中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)在減少臨床藥物不良反應(yīng)中的應(yīng)用研究

胡育昌，鐘惠婷

( 惠東縣中醫(yī)院，廣東 惠州 516300)

中藥飲片臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單，給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)有效，在我國(guó)臨床治療中應(yīng)用廣泛。但有研究發(fā)現(xiàn)，在中藥飲片實(shí)際應(yīng)用中，不合理應(yīng)用情況時(shí)有發(fā)生，例如辨證不當(dāng)、配伍禁忌及用藥劑量與藥典標(biāo)準(zhǔn)不符等，致使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨之提升[1]。處方點(diǎn)評(píng)是一種新型的藥物管理方法，該方法的應(yīng)用能夠顯著提升用藥合理性，促使藥物最大限度地發(fā)揮出藥效。但是，當(dāng)下國(guó)內(nèi)尚無(wú)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施規(guī)范或?qū)嵺`指南，相關(guān)處方點(diǎn)評(píng)模式未能實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化?？梢?，對(duì)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)展開分析具有積極的意義[2]。本文對(duì)我院2020 年1 月至2021 年12 月開具的1200 張中藥飲片電子處方進(jìn)行研究，旨在分析中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)在減少臨床藥物不良反應(yīng)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為我院2020 年1 月至2021 年12 月開具的1200 張中藥飲片電子處方。這1200 張?zhí)幏街杏?65 張來(lái)源于內(nèi)兒科，有245 張來(lái)源于骨傷科，有225 張來(lái)源于外科，有235 張來(lái)源于門診部，有230 張來(lái)源于急診科。

1.2 進(jìn)行中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的方法

1.2.1 組建中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)小組 組長(zhǎng)為藥學(xué)部主任，組員為責(zé)任心較強(qiáng)、具有相應(yīng)職稱、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的中藥師。先對(duì)組員展開培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括用藥注意事項(xiàng)、用藥禁忌以及相關(guān)理論知識(shí)等。每張?zhí)幏骄枰? 名人員點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)用藥禁忌 中藥飲片種類復(fù)雜，小組成員需詳細(xì)掌握不同中藥飲片的相關(guān)理論知識(shí)，明確其用藥禁忌。兒童、哺乳期女性和孕婦等特殊群體，需要嚴(yán)格遵循用藥禁忌。

1.2.3 點(diǎn)評(píng)配伍禁忌 應(yīng)嚴(yán)格遵守“十九畏”“十八反”等原則進(jìn)行中藥飲片配伍，如果配伍藥物存在相惡、相畏和相反等情況，則被認(rèn)為是存在配伍禁忌。

1.2.4 點(diǎn)評(píng)其他不合理應(yīng)用情況 將《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》作為點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將處方劃分為超常處方、用藥不適宜處方和不規(guī)范處方三種類型，中藥飲片不合理應(yīng)用主要包括配伍禁忌、用藥禁忌、無(wú)適應(yīng)證、重復(fù)用藥、用法用量不適宜等。

1.2.5 用藥不合理處方 用藥不合理情況包括理法方藥具有差異性、炮制品或藥物基源選擇不合理、藥物調(diào)整依據(jù)不完整或無(wú)記錄、存在相對(duì)禁忌、用藥方法不合理、聯(lián)合用藥不合理等。

1.2.6 用藥不規(guī)范處方 用藥不規(guī)范處方包括：除卻部分規(guī)定性慢性疾病以外，處方用藥時(shí)間高于7 天，被點(diǎn)評(píng)為大處方；藥品數(shù)量、劑量和規(guī)格等書寫不清楚、不規(guī)范，被點(diǎn)評(píng)為不規(guī)范處方。

1.2.7 超常處方 超常處方包括：不存在正當(dāng)理由，即為患者開具含有高價(jià)藥物的處方；不存在正當(dāng)理由，即向同一名患者開具大于等于2 種具有相同藥理作用的處方。

1.3 觀察指標(biāo)

分析1200 張?zhí)幏降牟缓侠砬闆r，觀察大處方、用藥用法不合理、配伍禁忌、用藥用量不合理和書寫不合理的發(fā)生情況，計(jì)算各項(xiàng)發(fā)生率。我院于2021年1 月開始實(shí)施中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)，將實(shí)施前的550張?zhí)幏絼澐譃閷?duì)照組，將實(shí)施后的650 張?zhí)幏絼澐譃樵囼?yàn)組，觀察兩組處方使用者不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、頭暈乏力和過(guò)敏反應(yīng)）的發(fā)生情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析1200 張?zhí)幏降牟缓侠砬闆r

1200 張中藥飲片處方中有60 張出現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象，不合理用藥的發(fā)生率為5.00%，其中包括大處方8 張，占比0.67% ；用藥用法不合理15 張，占比1.25% ；配伍禁忌10 張，占比0.83% ；用藥用量不合理12 張，占比1.00%；書寫不合理15 張，占比1.25%。詳見表1。

表1 分析1200 張?zhí)幏降牟缓侠砬闆r

2.2 兩組處方使用者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組處方使用者中有2 例患者發(fā)生惡心嘔吐，有2 例患者發(fā)生頭暈乏力，有1 例患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.77% ；對(duì)照組處方使用者中有8 例患者發(fā)生惡心嘔吐，有7 例患者發(fā)生頭暈乏力，有5 例患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.64%。試驗(yàn)組處方使用者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組處方使用者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組處方使用者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

中藥飲片治療是當(dāng)下臨床上常見的一種治療方式，該治療方式臨床應(yīng)用廣泛，具有較高的安全性，受到了眾多學(xué)者的青睞[4]。中藥飲片是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是中醫(yī)用藥的精髓[5-6]。長(zhǎng)期以來(lái)，中藥飲片在臨床應(yīng)用過(guò)程中缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，且現(xiàn)階段也尚無(wú)具體的指導(dǎo)方針和明確規(guī)范，大多數(shù)醫(yī)生依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，參考古方，為患者開具處方，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。臨床上引發(fā)中藥飲片不良反應(yīng)的因素具有多樣性，常見的有炮制煎煮不當(dāng)、品種混亂以及劑量不合理等[9]。

處方是一種醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄著患者的用藥信息，處方的管理和質(zhì)量與患者用藥效果和安全性關(guān)系密切[10-11]。中藥處方承擔(dān)著書面通知、工作執(zhí)行依據(jù)等多重任務(wù)，詳細(xì)記載著煎服方法、劑量、名稱以及劑數(shù)等，是藥師調(diào)配藥物的重要依據(jù)[12]。臨床研究顯示，中藥飲片在臨床應(yīng)用中，常存在用藥不合理現(xiàn)象，包括給藥途徑錯(cuò)誤、診斷不規(guī)范、毒性藥超量、腳注不規(guī)范以及配伍禁忌等[13-14]。其中配伍禁忌主要體現(xiàn)在違背“十九畏和十八反”方面，例如，我院選取的處方中存在附片和姜半夏聯(lián)合應(yīng)用、肉桂和赤石脂聯(lián)合應(yīng)用、甘草和海藻聯(lián)合應(yīng)用等情況，缺乏事后點(diǎn)評(píng)，也無(wú)醫(yī)師簽字。有研究指出，醫(yī)師需要全面掌握患者的病情，遵循相關(guān)“畏藥、反藥”原則展開配伍，且需要于藥旁做好備注，落實(shí)責(zé)任制。腳注遺漏現(xiàn)象是臨床上常見的用藥不合理原因。基于此，醫(yī)師和藥師需要遵循《中國(guó)藥典》提出的規(guī)定，針對(duì)需要采取特殊煎煮方法的中藥飲片做好腳注。本次研究所選處方中出現(xiàn)了未注明煅瓦楞子先煎、未注明薄荷后下、未注明阿膠需烊化等現(xiàn)象。重復(fù)給藥主要指的是同時(shí)應(yīng)用具有相同功效的中藥飲片，例如松針層孔菌和樹舌聯(lián)合應(yīng)用、靈芝和樹舌聯(lián)合應(yīng)用、紅芪和黃芪聯(lián)合應(yīng)用等。紅芪和黃芪均味溫、甘，歸于脾經(jīng)，二者具有相似功效，能夠相互替代，但是在二者同時(shí)應(yīng)用的情況下，可出現(xiàn)超劑量的情況，會(huì)致使用藥風(fēng)險(xiǎn)性提升，醫(yī)師需要加強(qiáng)重視程度。用藥不適宜主要指的是實(shí)際給藥劑量超過(guò)規(guī)定劑量。相關(guān)的臨床研究表明，采取中藥治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，其原因?yàn)橛盟幉贿m宜的占比可高達(dá)60%。中藥飲片在超劑量應(yīng)用的情況下，有可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。例如，本研究展開處方點(diǎn)評(píng)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生開具何首烏的劑量為20g/ 付，而《中國(guó)藥典》中規(guī)定的何首烏用量為6 ～12g/ 付。醫(yī)生在開具中藥處方時(shí)，需要詳細(xì)了解中藥飲片炮制前后的藥理和毒性。雖然中藥飲片經(jīng)過(guò)炮制處理后，其毒性呈現(xiàn)出明顯減弱的趨勢(shì)，但是在超出劑量的情況下，其毒性和副作用仍較大，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)死亡。醫(yī)生在為患者開藥時(shí)，藥不對(duì)癥現(xiàn)象也非常常見。例如，在本次研究納入的處方中，醫(yī)生在診斷出尿頻等外科疾病時(shí)，大量開具明目退翳藥及蟬花，且處方中不含具有減輕尿頻癥狀的中藥飲片，明目退翳藥及蟬花均能夠發(fā)揮出明顯的定悸、鎮(zhèn)靜等功效，常被應(yīng)用于心悸和驚癇的臨床治療中，和尿頻之間無(wú)明顯聯(lián)系。基于此，醫(yī)師在開具藥物時(shí)，需要嚴(yán)格遵循患者的病情，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)制定出具有針對(duì)性的治療方案，酌情開藥，以提升用藥安全性。

不規(guī)范處方主要包括以下幾個(gè)方面：1）無(wú)證型診斷。本次研究納入處方中發(fā)現(xiàn)部分處方僅僅注明內(nèi)科疾病類型，而未詳細(xì)記錄患者的證型診斷結(jié)果。為提高處方的規(guī)范性，醫(yī)師需要詳細(xì)書寫病情診斷結(jié)果。2）用藥醫(yī)囑未交代清楚。在點(diǎn)評(píng)處方過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分處方中將需要足浴外用的方子，交代為外用、溫服；煅瓦楞子本應(yīng)標(biāo)注為“先煎”，但是在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)有藥方標(biāo)注的是“另泡兌”，而對(duì)于煅瓦楞子來(lái)說(shuō)，采取泡兌難以將其有效成分溶解出來(lái)。由此可見，醫(yī)師需要詳細(xì)注明用藥方法，需要準(zhǔn)確書寫各項(xiàng)注意事項(xiàng)，認(rèn)真對(duì)待每一張?zhí)幏剑恳晃吨兴幉?，從而促使中藥飲片發(fā)揮出最大療效。3）醫(yī)師未簽名。通常情況下，在開具處方后醫(yī)師需要核對(duì)并簽名，但是在本次研究納入的處方中，有部分處方出現(xiàn)了醫(yī)師未簽名的現(xiàn)象，需要加強(qiáng)重視程度。本次研究的結(jié)果顯示，1200 張中藥飲片處方中有60 張出現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象，不合理用藥的發(fā)生率為5.00%，其中包括大處方8 張，占比0.67% ；用藥用法不合理15 張，占比1.25% ；配伍禁忌10 張，占比0.83% ；用藥用量不合理12 張，占比1.00% ；書寫不合理15 張，占比1.25%。這表明，我院存在中藥飲片不合理應(yīng)用的情況。筆者認(rèn)為，針對(duì)各項(xiàng)不合理應(yīng)用現(xiàn)象，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，落實(shí)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，能夠顯著提升我院處方管理水平和藥學(xué)服務(wù)水平，提升用藥合理性。進(jìn)行中藥處方點(diǎn)評(píng)能夠?qū)⑨t(yī)院整體處方質(zhì)量有效、真實(shí)且客觀地展現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)也能顯示出一所醫(yī)院醫(yī)師的專業(yè)水平[15]。醫(yī)師和藥師之間需要強(qiáng)化溝通，及時(shí)反饋處方點(diǎn)評(píng)情況，提升中藥飲片應(yīng)用的有效性、經(jīng)濟(jì)性和合理性，提升用藥安全性[16]。本次研究的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組處方使用者不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組處方使用者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明，落實(shí)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)，能夠顯著降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，實(shí)施中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)能夠顯著提升中藥飲片應(yīng)用的合理性，降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，具有推廣價(jià)值。