解郁清心湯治療肝郁血虛型失眠合并抑郁臨床觀察*

陳 燕 王業(yè)群 方無杰△

1安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230012 2安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院腦病科，安徽六安 237000

失眠是臨床上最常見的睡眠障礙性疾病，是指頻繁而持續(xù)出現(xiàn)入睡困難或者睡眠難以維持，并且影響日間社會(huì)功能的主觀體驗(yàn)[1]；難以入睡、夜間醒來后無法入睡、清晨覺醒是失眠的主要表現(xiàn)。抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落、興趣下降為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙類疾病，臨床上失眠患者由于長期處于失眠狀態(tài)，可同時(shí)出現(xiàn)心理障礙，其中最常見的是抑郁。而患者的抑郁情緒又會(huì)導(dǎo)致失眠癥狀的加重，因此在治療失眠的同時(shí)，必須考慮患者抑郁的心理因素。

失眠合并抑郁在中醫(yī)學(xué)中屬于“不寐”“郁證”范疇，中醫(yī)藥在治療失眠合并抑郁方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。有關(guān)研究顯示，酸棗仁湯[2]和歸脾湯[3]可有效改善失眠患者睡眠質(zhì)量，減少夜間覺醒次數(shù)。另外，常規(guī)針刺[4]、耳穴[5]、眼針[6]等療法也被報(bào)道在臨床上能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，減輕抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。解郁清心湯目前在臨床中主要用于治療失眠、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)及失眠合并抑郁焦慮狀態(tài)。本研究采用隨機(jī)對照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，探討解郁清心湯治療失眠合并抑郁患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—2021年12月六安市中醫(yī)院收治的慢性失眠合并抑郁患者共84名，應(yīng)用SPSS軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列，將患者分為觀察組與對照組，每組42例。觀察組男23例，女19例；平均年齡(48.29±6.63)歲，平均病程(9.47±3.27)個(gè)月，平均身體質(zhì)量指數(shù)(24.43±3.15)kg/m2。對照組男22例，女20例；平均年齡(48.63±7.44)歲，平均病程(9.39±3.39)個(gè)月，平均身體質(zhì)量指數(shù)(24.34±3.36)kg/m2。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①難以入睡，睡眠淺，多夢，早醒或醒后難以再睡，醒后不適感，疲乏，或白天困倦等；②對睡眠數(shù)量、質(zhì)量不滿導(dǎo)致明顯的苦惱或社會(huì)功能受損；③發(fā)生上述癥狀≥3次/周，并至少已1個(gè)月；④辨證為肝郁血虛型，主證：失眠、抑郁、煩躁易怒、心悸、頭暈眼花、面色少華，次證：神疲乏力、嘴唇暗紅、胸脅脹滿或脹痛、食少納呆、大便結(jié)，舌紅或暗紅或紫黯、苔薄白或微黃，脈弦細(xì)。主證必備，兼有≥1項(xiàng)次證，并具相應(yīng)舌脈表現(xiàn)者即可診斷。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人失眠的診斷目前遵循《睡眠障礙國際分類(第3版)》(ICSD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)睡眠困難癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合1項(xiàng)或以上下述癥狀：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時(shí)間早醒；④在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺；(2)存在以下1種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀：①疲勞或全身不適感；②注意力難以集中或記憶障礙；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能受損；④情緒易煩躁或激動(dòng)；⑤日間嗜睡；⑥行為問題(如多動(dòng)、沖動(dòng)或有攻擊性)；⑦精力和體力下降；⑧易發(fā)生錯(cuò)誤與事故；⑨對睡眠過度關(guān)注或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。(3)睡眠困難及相關(guān)的日間癥狀持續(xù)每周≥3次，慢性失眠病程≥3個(gè)月，短期失眠病程<3個(gè)月，且沒有頻率的要求。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合肝郁血虛型不寐辨證標(biāo)準(zhǔn)；符合輕中度抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)(7分

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

受試人員伴有其他器質(zhì)性病變或患有艾滋病、腫瘤等嚴(yán)重疾?。粚λ盟幬镞^敏；正在參加其他臨床試驗(yàn)；妊娠、哺乳或計(jì)劃妊娠的女性；有精神疾患，認(rèn)知障礙無法配合完成研究者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

患者主動(dòng)中止研究；依從性差不能配合治療者；隨訪脫落者；有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法

對照組給予右佐匹克隆片(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120001)口服治療，1片/次，1次/d，睡前服用。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予解郁清心湯口服，組方如下：柴胡10 g，香附10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，郁金10 g，合歡皮10 g，炙甘草6 g；水煎2次，藥汁混勻、均分，約200 mL/次，早晚2次服用，1劑/d。2組均治療28 d后評價(jià)療效。

1.7 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法

比較2組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分、疲勞嚴(yán)重程度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)評分、漢密頓抑郁量表17項(xiàng)(Hamilton depression scale，HAMD-17)評分、治療副反應(yīng)量表(treatment emergent symptom scale，TESS)評分。

PSQI評分從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠效率、催眠藥物使用、日間功能障礙等方面進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)部分分值0～3分，累計(jì)各部分分值得出PSQI評分；總分21分，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。FSS評分包括9項(xiàng)，每項(xiàng)分1～7個(gè)評價(jià)分值，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，中間逐漸過渡；總分63分，分?jǐn)?shù)越高代表疲勞狀態(tài)越高。HAMD-17評分包括17個(gè)條目，主要評估抑郁癥患者的疾病嚴(yán)重度，總分越高代表抑郁情緒越嚴(yán)重。TESS評分主要用于評定藥物不良反應(yīng)，評分越高代表不良反應(yīng)越多。比較2組患者受試期間不良事件總發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組PSQI評分、FSS評分、HAMD-17評分比較

治療后，2組患者PSQI評分、FSS評分及HAMD-17評分均較前下降(P<0.05)，且觀察組上述評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PSQI評分、FSS評分、HAMD-17評分比較

2.2 2組TESS評分及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

治療后，觀察組TESS評分為(4.24±1.33)分，對照組為(9.64±2.97)分，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療期間，觀察組出現(xiàn)便秘1例、頭暈2例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%(4/42)；對照組出現(xiàn)便秘2例、頭暈1例、惡心1例、口干2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.29%(6/42)；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較(n=42，例，%)

3 討論

失眠在中醫(yī)中屬于“不寐”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”“臥不安”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！薄断陆?jīng)》云：“胃不和則臥不安。”《難經(jīng)》中最早使用“不寐”病名，沿用至今。《難經(jīng)·四十六難》云：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？……老人血?dú)馑ィ∪獠换?，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。”《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！敝赋鲫庩柺д{(diào)，陽不入陰，從而“不寐”。當(dāng)代學(xué)者公認(rèn)失眠的病機(jī)為陰陽失調(diào)、心失所養(yǎng)、氣血失和，陰不斂陽，與心、肝密切相關(guān)。肝藏血，性喜調(diào)達(dá)主疏泄，肝郁血虛失眠患者因肝失疏泄，肝氣橫逆，脾氣虛弱無力統(tǒng)血，常有兩脅脹痛、抑郁、多夢健忘等癥狀，治療以疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝。抑郁癥屬中醫(yī)情志病范疇，因其以情緒低落、缺乏興趣及愉悅感為主要表現(xiàn)，常伴納差、心悸、悲觀、善驚、善恐等不同癥狀，可歸屬于“郁證”范疇。肝郁血虛型失眠合并抑郁主要由肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失常，致心失所養(yǎng)、脾失健運(yùn)，氣血生化無源，因此，中醫(yī)治療以疏肝解郁、安神為主，輔以健脾補(bǔ)血養(yǎng)心。

解郁清心湯由柴胡、香附、郁金、合歡皮、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草等9味藥組成。其中柴胡為君藥，疏肝解郁；柴胡、香附、郁金三藥合用，調(diào)和肝經(jīng)氣血，和緩氣郁。合歡皮能安五臟，調(diào)心志，舒緩情志。白芍、當(dāng)歸可養(yǎng)肝柔肝，緩和香附等辛散舒肝太過。白術(shù)、茯苓健脾益氣，健運(yùn)中焦脾胃氣機(jī)。解郁清心湯功在安心補(bǔ)神，調(diào)暢氣機(jī)，改善情志，緩解失眠。君藥柴胡主要化學(xué)成分柴胡皂苷具有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、抗腫瘤等作用。孫兵等[7]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷的致眠作用可能有2種方式：一是通過抑制色氨酸羥化酶，使腦內(nèi)的5-HT濃度升高從而延長慢波睡眠；二是影響與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，從而延長睡眠時(shí)間。白芍皂苷是白芍的主要化學(xué)成分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，白芍皂苷可抑制大鼠的行為活動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[8]。梁衛(wèi)青等[9]研究發(fā)現(xiàn)柴胡總皂苷和白芍總皂苷聯(lián)合應(yīng)用可以調(diào)節(jié)大鼠海馬組織中的神經(jīng)遞質(zhì)，從而緩解失眠。同時(shí)也有研究者發(fā)現(xiàn)香附揮發(fā)油能夠增強(qiáng)人體對苯二氮類藥物的吸收[10]。中藥郁金可明顯縮短大鼠的睡眠潛伏期，延長睡眠持續(xù)時(shí)間[11]。合歡皮為豆科植物合歡的干燥樹皮，有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，合歡皮提取物具有抗抑郁的作用[12]。劉亞敏等[13]研究顯示，當(dāng)歸水提物可以使小鼠海馬組織中神經(jīng)遞質(zhì)含量增高，從而達(dá)到抗抑郁作用。本研究結(jié)果顯示，解郁清心湯聯(lián)合右佐匹克隆片治療失眠合并抑郁可有效改善患者睡眠質(zhì)量、疲勞程度及抑郁情緒，且藥物不良反應(yīng)明顯降低。

綜上，解郁清心湯聯(lián)合右佐匹克隆可有效改善肝郁血虛型失眠合并抑郁患者的睡眠質(zhì)量及抑郁情緒，降低疲勞程度，并且減輕藥物的不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的不足，如盲法水平低、納入患者較少等，今后有待進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床研究加以驗(yàn)證。