基于損傷控制理念的護理干預在急診多發(fā)傷伴骨折中應用價值分析

張培佩（天津醫(yī)院急診科，天津 300202）

多發(fā)損傷通常會導致患者大量出血，若伴有內(nèi)臟損傷，則可能引發(fā)失血性休克［1］。骨折即部分或全部骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂。對于多發(fā)傷伴骨折患者，及時有效的救治與護理對降低死亡率、改善預后十分重要。傳統(tǒng)救治理念認為多發(fā)傷伴骨折患者的承受能力較差，不宜早期實施骨折復位及開放固定，該觀點的治療方法具有致殘率較高等不足。近幾年，隨著急救理念不斷發(fā)展、轉(zhuǎn)變，部分學者認為針對多發(fā)傷伴骨折患者采取損傷控制理念的護理干預，對改善救治預后效果、提高臨床治愈率有一定的作用。骨科損傷控制理念是救治危重患者的新理念［2］，其以患者的存活率作為救治核心，控制損傷發(fā)展進程，減少外科手術(shù)操作的額外負擔，并使用外固定支架修復骨折損傷。本研究以2020年1至12月收治的295例急診多發(fā)傷伴骨折患者為研究對象，將損傷控制理念與傳統(tǒng)救治理念進行比較，探究前者在急診多發(fā)傷伴骨折患者中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月至12月收治的295例急診多發(fā)傷伴骨折患者，將1月至6月收治的147例列入對照組，7月至12月收治的148例列入觀察組。對照組中男74例、女73例；年齡23～67（37.83±6.13）歲；受傷到搶救時間1～9（5.29±1.34）h；受傷程度：輕度39例、中度75例、重度33例。觀察組中男76例、女72例；年齡24～69（38.42±6.74）歲；受傷到搶救時間1～10（5.67±1.52）h；受傷程度：輕度34例、中度78例、重度36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準［3］：（1）臨床資料完整；（2）所有患者均存在在同一致傷因子作用下，身體≥2處出現(xiàn)臟器部位或解剖部位創(chuàng)傷，并存在≥1處創(chuàng)傷危及生命；（3）創(chuàng)傷嚴重程度（ISS）評分≥16分。排除標準：（1）使用抗凝藥物或溶栓藥物者；（2）未接受搶救即死亡者；（3）存在免疫系統(tǒng)功能障礙者。

1.3 方法 對照組采用傳統(tǒng)救治護理方式，具體為：（1）健康教育：將治療方法、護理方法、恢復期注意事項告知患者，讓患者對自身損傷情況及正在接受的救治有一定的認知。（2）心理干預：患者多因創(chuàng)傷、骨折、疼痛等因素，出現(xiàn)焦慮、煩躁、不安及恐懼等不良心理，因此需針對患者的心理狀況給予相應的疏理，讓患者安心接受治療。（3）監(jiān)護生命體征：了解患者各項生命體征水平，加強關注患者骨折部位，留意機體出現(xiàn)的其他異常情況，及時發(fā)現(xiàn)患者機體的異常。（4）遵醫(yī)囑協(xié)助操作：遵醫(yī)囑給予患者吸氧，建立靜脈通道，搬運患者及幫患者翻身等，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)治療。觀察組在對照組的基礎上采用基于損傷控制理念的護理干預，該護理分時間控制、損傷控制、并發(fā)癥損傷控制三個階段。時間控制階段：①加快出診速度，接到急救電話后5 min內(nèi)出診，見到患者之后，對其病情進行評估，將患者病情分為四種狀態(tài)，即穩(wěn)定、不穩(wěn)定、交界、瀕死狀態(tài)。監(jiān)測患者呼吸、意識、心率、血壓等生命體征指標，了解患者當前急需接受處理的損傷所在，醫(yī)護人員結(jié)合上述觀察了解的內(nèi)容分類型有針對性地給予患者救治和護理。②快速為患者建立靜脈通道，在給予患者輸液前采集血液標本。③快速采取有效手段幫助患者控制體溫和止血，減少低體溫和失血過多現(xiàn)象發(fā)生。④為患者留置導尿管，觀察患者的排尿情況，當患者出現(xiàn)插入導尿管困難，且出現(xiàn)少量血尿時，則考慮其伴有尿道損傷；而導尿管插入較為順利，但仍有少量血尿出現(xiàn)，則考慮其伴有膀胱破裂。⑤及時將患者的各項異?，F(xiàn)象告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應的處理。損傷控制階段：①護理人員在給予患者護理過程中，應及時幫助患者調(diào)節(jié)心理狀況，加強患者對救治、護理及自身狀況的了解，提高患者的配合度和治療信心。②幫助患者控制不良癥狀，針對伴血壓降低、尿量減少、四肢冰冷的患者給予抗休克護理；針對出現(xiàn)低氧血癥的患者給予口腔清理護理，促進患者氣道暢通，延緩或阻止癥狀發(fā)展進程。③給予患者靜脈滴注平衡液，結(jié)合患者生命體征及其他狀況，控制滴注速度，同時監(jiān)護患者的動脈血壓、中心靜脈壓等指標。④對患者骨折部位進行牽引及外固定處理。并發(fā)癥損傷控制：①在急診過程中密切觀察患者的生命體征及病情變化，并加以判斷，在對患者實施各項操作時注意操作過程容易引起并發(fā)癥的因素，加強觀察相應操作步驟過程中患者容易出現(xiàn)的癥狀，當發(fā)現(xiàn)患者各項檢測數(shù)據(jù)表現(xiàn)異常時，及時糾正異常，結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)判斷患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取適宜的操作方式減少或避免引發(fā)并發(fā)癥。②患者在接受急診治療過程中可能被多次搬運，或應用多種醫(yī)療儀器配合治療，因此幫助患者避免醫(yī)源性損傷十分重要。在進行患者搬運工作過程中，需注意避免牽拉患者四肢，減少其應激反應。

1.4 臨床觀察指標 （1）恢復情況：評估指標包括：重癥監(jiān)護室（ICU）停留時間、乳酸消失時間、凝血酶原時間（PT）、骨骼愈合時間、體溫恢復時間、活化部分凝血活酶時間（APTT）、堿剩余（BE）恢復時間、住院時間。（2）并發(fā)癥：包含呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SSPS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復情況比較 觀察組ICU停留時間、乳酸消失時間、PT、骨骼愈合時間、體溫恢復時間、APTT、BE恢復時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組恢復情況比較（±s）

表1 兩組恢復情況比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.16%）顯著低于對照組（24.32%）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

多發(fā)傷伴骨折主要由各種間接或直接外傷引起，病情通常較為復雜且嚴重，具有較高的致死率。功能性障礙及失血過多是威脅患者生命安全的主要因素，因此護理人員到達急救現(xiàn)場時需快速采取急救護理措施，減少損傷發(fā)展，穩(wěn)定患者生命體征及機體內(nèi)環(huán)境。針對多發(fā)傷伴骨折患者的急診救治護理應以控制和處理威脅患者生命安全的損傷、降低死亡率為目標。多發(fā)傷伴骨折患者接受長時間的手術(shù)治療容易因為手術(shù)時間過長引起低體溫、酸中毒、凝血功能紊亂等關聯(lián)死亡的危險因素，進而可能造成多器官功能衰竭［4］，因此需先幫助患者從免疫打擊中快速恢復，減少手術(shù)引起的二次打擊。損傷控制理念強調(diào)針對病情不穩(wěn)定患者或瀕死階段患者需先控制病情，后再實施手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU停留時間、乳酸消失時間、PT、骨骼愈合時間、體溫恢復時間、APTT、BE恢復時間、住院時間均短于對照組，提示基于損傷控制理念的護理干預可以促進患者快速恢復健康。究其原因主要包括以下幾點：（1）在該救治護理模式下，就診人員出診時間更快，及時對患者的病情進行判斷，依據(jù)患者傷情將病情分為病情穩(wěn)定、病情不穩(wěn)定、交界情況、瀕死狀態(tài)四種情況［5］，醫(yī)生可以及時根據(jù)患者的病情應用相應的治療方案，護理人員結(jié)合不同治療方案的護理內(nèi)容有序開展相應的護理工作，可以促進救治速度有序進行，提高工作效率。而工作效率提高可以給予患者更為及時的救治，提高患者的生存幾率，為患者爭取獲得更多救治時間。（2）在有序的救治護理模式下，患者可以獲得更多的有效護理干預，有助于提高其生存幾率。（3）該護理模式加強了患者各項生命體征的監(jiān)控，及時針對患者相應的變化采取相應的護理干預，有助于患者病情維持穩(wěn)定。（4）該護理模式在給予患者各種癥狀處理過程中，加強觀察患者相對應可能出現(xiàn)的變化，以便加強了解患者機體具體情況，做好相應的預防護理工作，減少各種不良現(xiàn)象發(fā)生。損傷控制理念針對各種癥狀，如低體溫、低血壓等采取有效控制措施，可及時對患者創(chuàng)傷進行止血處理，有效減少血液流失，預防各種危象因素［6］。對于多發(fā)傷患者而言，低體溫現(xiàn)象可能引起凝血功能障礙、多功能不全、出血、感染等增加患者死亡率的現(xiàn)象。患者機體中心體溫每降低1℃，凝血因子活性下降10%［7］。RT和APTT作為高敏感性的凝血功能指標，若二者時間過長提示患者失血過多，其纖維蛋白原和凝血因子缺乏。當多發(fā)傷伴骨折患者發(fā)生臟器損傷或代謝功能受到影響時，其乳酸水平下降，當患者恢復正常代謝功能和代謝水平，則表示乳酸水平恢復正常?；颊邫C體乳酸等酸性物質(zhì)水平過高可能導致BE水平過低。BE作為急診護理環(huán)境中用于評估創(chuàng)傷患者預后效果的最廣泛指標之一，其水平過低則提示患者體內(nèi)堿儲存不足，出現(xiàn)酸中毒的現(xiàn)象，而BE水平過高則提示患者體內(nèi)堿儲存過高，出現(xiàn)堿中毒現(xiàn)象［8-9］。體溫恢復時間、RT、APTT、乳酸恢復時間、BE恢復時間反映急診治療過程中十分重要的三個危險因素，即代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂。而且三者之間會相互影響，形成惡性循環(huán)，影響患者的免疫系統(tǒng)，損害患者機體自身的修復能力。對照組的救治護理方法未先采取有效措施使患者的體溫、乳酸水平、PT、APTT、BE水平恢復穩(wěn)定，而是直接針對患者的損傷進行手術(shù)救治，容易因為低體溫、代謝性酸中毒及凝血障礙等危險因素未能及時有效控制，而長時間的外科手術(shù)和麻醉過程中進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應綜合征及免疫系統(tǒng)損害，繼而導致患者ICU停留時間、住院時間、骨骼愈合時間延長，嚴重影響預后效果［10］。

表2結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示觀察組的救治護理方法可以減少發(fā)生并發(fā)癥，提高救治安全性。ARDS、MODS屬于創(chuàng)傷感染的常見綜合征。對于急診多發(fā)傷伴骨折患者而言，缺血、缺氧現(xiàn)象極易發(fā)生，多需及時接受吸氧治療，而機械通氣相關的頻發(fā)并發(fā)癥之一是ARDS［11］。多發(fā)傷患者在機體受損后，機體會發(fā)生大量炎癥反應，引起全身性炎癥，而且各臟器都有可能受到損傷，引起MODS。觀察組的救治護理方法主要通過及時給予患者吸氧以減少ARDS發(fā)生，同時采用各種有效手段保護患者各器官功能，幫助患者止血，恢復體溫和RT、APTT水平，通過幫助患者清理口腔的方式促進氣道通暢，從而減少MODS、DIC的發(fā)生［12］。

綜上所述，在急診多發(fā)傷伴骨折救治中應用基于損傷控制理念的護理干預，可以促進患者各項指標快速恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高安全性。