腹腔鏡下順行雙保根治性前列腺切除術(shù)后患者控尿和勃起功能恢復(fù)效果

韋自衛(wèi),鄒 雲(yún),李配漳,李 龍,王 忠,李文智

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 泌尿外科，上海 200011)

前列腺癌是老年男性最常見的腫瘤之一[1]，我國多中心資料顯示大概1/3患者為局限性腫瘤[2]。隨著前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)篩查的廣泛開展，越來越多的局限性前列腺癌得以早期診斷[3]。多年來，根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)始終是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。新時(shí)期前列腺癌的治療出現(xiàn)了新的特征：一是手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變，隨著藥物控制日趨理想，解剖理解更加清晰，手術(shù)理念由切除腫瘤向同時(shí)保留功能進(jìn)步；二是手術(shù)需求的改變，新興技術(shù)的不斷出現(xiàn)，對臨床醫(yī)生大有助益，手術(shù)需求轉(zhuǎn)變?yōu)槔硐氲牧隹匦Ч⑼昝赖哪蚩睾土己玫牟鸸δ芑謴?fù)，追求更少的并發(fā)癥和早期康復(fù)。

腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)與開放術(shù)式在腫瘤控制和術(shù)后功能恢復(fù)方面效果相似，但具有切口小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床中被廣泛應(yīng)用[5-7]。而相較于筋膜間LRP，筋膜內(nèi)LRP能早期恢復(fù)控尿功能，且不影響切緣陽性[8-9]。我們在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累的同時(shí)，借助3D腹腔鏡技術(shù)在縫合及精細(xì)操作方面的優(yōu)勢[10]，結(jié)合本院在修復(fù)和重建領(lǐng)域的研究成果，總結(jié)提出新術(shù)式：3D腹腔鏡下順行雙保根治性前列腺切除術(shù)(laparoscopic antegrade bilateral nerve-sparing radical prostatectomy，LabNSRP)，即在保留功能和修復(fù)重建的理念下，以3D腹腔鏡為手段順行剜除前列腺。本研究回顧性分析我院于2017年7月-2020年1月采用LabNSRP治療的50例前列腺癌患者的臨床資料，探討該術(shù)式的安全性和“雙?！毙Ч?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料本組50例患者年齡(63.0±5.2)歲，術(shù)前總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen，tPSA)平均(7.3±2.6)ng/mL，前列腺體積(40.2±12.1)cm3。所有患者均于我院行前列腺磁共振檢查，并行B超引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌。確診前列腺癌后手術(shù)等待時(shí)間平均為(2±1)周?；颊呔鶡o明顯手術(shù)禁忌證。本組手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次治療的低中危前列腺癌患者，PSA≤20 ng/mL，Gleason評分≤7分，術(shù)前全身骨掃描均未見轉(zhuǎn)移，均有前列腺癌手術(shù)指征，有完整的臨床病理及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔或前列腺手術(shù)史者；前列腺根治術(shù)前行內(nèi)分泌治療者；臨床資料不全者。術(shù)后控尿標(biāo)準(zhǔn)采用尿墊數(shù)量評定：Ⅰ度為24 h使用1個(gè)尿墊；Ⅱ度為24 h使用2～3個(gè)尿墊；Ⅲ度為日間使用尿墊>3個(gè)，夜晚使用尿墊>1個(gè)。勃起功能恢復(fù)情況依據(jù)Rigiscan評估。

1.2 手術(shù)方式手術(shù)過程(“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻)采取腹膜外入路：①建立通道：氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭低20°，消毒后置導(dǎo)尿。常規(guī)建立氣腹、放置4孔Trocar(兩大兩小)，游離腹壁與膀胱前間隙。②離斷膀胱頸部：顯露出膀胱與前列腺邊界，通過銳性和鈍性分離形成漏斗形膀胱頸，注意保護(hù)逼尿肌圍裙結(jié)構(gòu)，使膀胱肌纖維遠(yuǎn)離前列腺，分離完前面后再環(huán)形分離，解剖出前列腺部尿道長1～1.5cm，保留的近端尿道長度0.5～1cm，離斷尿道見導(dǎo)尿管非球囊或水囊。顯露出導(dǎo)尿管后將導(dǎo)尿管夾起向上提起，顯露出尿道側(cè)壁和后壁并切斷。尤其注意保留膀胱頸后壁合理厚度和膀胱頸口與尿道對合度。③解剖性精準(zhǔn)切除精囊：離斷膀胱頸后壁后打開膀胱前列腺肌，游離輸精管和精囊，以超聲刀切斷輸精管，將精囊游離并切除。游離前列腺底部、精囊與狄氏筋膜間網(wǎng)格狀神經(jīng)。④分離保留神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)：前列腺血管蒂是NVB的血管組成部分，以兩側(cè)前列腺血管為導(dǎo)引做最大程度保留和最小損傷神經(jīng)。⑤處理前列腺尖部：自前列腺底沿前正中線縱形切開前列腺筋膜至恥骨前列腺韌帶處，提起筋膜，沿前列腺包囊向兩側(cè)及尖部分離，直至尖部，保留足夠長膜部尿道。⑥后壁重建：后方第一層是狄氏筋膜與中央背側(cè)隔縫合重建，第二層是后三角筋膜與中間隔縫合重建，第三層是膀胱頸與尿道橫紋肌后層縫合重建。⑦膀胱尿道點(diǎn)對點(diǎn)吻合：采用連續(xù)縫合，從3點(diǎn)鐘(膀胱截石位)開始，轉(zhuǎn)向后壁(經(jīng)6點(diǎn)至9點(diǎn))，再逐漸轉(zhuǎn)向前壁，最后縫合前壁，并將膀胱頸部前壁間斷縫合以縮小近端吻合口，此時(shí)更換F18三腔導(dǎo)尿管。⑧前壁重建：第一層通過縫合膀胱頸肌纖維與 DVC 和尿道之間的尿道周圍組織重建最初的解剖，第二層盆內(nèi)筋膜的臟層和壁層，目的是重建恥骨膀胱韌帶的連續(xù)性。⑨完成手術(shù)：留置負(fù)壓引流管一根，取出各點(diǎn)Trocar，留取標(biāo)本送檢病理，縫合，術(shù)畢。

1.3 隨訪觀察指標(biāo)①一般指標(biāo)(表1)：術(shù)前記錄患者年齡、前列腺體積、PSA等，術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后記錄留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間、切緣陽性率、PSA、術(shù)后并發(fā)癥等。②控尿情況：術(shù)后拔出導(dǎo)尿管即刻、1周、1月、3月、6月、1年評估患者控尿情況。③勃起功能：術(shù)前及術(shù)后3月、12月分別做Rigiscan評估。NPT正常值參考最新的Rigiscan 勃起功能障礙診治臨床應(yīng)用中國專家共識[11]：正常中國人夜間8 h 睡眠過程中，陰莖發(fā)生有效勃起2次以上，每次持續(xù)10 min以上，勃起硬度>60%為正常勃起。

2 結(jié) 果

本組 50例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無腸道、血管、膀胱、輸尿管、尿道等副損傷并發(fā)癥，術(shù)后無腹股溝斜疝發(fā)生。術(shù)后病理無切緣陽性結(jié)果。術(shù)后1周內(nèi)1例(2%)發(fā)生漏尿，經(jīng)牽拉尿管并延長尿管留置時(shí)間后恢復(fù)正常。本組50例術(shù)后隨訪(12.4±6.7)個(gè)月。術(shù)后6周查PSA均達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后12個(gè)月1例出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，給予持續(xù)內(nèi)分泌治療和嚴(yán)密隨訪復(fù)查，PSA下降至0.003。拔除尿管后即刻控尿率26%(13/50)，1周控尿率48%(24/50)，1月控尿率62%(31/50)、3月控尿率84%(42/50)、6月控尿率90%(45/50)、1年控尿率為98%(49/50)(圖1)。勃起功能恢復(fù)率術(shù)后3月為56%(28/50)，術(shù)后12月為80%(40/50)(圖2)。

表1 納入的50例患者的基本信息

3 討 論

WALSH等[12]首次報(bào)道了解剖性經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。近年來，隨著對前列腺筋膜及其周圍NVB解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)知[13-14]，尤其是理清NVB相對于前列腺周圍筋膜平面的位置，使得保留NVB的改良術(shù)式成功應(yīng)用，對RP起到了革命性的推動作用[15-17]。在對過往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)時(shí)，一項(xiàng)Meta分析顯示，在低風(fēng)險(xiǎn)局限性前列腺癌患者中，相較于筋膜外術(shù)式，筋膜內(nèi)手術(shù)在不影響腫瘤完全控制的情況下，術(shù)后并發(fā)癥少且縮短尿控和勃起功能恢復(fù)時(shí)間[18]。而相較于標(biāo)準(zhǔn)的二維視圖，3D腹腔鏡的應(yīng)用使得解剖更加清晰立體，在腫瘤安全性、術(shù)中失血量和術(shù)后早期尿控恢復(fù)等方面得分更高，相較于2D腹腔鏡9%的切緣陽性率，3D腹腔鏡的切緣陽性率更低(4%)[19]。雖然達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人逐漸在臨床應(yīng)用，但由于高昂的價(jià)格和培訓(xùn)周期長等因素，在我國廣泛開展存在一定限制。本中心通過經(jīng)驗(yàn)積累及查閱文獻(xiàn)，在保留功能和修復(fù)重建的理念下，基于前列腺精細(xì)膜解剖[20]，以3R(retain，reconstruction，replacement)原則為指導(dǎo)，借助3D腹腔鏡技術(shù)，于經(jīng)典IN-LRP的基礎(chǔ)上對關(guān)鍵手術(shù)步驟進(jìn)行了改良，總結(jié)出3D-LabNSRP術(shù)式。

RP術(shù)式可分為逆行和順行技術(shù)[21]。本組患者采用順行術(shù)式，首先打開膀胱頸，而不打開盆側(cè)筋膜和不縫扎DVC，從而不破壞前列腺外周膜性結(jié)構(gòu)和恥骨尿道韌帶，維持穩(wěn)定的尿控“懸吊系統(tǒng)”。打開膀胱頸過程中注意避免輸尿管口的損傷，并且不斷辨識膀胱頸厚度，做好膀胱頸的保護(hù)，我們認(rèn)為膀胱頸厚度是保留控尿功能的重要因素。對于初學(xué)者而言，精囊輸精管的處理可能是一個(gè)難點(diǎn)，在掌握精細(xì)解剖的基礎(chǔ)上，精確游離是關(guān)鍵。

對于NVB的保護(hù)，手術(shù)過程中應(yīng)避免熱能量的損傷，盡量采用冷刀緩慢分離[23]。注意保護(hù)前列腺包膜周圍前外側(cè)及腹側(cè)面外周膜結(jié)構(gòu)的神經(jīng)纖維組織，我們不止對傳統(tǒng)的3～5點(diǎn)和7～9點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行保護(hù)，還盡量涵蓋9～10點(diǎn)、2～3點(diǎn)和12～1點(diǎn)區(qū)域。將前列腺前外側(cè)筋膜自前列腺包膜處完整分離，從而保留該處神經(jīng)纖維。手術(shù)過程中注意后側(cè)狄氏筋膜、后外側(cè)前列腺筋膜、兩者之間的前列腺側(cè)韌帶和前列腺動、靜脈等4個(gè)標(biāo)識點(diǎn)。在成功分離出NVB后，循序漸進(jìn)地將其與前列腺分離，最后貼近前列腺包膜離斷前列腺側(cè)蒂。期間不間斷地在前列腺側(cè)后方檢查NVB位置以避免損傷。

前列腺尖部應(yīng)小心處理。一方面，前列腺外側(cè)和后外側(cè)區(qū)域的NVB呈網(wǎng)格狀分布，但尖部性神經(jīng)則呈集束樣改變，一旦損傷，可能造成保留勃起神經(jīng)的失??；另一方面，前列腺尖部功能尿道盡可能地保留足夠長，而尖部又是切緣陽性和直腸損傷的高發(fā)地帶，出血導(dǎo)致的視野模糊會增加切緣陽性率的發(fā)生。如果發(fā)生出血，我們一般采用3-0線縫扎止血，保證視野清晰。術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑病理性筋膜或組織，可進(jìn)行快速冰凍病理切片，如果發(fā)現(xiàn)切緣陽性，則擴(kuò)大切除范圍。

尿道及周圍組織重建對于術(shù)后早期尿控恢復(fù)同樣具有十分重要的作用[23-24]。如果患者膀胱頸口過大，我們一般采用3-0可吸收線重建櫻桃小口，更有利于口口吻合。殘余狄氏筋膜、后方尿道組織和膀胱頸后唇的組織重建一方面是對于控尿因素的考慮，還可以縮短膀胱頸口和尿道內(nèi)口的距離便于下一步的吻合。吻合強(qiáng)調(diào)黏膜對黏膜、點(diǎn)對點(diǎn)的吻合。我們一般采用2-0超滑線，后壁4針、前壁3針，一般情況下共7～8針；之后用倒刺線對前壁進(jìn)行重建和加固，特別是恥骨前列腺韌帶和膀胱頸的連續(xù)性，盡可能恢復(fù)患者術(shù)前的組織解剖結(jié)構(gòu)。

改良之后的手術(shù)方式，因簡化了手術(shù)步驟與國外相關(guān)報(bào)道比較，手術(shù)時(shí)間更短[25]，患者術(shù)后2～3 d即可下地活動，留置導(dǎo)尿時(shí)間也較短[17]，術(shù)后康復(fù)速度快，這可能與我們始終秉持的加速康復(fù)外科的理念運(yùn)用有關(guān)[26]。另外，改良手術(shù)強(qiáng)調(diào)了手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和解剖性，手術(shù)層次清晰，而3D腹腔鏡下視野更清晰，縫合更精細(xì)，手術(shù)中對周圍組織損傷更小；同時(shí)，LabNSRP降低了膀胱頸尿道吻合口張力，有利于創(chuàng)面更快愈合。術(shù)后并發(fā)癥方面，未出現(xiàn)臟器副損傷、泌尿道感染、腹股溝斜疝等并發(fā)癥。

在保證腫瘤控制的前提下，做到控尿功能和勃起功能的穩(wěn)定性和持久性才是真正做好前列腺癌根治術(shù)的關(guān)鍵和重要一環(huán)。薈萃分析顯示，筋膜內(nèi)RP在pT2期腫瘤中切緣陽性率為9.7%[9]。MENON等[27]報(bào)告的機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)筋膜內(nèi)手術(shù)46例患者，因嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)僅有1例切緣陽性。本組患者無切緣陽性發(fā)生，這與更加精細(xì)的術(shù)中解剖相關(guān)。國外報(bào)道的保留雙側(cè)神經(jīng)LRP術(shù)后1月的控尿率為43%～64%[28-29]，LabNSRP因做到全過程和全細(xì)節(jié)(雙全)保留控尿技巧，拔除尿管后控尿率效果滿意。在勃起功能保護(hù)方面，進(jìn)行精準(zhǔn)的筋膜內(nèi)切除，最大程度保留前列腺筋膜內(nèi)神經(jīng)及血管末梢，最小程度損傷神經(jīng)。當(dāng)然手術(shù)過程中也不可盲目硬保，如出現(xiàn)下列情況，可不保留NVB或僅保留單側(cè)：①術(shù)中分離NVB困難；②局部病灶侵犯；③高危前列腺癌；④活檢示腫瘤侵犯神經(jīng)；⑤一側(cè)葉穿刺均陽性。術(shù)后陰莖康復(fù)結(jié)合我們既往經(jīng)驗(yàn)，從疼痛康復(fù)、排尿康復(fù)、勃起功能康復(fù)三方面著手。我們率先在國內(nèi)開展Rigiscan用于前列腺癌術(shù)后勃起功能的評估，從本組50例患者的監(jiān)測結(jié)果來看，術(shù)后3月時(shí)患者的勃起功能恢復(fù)率為56%，術(shù)后12月時(shí)恢復(fù)率為80%，術(shù)后勃起功能恢復(fù)效果較為滿意。

改良后的LabNSRP手術(shù)步驟簡化，縮短了手術(shù)時(shí)間。最大限度保留前列腺外周膜結(jié)構(gòu)，控尿恢復(fù)快。可精準(zhǔn)筋膜內(nèi)切除，保留前列腺筋膜內(nèi)神經(jīng)及血管末梢，最小程度損傷神經(jīng)，勃起功能和控尿功能恢復(fù)快。但解剖條件復(fù)雜的情況下膜間平面無法確認(rèn)，如慢性炎癥、粘連和既往手術(shù)史等，筋膜間隙難以辨認(rèn)和分離。隨著機(jī)器人輔助LRP的逐步開展[30]，3D-LabNSRP與機(jī)器人手術(shù)的結(jié)合能否取得更好效果[19]，期待進(jìn)一步的驗(yàn)證?？傊?，3D-LabNSRP解剖層次清晰、手術(shù)時(shí)間短、損傷小，可較大程度保護(hù)控尿和勃起功能，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低。