機(jī)器人輔助胰腺腫瘤局部切除術(shù)在治療胰腺良性或低度惡性腫瘤中的應(yīng)用

黃錫泰，謝錦釗，蔡建鵬，殷曉煜

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽胰外科，廣東 廣州 510080

胰腺腫瘤局部切除術(shù)(pancreatic tumor enucleation，PTE)已逐漸成為治療較小的胰腺良性或低度惡性腫瘤的重要術(shù)式之一[1-3]，包括胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，PNET)、胰腺囊性腫瘤等[4-6]。PTE可以在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留正常的胰腺組織，從而起到保護(hù)胰腺內(nèi)、外分泌功能以及改善術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量的作用[7]。然而，當(dāng)腫瘤靠近主胰管時(shí)，PTE有損傷主胰管的風(fēng)險(xiǎn)[8]，并且由于在胰腺良性或低度惡性腫瘤的病人中胰腺通常質(zhì)地較軟，因此PTE術(shù)后有一定的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后胰瘺發(fā)生率高達(dá)50%[9]。

得益于機(jī)器人裸眼3D的手術(shù)視覺(jué)、多角度靈活的仿真手腕功能等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的應(yīng)用已逐步得到推廣[10-11]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)放大、穩(wěn)定的手術(shù)視野有利于定位小的胰腺腫瘤、降低損傷主胰管的風(fēng)險(xiǎn)，理論上更有利于PTE手術(shù)。本中心自2016年8月開(kāi)始施行機(jī)器人輔助胰腺腫瘤局部切除術(shù)(robotic-assisted pancreatic tumor enucleation，RPTE)，本研究通過(guò)回顧性分析本中心的手術(shù)病例，探討機(jī)器人輔助手術(shù)在PTE中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、病人選擇

RPTE的手術(shù)指征：(1)術(shù)前影像學(xué)考慮且術(shù)后病理證實(shí)為單發(fā)的胰腺良性或交界性腫瘤，未侵犯周圍臟器及血管，腫瘤與主胰管之間有一定距離(2 mm以上)；(2)經(jīng)術(shù)前多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team， MDT)討論評(píng)估，適合行RPTE。自2016年8月至2022年8月，共有15例病人于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受RPTE。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)規(guī)定。

二、臨床資料及定義

所有接受RPTE的病人術(shù)前均常規(guī)接受血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前影像學(xué)檢查包括：增強(qiáng)CT、磁共振、超聲造影中的至少兩種檢查；對(duì)術(shù)前考慮PNET的病人，需另行2-氟-18-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)及68Ga-DOTANOC正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)。

記錄接受RPTE病人的圍手術(shù)期資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、預(yù)計(jì)術(shù)中失血量、是否輸血、是否完整切除、是否有并發(fā)癥及并發(fā)癥分級(jí)、是否胰瘺、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病理結(jié)果。

術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)參考Clavien-Dindo分級(jí)[12]，Clavien-Dindo分級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)視為主要并發(fā)癥。臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺的定義依照國(guó)際胰瘺研究組的定義[13]，包括B級(jí)、C級(jí)胰瘺。

三、手術(shù)流程及圍術(shù)期管理

機(jī)器人Trocar布局詳見(jiàn)本中心之前的報(bào)道[10-11]。手術(shù)流程大致如下：超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺。利用術(shù)中超聲對(duì)胰腺腫瘤進(jìn)行定位，明確腫瘤與主胰管的關(guān)系。采用電鉤或超聲刀仔細(xì)分離腫瘤，避免損傷主胰管，完整切除腫瘤并裝入標(biāo)本袋。用4-0 Prolene線U型縫合胰腺創(chuàng)面。于胰腺創(chuàng)面處留置引流管。經(jīng)Trocar孔切口取出標(biāo)本，關(guān)閉各切口。

對(duì)于胰島素瘤，術(shù)中需監(jiān)測(cè)血糖變化情況。行RPTE的病人術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素或其類似物。術(shù)后第1、3、5、7天(若未出院及拔管)檢測(cè)腹腔引流液淀粉酶。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS(24.0版，IBM，USA)軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以頻數(shù)(百分比)的形式表示計(jì)數(shù)資料，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)的形式表示。

結(jié) 果

一、術(shù)前資料

共有15例病人入組本研究，其中男性5例，女性10例。病人年齡為53(45，67)歲。腫瘤大小為1.5(1.0，2.0) cm。病人的BMI為21.0(20.3，26.3) kg/m2。多數(shù)病人(8例，53.3%)的ASA分級(jí)為2級(jí)。既往接受過(guò)腹部手術(shù)者2例(13.3%)。病人的術(shù)前影像及術(shù)中圖像見(jiàn)圖1。

圖1 1例行機(jī)器人輔助胰腺腫瘤局部切除術(shù)病人的術(shù)前影像及術(shù)中圖像 A.術(shù)前CT顯示腫瘤位于胰頭部；B.術(shù)中探查腫瘤位于胰頭部；C.腫瘤局部切除過(guò)程中；D.腫瘤局部切除后創(chuàng)面

二、術(shù)中資料

本組病人手術(shù)時(shí)間為230(185，285) min。術(shù)中失血量為30(20，50) mL。無(wú)術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。所有病人均獲得完整切除。

三、術(shù)后結(jié)局和病理結(jié)果

有5例病人(33.3%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例病人(13.3%)術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)。術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺3例(20.0%)，均為B級(jí)胰瘺、無(wú)C級(jí)胰瘺。術(shù)后腹腔積液1例，腹腔出血1例，胃排空延遲1例。所有病人術(shù)后住院時(shí)間為8(7，10) d。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，12例為PNET[其中7例為胰島素瘤，5例為無(wú)功能性PNET(術(shù)后病理分級(jí)顯示4例為G1、1例為G2)]，其余3例為其他良性腫瘤(1例神經(jīng)鞘瘤、1例神經(jīng)纖維瘤、1例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤)。

討 論

盡管標(biāo)準(zhǔn)的胰腺節(jié)段切除術(shù)符合腫瘤學(xué)治療原則，但不可避免地需要切除更多正常胰腺組織，因此術(shù)后可能引起胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，降低遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[14-15]。而PTE可以在完整切除胰腺良性或低度惡性腫瘤的情況下，盡可能保留更多正常的胰腺實(shí)質(zhì)。當(dāng)病變大小<2 cm、沒(méi)有惡變證據(jù)，并且與主胰管的距離(至少)為2～3 mm時(shí)，可考慮行PTE[16]。已發(fā)表的系統(tǒng)回顧研究顯示，接受PTE的病人多數(shù)為PNET病人(66.4%)[17]，而在本研究中，接受RPTE的病人同樣多為PNET(80.0%)。本研究中，有3例病人的BMI大于27 kg/m2，提示RPTE在肥胖病人中同樣具有安全性。

胰瘺是PTE術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。當(dāng)腫瘤靠近主胰管時(shí)，PTE有損傷主胰管、進(jìn)而引起術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)[8]。既往研究顯示PTE術(shù)后胰瘺發(fā)生率甚至可能高于胰體尾切除術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)[18]。一項(xiàng)納入2 485例PTE的系統(tǒng)回顧顯示，微創(chuàng)PTE相比開(kāi)放PTE可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(27.6%比55.2%，P<0.001)，并且顯著降低臨床相關(guān)性胰瘺發(fā)生率(20.5%比26.4%，P=0.027)[17]。本研究中，病人接受RPTE后的臨床相關(guān)性胰瘺發(fā)生率為20.0%，與已有的研究結(jié)果大致相當(dāng)[19-20]，提示RPTE良好的安全性。RPTE的術(shù)后胰瘺多數(shù)僅為生化漏，只需保持引流通暢，無(wú)需特殊治療。

機(jī)器人在PTE中具有以下優(yōu)勢(shì)。首先，PTE不需要進(jìn)行復(fù)雜的吻合，因此進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線通常較短。其次，機(jī)器人具有3D立體的手術(shù)視野以及靈活的仿真手腕功能，有助于腫瘤的分離、創(chuàng)面的縫合。因此，相比腹腔鏡手術(shù)(失血量300～500 mL)[21]，機(jī)器人有助于減少手術(shù)中的出血量[19]，本研究的中位失血量?jī)H為30 mL，且無(wú)病例需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，這充分體現(xiàn)機(jī)器人在胰腺創(chuàng)面的縫合、止血等操作中的顯著優(yōu)勢(shì)。

本研究中接受RPTE的病人術(shù)前均通過(guò)完善的影像學(xué)檢查及MDT討論明確腫瘤性質(zhì)，并評(píng)估腫瘤與主胰管的關(guān)系，明確是否可行RPTE。RPTE術(shù)中操作時(shí)需注意：(1)當(dāng)腫瘤較小、與正常胰腺組織難以辨別時(shí)，需使用術(shù)中超聲進(jìn)行定位，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查明確腫瘤是否已切除；(2)對(duì)于胰島素瘤，切除前后需監(jiān)測(cè)血糖水平，輔助判斷腫瘤是否完整切除；(3)操作需仔細(xì)、輕柔，尤其當(dāng)腫瘤靠近主胰管時(shí)需耐心分離，必要時(shí)可使用術(shù)中超聲辨清主胰管位置，避免損傷主胰管；(4)若胰腺創(chuàng)面較大，可利用U型縫合將創(chuàng)面輕微靠攏，避免胰腺撕裂，減少術(shù)后出血及胰瘺風(fēng)險(xiǎn)；(5)若切除過(guò)程中損傷主胰管或難以排除是否損傷主胰管，為保證手術(shù)安全，必要時(shí)需行節(jié)段性胰腺切除術(shù)，如胰體尾切除術(shù)或胰腺中段切除術(shù)等。

盡管本研究結(jié)果顯示了RPTE良好的安全性及有效性，但仍有不足之處。首先，本研究納入的病例相對(duì)有限，且為回顧性單中心研究，不可避免存在回憶偏倚。此外，由于RPTE開(kāi)展時(shí)間較短，仍需對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，評(píng)估該術(shù)式的長(zhǎng)期療效以及病人的術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，包括胰腺內(nèi)、外分泌功能情況。未來(lái)仍需要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性的多中心臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)RPTE的安全性及有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突