對(duì)267例膽道感染患者病原學(xué)與臨床特征的分析

王 翠

（遂寧市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 遂寧 629000）

膽道系統(tǒng)急慢性炎癥、結(jié)石病變及腫瘤均可引起膽道感染[1]。近年來，膽道感染的發(fā)病率越來越高。此病具有病情來勢(shì)兇猛、病程進(jìn)展快速的特點(diǎn)。發(fā)生膽道感染不可或缺的兩種因素是膽道梗阻和細(xì)菌侵襲。因此，膽道感染的治療主要涉及通暢引流、解除梗阻和抗菌藥物的合理使用3 個(gè)方面[2]。臨床上一旦懷疑或確診為急性膽道感染，應(yīng)盡早進(jìn)行抗感染治療，但膽道感染起病急、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，臨床醫(yī)生常需在膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物[3-4]。膽道感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇往往得益于對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院膽道感染病原菌分布及藥敏試驗(yàn)的總結(jié)。至今，我院未進(jìn)行過膽汁標(biāo)本病原菌分布及藥敏試驗(yàn)分析的相關(guān)研究。本研究對(duì)我院267 例膽道感染患者的病原學(xué)及臨床特征進(jìn)行回顧性分析，了解膽汁標(biāo)本病原菌分布情況及其對(duì)抗菌藥物的敏感性，旨在為臨床治療膽道感染提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選 擇2020 年1 月1 日 至2021 年5 月31 日 遂 寧市中心醫(yī)院收治的267 例膽道感染患者為研究對(duì)象。

1.2 方法

通過查閱病歷，收集膽道感染患者的性別、年齡、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、住院天數(shù)、既往膽道手術(shù)史、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用及膽汁培養(yǎng)陽性后抗菌藥物目標(biāo)性治療情況等資料。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011 版）》[5]，入選患者的癥狀和體征應(yīng)滿足至少兩項(xiàng)，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)和肝功能異常，影像學(xué)檢查提示存在膽管擴(kuò)張或狹窄、結(jié)石、腫瘤等。排除合并多部位感染的患者以及正在接受糖皮質(zhì)激素治療的患者。

1.4 膽汁標(biāo)本病原菌檢測(cè)

無菌操作下，用無菌注射器抽取膽汁3 ～5 mL，30 min 內(nèi)送臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3 版）[6]將膽汁標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和沙氏培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌、真菌分離及培養(yǎng)。若培養(yǎng)陽性，使用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套的鑒定、藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)AES 專家系統(tǒng)校正，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀參考CLSI M100-S26 標(biāo)準(zhǔn)。采用法國(guó)生物梅里埃公司的真菌藥敏板條進(jìn)行真菌藥物敏感性試驗(yàn)。每例患者只計(jì)第1 份標(biāo)本分離的病原菌，若不同次分離出不同的病原菌，只計(jì)算非重復(fù)株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC70603、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323、葡萄牙假絲酵母菌ATCC34449 均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）確證試驗(yàn)

經(jīng)全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)初篩為產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌采用CLSI 推薦的酶抑制劑增強(qiáng)紙片擴(kuò)散試驗(yàn)進(jìn)行產(chǎn)ESBLs 確證試驗(yàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽道感染患者的臨床資料

267 例膽道感染患者中有男116 例，女151 例；年齡14 ～86 歲，平均年齡（60.38±11.57）歲；住院時(shí)間1 ～28 天，平均住院時(shí)間（8.54±2.37）天；其中有膽囊結(jié)石伴膽囊炎113 例，膽管結(jié)石伴膽管炎98 例，急性化膿性梗阻性膽管炎12 例，膽源性胰腺炎8 例，肝膽腫瘤16 例，先天性膽總管擴(kuò)張8 例，既往膽道手術(shù)后繼發(fā)感染12 例。

2.2 膽汁標(biāo)本病原菌分布

267 例膽道感染患者中，185 例送檢膽汁標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，膽汁標(biāo)本送檢率為69.29%（185/267）。185 例膽道感染患者送檢的膽汁標(biāo)本中，118 例膽道感染患者的膽汁標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌，膽汁培養(yǎng)的陽性率為63.78%（118/185）。118例膽道感染患者的膽汁標(biāo)本中共分離出病原菌134株，其中128 例為單一病原菌感染，6 例為兩種病原菌混合感染。134 株病原菌中，有革蘭陰性菌89 株，占66.42% ；革蘭陽性菌38 株，占28.36% ；真菌7株，占5.22%。排名前5 位的病原菌依次為大腸埃希菌（34 株，占25.37%），肺炎克雷伯菌（21 株，占15.67%），糞腸球菌（17 株，占12.69%），屎腸球菌（13株，占9.70%），陰溝腸桿菌（11 株，占8.21%）。

2.3 膽汁標(biāo)本主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果

大腸埃希菌對(duì)厄他培南、亞胺培南的耐藥率最低（均為0.00%），其次為阿米卡星（5.88%）和哌拉西林/ 他唑巴坦（8.82%）；34 株大腸埃希菌中，23 株產(chǎn)ESBLs，ESBLs 陽性率為67.65%。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、厄他培南的耐藥率最低（均為0.00%），對(duì)阿米卡星和頭孢替坦的耐藥率均為4.76% ；21 株肺炎克雷伯菌中，9 株產(chǎn)ESBLs，ESBLs 陽性率為42.86%。陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南、厄他培南、阿米卡星的耐藥率最低（均為0.00%），其次為哌拉西林/ 他唑巴坦（9.09%）。詳見表1。

表1 膽汁標(biāo)本主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

2.4 膽汁標(biāo)本主要革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果

糞腸球菌對(duì)克林霉素和奎寧始霉素/ 達(dá)福普汀的耐藥率最高（均為100%），其次為紅霉素（35.29%）；屎腸球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、莫西沙星、芐青霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星的耐藥率均＞60%，對(duì)高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星的耐藥率介于35% ～50% 之間，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。詳見表2。

表2 膽汁標(biāo)本主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

2.5 膽道感染患者臨床特征的分布

對(duì)267 例膽道感染患者的臨床特征進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、有膽道手術(shù)史、有肝炎病史、存在膽道結(jié)石等因素與患者膽道感染的關(guān)系密切（P＜0.05）。詳見表3。

表3 膽道感染患者臨床特征的分布及構(gòu)成比

2.6 膽道感染患者抗菌藥物的使用分析

267 例膽道感染患者經(jīng)驗(yàn)性使用的抗菌藥物主要為哌拉西林/ 他唑巴坦（164 例，占61.42%），其次為左氧氟沙星（57 例，占21.35%）和頭孢美唑（46例，占17.23%）。118 例膽道感染患者膽汁標(biāo)本培養(yǎng)陽性后，89 例根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用，占75.42%（89/118）。

3 討論

本研究膽汁培養(yǎng)陽性率為63.78%，低于蔡軼倫等[7]報(bào)道的75.3%，但高于郁新燕等[8]報(bào)道的52.8%，這可能與地區(qū)、醫(yī)院、入選患者病情、膽汁的采集方法、培養(yǎng)儀器的不同有關(guān)。

本研究共檢出134 株病原菌，以單一病原菌感染為主，6 例為兩種病原菌混合感染。134 株病原菌中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主。此外，還檢出許多少見菌種，如弗氏檸檬酸桿菌、嗜水/ 豚鼠氣單胞菌、植生烏拉爾菌，這可能與抗菌藥物的廣泛使用造成菌群失調(diào)有關(guān)。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦、妥布霉素和頭孢替坦的耐藥率較低（為5.88% ～14.76%），但對(duì)喹諾酮類、部分頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率較高（＞60%），這可能與產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌所占比例較高有關(guān)。除了氨芐西林和慶大霉素，肺炎克雷伯菌對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均低于大腸埃希菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最高。因此，我院臨床醫(yī)生在治療革蘭陰性菌引起的輕、中度膽道感染時(shí)，可選用阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦等藥物，嚴(yán)重感染患者可考慮使用亞胺培南等碳青霉烯類藥物。對(duì)應(yīng)用抗革蘭陰性菌藥物效果不佳的患者，要考慮革蘭陽性菌感染，可以選用高水平慶大霉素和高水平鏈霉素治療，重癥患者可使用萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧治療。

高齡患者（年齡＞60 歲）?；加行呐K病、糖尿病等，易發(fā)生膽道感染[9]；有膽道手術(shù)史的患者更容易發(fā)生膽汁反流，增加了致病菌逆行侵入膽道的機(jī)會(huì)[10]；乙型肝炎病毒可存在于膽道系統(tǒng)中，通過免疫損傷破壞膽道黏膜屏障，引發(fā)膽道感染；存在膽道結(jié)石時(shí)，膽道系統(tǒng)的壓力會(huì)顯著增高，導(dǎo)致膽汁淤積，故膽道感染的發(fā)生率較高。本研究的結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、有膽道手術(shù)史、有肝炎病史、存在膽道結(jié)石等因素與患者的膽道感染關(guān)系密切，對(duì)于具有以上危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)給予密切關(guān)注和適時(shí)干預(yù)。

綜上所述，我院膽道感染患者膽汁培養(yǎng)送檢率較低，病原菌分布廣泛。在今后的診療工作中，臨床醫(yī)生在對(duì)疑似膽道感染患者進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，應(yīng)將留取膽汁標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)作為常規(guī)做法，待膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用，以提高膽道感染的臨床治愈率。