術(shù)前CT圖像評估人體成分在預(yù)測胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥中的價值

蔡正華，楊翼飛，伏旭，毛諒，仇毓東

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰中心，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，胰腺癌發(fā)病呈增長趨勢[1]。作為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，胰腺癌具有早期診斷難、疾病進(jìn)展快、遠(yuǎn)期預(yù)后差等特點(diǎn)。盡管化療、免疫治療等不斷進(jìn)步，手術(shù)根治切除仍是首選治療方法[2]。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)及順行性模塊化根治性胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)作為常見的胰腺癌根治術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥如胰瘺、腹腔感染等是影響病人康復(fù)的主要原因[3-4]。已有多種指標(biāo)被證明與胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，如體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)前合并感染等[5-6]。目前常用的胰瘺風(fēng)險評分模型包含對胰腺質(zhì)地、病變類型、胰管直徑、術(shù)中出血量的評估[7]，但此模型未納入病人全身情況。目前有研究通過對CT圖像分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前肌肉減少癥及內(nèi)臟型肥胖與多種手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤預(yù)后有關(guān)[8-10]，而胰腺作為重要的外分泌器官，病人診斷為胰腺癌時肌肉減少癥的發(fā)生率即高達(dá)50%[11]。本研究擬通過回顧性分析單中心胰腺癌手術(shù)病人術(shù)前CT圖像來評估其人體成分，探討人體成分改變與術(shù)后并發(fā)癥間的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院胰腺外科2018年1月至2021年1月確診為胰腺癌的79例病人臨床及影像學(xué)資料，其中男性40例，女性39例，平均年齡64歲，年齡范圍為30～88歲。本研究經(jīng)過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：No.2021-437-01)。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) (1)行PD或者RAMPS；(2)術(shù)后病理診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌；(3)無其他部位惡性腫瘤；(4)年齡≥18歲；(5)術(shù)前1個月內(nèi)行腹部增強(qiáng)CT檢查。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前行新輔助治療者；(2)缺少本院術(shù)前影像學(xué)檢查；(3)臨床數(shù)據(jù)不完整。

三、治療方法

1.PD 切除胃竇部、十二指腸、近端空腸、胰頭鉤突部、肝外膽管及膽囊，清掃胰周淋巴結(jié)及周圍神經(jīng)組織。按Child法完成胰腸吻合(導(dǎo)管對黏膜法)、膽腸吻合(前后壁連續(xù))、胃腸吻合。

2.RAMPS 切除胰體尾部、脾臟及后腹膜組織，根據(jù)腫瘤背側(cè)浸潤情況聯(lián)合左側(cè)腎上腺一并切除，清掃胰周淋巴結(jié)及周圍神經(jīng)組織。

四、觀察指標(biāo)及圖像處理

1.觀察指標(biāo) (1)一般情況：年齡、性別、BMI、術(shù)前營養(yǎng)評分、術(shù)前3個月內(nèi)體重下降程度、術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白(Alb)水平等；(2)手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)式、術(shù)后胰瘺(B、C級)、腹腔內(nèi)感染及Clavien-Dindo Ⅲ級及以上并發(fā)癥發(fā)生情況[12-14]；(3)術(shù)前影像學(xué)資料分析：第3腰椎(L3)層面CT腹部肌肉面積(total abdominal muscle area，TAMA)及內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)。

2.圖像處理 病人CT圖像來自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科PACS系統(tǒng)。將L3層面的CT圖像以DICOM格式導(dǎo)入圖像處理軟件Image J(version 1.44p； National Institutes of Health， USA)內(nèi)，點(diǎn)擊Analyse-Adjust-Threshold， 將閾值調(diào)整為-29～150 HU測算TAMA，閾值調(diào)整為-150～-50 HU測算VFA，分別如圖1、圖2(黃色實(shí)線圈出范圍總和)。

圖1 腹部肌肉面積測量(腹部CT圖像L3層面) 圖2 內(nèi)臟脂肪面積測量(腹部CT圖像L3層面)

五、評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)肌肉減少癥：將L3層面腹部肌肉總面積與身高(H)配比轉(zhuǎn)換為骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)，SMI(cm/m2)=TAMA(cm2)/H2(m2)。男性SMI<42.2 cm2/m2、女性SMI<33.9 cm2/m2診斷為肌肉減少癥[15]。(2)內(nèi)臟型肥胖：男性VFA>136 cm2，女性VFA>95 cm2[16]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入79例手術(shù)確診的胰腺癌病人，其中行PD 47例，行RAMPS 32例。術(shù)前肌肉減少癥及內(nèi)臟型肥胖發(fā)生率分別為45.6%(36/79)和29.1%(23/79)，兩組病人臨床資料見表1。

表1 胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)(PD)及順行性模塊化根治性胰脾切除術(shù)(RAMPS)病人臨床資料比較

二、肌肉減少癥與胰腺術(shù)后并發(fā)癥間關(guān)系

47例行PD病人中，22例有肌肉減少癥，其中伴肌肉減少癥病人BMI、Hb、SMI、VFA明顯低于無肌肉減少癥病人(P<0.05)。32例行RAMPS病人中，14例有肌肉減少癥，其中伴肌肉減少癥病人SMI、VFA明顯低于無肌肉減少癥病人(P<0.05)。肌肉減少癥與術(shù)后胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)。詳見表2。

表2 胰十二指腸切除術(shù)(PD)及順行性模塊化根治性胰脾切除術(shù)(RAMPS)病人有無肌肉減少癥資料比較

三、內(nèi)臟型肥胖與胰腺術(shù)后并發(fā)癥間關(guān)系

47例行PD病人中，13例有內(nèi)臟型肥胖，其中伴內(nèi)臟型肥胖病人BMI、SMI、VFA明顯高于無內(nèi)臟肥胖病人(P<0.05)。32例行RAMPS病人中，10例有內(nèi)臟型肥胖，其中伴內(nèi)臟型肥胖病人BMI、SMI、VFA明顯高于無內(nèi)臟肥胖病人(P<0.05)。內(nèi)臟型肥胖與術(shù)后腹腔感染、Clavien-Dindo Ⅲ級及以上并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)；但PD病人中，伴內(nèi)臟肥胖者胰瘺發(fā)生率低于無內(nèi)臟肥胖者(0比26.5%，P=0.039)。詳見表3。

表3 胰十二指腸切除術(shù)(PD)及順行性模塊化根治性胰脾切除術(shù)(RAMPS)病人有無內(nèi)臟型肥胖資料比較

討 論

根治性手術(shù)是目前治療胰腺惡性疾病的主要方式，而術(shù)后并發(fā)癥尤其是胰瘺及伴發(fā)感染仍是影響病人快速康復(fù)的重要因素。目前常用的胰瘺風(fēng)險評分模型主要通過評價胰腺質(zhì)地、胰腺疾病類型、胰管直徑等來預(yù)測胰腺術(shù)后風(fēng)險[7]。但目前越來越多的研究結(jié)果顯示，除胰腺局部解剖條件外，病人全身的營養(yǎng)狀況也與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[17]。本研究通過測算胰腺癌病人術(shù)前CT圖像L3層面腹部肌肉及內(nèi)臟脂肪面積，并對比分析病人的營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)果顯示術(shù)前肌肉減少癥及內(nèi)臟肥胖與胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

肌肉減少癥是指因疾病或年齡增長導(dǎo)致的骨骼肌功能及質(zhì)量下降的一種綜合征[18]。目前常用的術(shù)前人體評估方式包括BMI、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分、生物電阻抗人體成分分析及CT分析。BMI反映個體體重變化情況，但其并不能準(zhǔn)確地反應(yīng)脂肪與肌肉的比例[19]。生物電阻抗人體成分分析盡管廣泛使用，但是其結(jié)果的一致性有待驗(yàn)證[20]。CT作為常見的影像學(xué)檢查方式，對術(shù)前的肌肉減少癥及內(nèi)臟肥胖評價的客觀性及一致性已得到認(rèn)可，且相關(guān)的研究結(jié)果顯示：術(shù)前CT提示肌肉減少與胃結(jié)腸癌、食管癌、肝癌等術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)[21-24]。而相關(guān)對胰腺術(shù)后并發(fā)癥的研究結(jié)果卻不盡相同。Jang等[25]分析了284例行PD病人CT/MR分析，67.2%病人術(shù)前診斷有肌肉減少癥，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為18.3%，分析結(jié)果顯示肌肉減少癥與術(shù)后胰瘺發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)(P=0.751)。Pecorelli等[26]研究結(jié)果也提示肌肉減少癥與術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)，將VFA與TAMA比值化，其值大于3.2提示與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，即存在肌肉減少癥的同時伴內(nèi)臟脂肪蓄積是術(shù)后胰瘺及圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險因素。本研究對79例行胰腺癌根治術(shù)病人的術(shù)前CT分析，結(jié)果顯示術(shù)前肌肉減少與術(shù)后胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥無明顯相關(guān)性。有研究提出除測量TAMA外，還可計(jì)算骨骼肌內(nèi)脂肪組織含量、骨骼肌密度等，其均反映了骨骼肌功能，骨骼肌脂肪化及低密度者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[27]。Huang等[28]對胃癌病人進(jìn)行肌肉減少評估時，除計(jì)算L3層面TAMA，另外還行非利手握力測試及6 min步行試驗(yàn)，結(jié)果顯示聯(lián)合肌肉功能測試預(yù)測并發(fā)癥的效價要較單獨(dú)計(jì)算TAMA高。

腹部脂肪包括皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪，相關(guān)的研究顯示皮下脂肪組織與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生無關(guān)，而過多的內(nèi)臟脂肪組織堆積與腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)[26]。一方面，過多的內(nèi)臟脂肪增加了手術(shù)的難度[29]，另一方面，肥胖病人通常伴高血壓、糖尿病、代謝綜合征等疾病，增加了圍術(shù)期管理的困難，術(shù)后易發(fā)生肺部感染等[30]。此外，內(nèi)臟脂肪組織是活性組織并且持續(xù)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)包括瘦素蛋白、α干擾素、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等，過多的炎癥介質(zhì)聚積可導(dǎo)致創(chuàng)面的愈合延遲[31]。VFA值高者術(shù)后發(fā)生手術(shù)區(qū)域感染、吻合口漏的風(fēng)險較大，尤其是同時伴有肌肉減少癥者，術(shù)后更易發(fā)生胰瘺及相關(guān)感染并發(fā)癥[25，32]。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)前內(nèi)臟肥胖與術(shù)后發(fā)生腹腔感染、Clavien-Dindo Ⅲ級及以上并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)；接受PD病人隊(duì)列中無內(nèi)臟肥胖者術(shù)后胰瘺發(fā)生率更高(P<0.05)。較多關(guān)于胃結(jié)腸手術(shù)的報道多為腹腔鏡手術(shù)，由于腹腔容積的限制，腹腔內(nèi)脂肪的堆積勢必增加手術(shù)難度；而本中心胰腺癌根治手術(shù)均采取開放手術(shù)，內(nèi)臟脂肪的積聚對手術(shù)操作難度相對有限。另外，由于體質(zhì)、民族的差異，本中心的內(nèi)臟肥胖的發(fā)生率(29.1%)相對于其他研究報道的比例(40%～70%)低，相差仍較大[25，33]，這也是導(dǎo)致研究結(jié)果差異的重要因素。

本研究尚有一定的局限性。第一，本研究為單中心研究且納入病例數(shù)有限。第二，本研究為回顧性研究，對于肌肉減少癥的診斷采用的是測算L3層面TAMA，后期可聯(lián)合握力測算、步行試驗(yàn)等評價肌肉功能。此外，目前對于肌肉減少癥、內(nèi)臟肥胖的研究大多在西方國家開展，診斷的界值也多參考?xì)W洲相關(guān)指南，由于民族及體質(zhì)的差異，可能并不完全適用于國內(nèi)病人，還需行大樣本的病例回顧來制定適合國人的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，通過分析術(shù)前CT圖像可較準(zhǔn)確地判斷病人人體成分組成，可作為術(shù)前營養(yǎng)狀況評估的參考指標(biāo)，本研究中術(shù)前伴肌肉減少癥或內(nèi)臟型肥胖未見與胰腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥有相關(guān)性，相關(guān)結(jié)論仍需行多中心、大樣本的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突