無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急救轉(zhuǎn)運(yùn)急性左心衰患者中的應(yīng)用價值分析

王旭（天津市急救中心，天津 300171）

急性左心衰是急診診療中常見的內(nèi)科急癥，其發(fā)病迅速，病情變化快，臨床癥狀重，如處理不當(dāng)則致死率高［1］，是臨床急救轉(zhuǎn)運(yùn)的主要病種。急性左心衰好發(fā)于老年人，最常見病因為各種原因?qū)е碌男募p害，心肌收縮力下降，進(jìn)而發(fā)生衰竭；此外某些藥物、酒精、微生物感染、過度體力消耗等均可誘發(fā)心衰的急性發(fā)作，對機(jī)體健康和生存造成嚴(yán)重危害［2-3］。此類患者主要臨床表現(xiàn)為因肺淤血導(dǎo)致的呼吸困難，甚至急性肺水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心源性休克。其治療策略為早期迅速采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等治療措施，研究發(fā)現(xiàn)，上述治療仍不能及時有效緩解心衰癥狀時，輔助機(jī)械通氣對減輕癥狀，提高療效，改善預(yù)后具有重要意義［4］。目前此類患者轉(zhuǎn)診時戴機(jī)與否是否影響轉(zhuǎn)運(yùn)效果方面的研究報道較少。本研究旨在探討無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在急性左心衰患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果，以使急救轉(zhuǎn)運(yùn)與臨床治療更好銜接。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月經(jīng)院內(nèi)確診為急性左心衰由天津市急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的102例患者，將應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的48例列入觀察組；未應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的54例列入對照組。觀察組中男25例、女23例；年齡56～81(67.4±7.9)歲；原發(fā)?。宏惻f性心肌梗死10例、冠心病15例、高血壓性心臟病10例、風(fēng)濕性心臟病3例、腎功能不全5例、擴(kuò)張型心肌病5例。對照組中男30例、女24例；年齡55～78(66.8±8.1)歲；原發(fā)?。宏惻f性心肌梗死18例、冠心病20例、高血壓性心臟病8例、腎功能不全4例、擴(kuò)張型心肌病4例。兩組一般資料無比較，無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)按照2016年歐洲心臟學(xué)會急慢性心力衰竭診治指南提出的急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，轉(zhuǎn)院時生命體征存在，病情相對穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病、消化系統(tǒng)疾病和血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重COPD或其他肺部阻塞性疾病者；已出現(xiàn)心源性休克者；合并神經(jīng)、精神障礙疾病者；出現(xiàn)意識障礙，不能配合研究者。

1.2 方法 觀察組：機(jī)械通氣設(shè)備選用以色列產(chǎn)Flight60呼吸機(jī)，使用無創(chuàng)通氣模式，延續(xù)轉(zhuǎn)診醫(yī)院呼吸機(jī)所設(shè)參數(shù)［5］，具體操作方案如下：（1）開始用低的壓力（容量），用自主觸發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓0.785～1.18 kPa（8～12 cmH2O），呼氣壓0.294～0.490 kPa（3～5 cmH2O）；容量限制型：10 ml/kg。（2）按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓至0.981～2.45 kPa（10～25cmH2O）或潮氣量至10～15 ml/kg，以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性；（3）注意監(jiān)測血氧飽和飽和度，需要時給氧，保持SatO2＞90%；（4）檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張力；（5）有指征時加用濕化器；（6）對躁動者考慮使用淺鎮(zhèn)靜藥，如靜脈用氯羥甲基安定0.5 mg等。對照組：患者生命體征存在，病情相對穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，即進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。途中使用普通吸氧設(shè)備給氧（鼻導(dǎo)管、吸氧面罩）。兩組在急救轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸支持，并延續(xù)院內(nèi)治療，隨時處理突發(fā)情況。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）比較兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率；（2）評估兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)呼吸困難、肺部干濕性啰音及心律失常情況；（3）評估兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中5 min、15 min時血氧飽和度（SpO2）變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料以（±s）或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，符合正態(tài)分布行t檢驗，非正態(tài)分布行秩和檢驗(Mann-Whitney U)，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析。P<0.05顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率比較 觀察組成功轉(zhuǎn)運(yùn)47例，成功率為97.92%，對照組分別為46例和85.19%，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率明顯高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功者SpO2、癥狀體征、心律失常比較 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)過程中5min、15min時血氧飽和度（SpO2）得到明顯糾正，呼吸困難、肺部干濕啰音癥狀體征得到顯著緩解，未發(fā)生心律失常等并發(fā)癥，與對照組比較，差異顯著（P<0.05）。見附表。

附表 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功者SpO2、癥狀體征、心律失常比較（±s）

附表 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)成功者SpO2、癥狀體征、心律失常比較（±s）

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3 討論

急性左心衰是有多種因素引起的左心室前、后負(fù)荷急劇增高，由此引發(fā)心肌收縮力急劇下降、左室射血量降低及肺循環(huán)壓力劇增，是院前急救急危重癥之一［6］。因其起病急驟，迅速累及患者呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致PaO2降低、二氧化碳潴留，嚴(yán)重者造成多臟器衰竭，其治療具有明顯的時效性、專業(yè)性?，F(xiàn)實中經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療的病例比比皆是，是救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要病種。安全、快速轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中采取有效的診療措施對于快速緩解患者呼吸急促癥狀、恢復(fù)心臟活力、改善預(yù)后，甚至挽救生命至關(guān)重要［7］。

人工通氣是治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的常用和有效的方法，對于急性左心衰造成的呼吸困難臨床療效肯定［8］。目前臨床上及急救車上最常應(yīng)用的是常規(guī)的人工通氣方法，主要包括氣管插管或氣管切開，均為有創(chuàng)操作，給患者帶來一定的痛苦，亦會引起多種并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，甚至加重患者病情，危害生命安全［9］。所以，盡管其療效確切可靠，臨床上常常等到呼吸衰竭發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重，已危及生命時才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣（NIPPV）是指通過鼻罩、面罩或接口器等方式連接患者，無需氣管插管或切開的正壓機(jī)械通氣［10］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、呼吸機(jī)和通氣模式的改進(jìn)及臨床應(yīng)用技術(shù)的提高，NIPPV的臨床應(yīng)用日漸普及，目前已經(jīng)成為治療呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段［11］，但在院前轉(zhuǎn)運(yùn)方面的應(yīng)用經(jīng)驗尚少，需進(jìn)一步探索。

目前NIPPV的臨床應(yīng)用尚無明確統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指征。國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于原發(fā)性呼吸困難及多種疾病引起的繼發(fā)性呼吸困難，如COPD急性發(fā)作、Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等）、手術(shù)后呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭等均有顯著的改善通氣效果［12-13］。此外，NIPPV可適應(yīng)多種通氣模式，目前應(yīng)用最多的為同步性較好的模式，如壓力支持通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制等。同時NIPPV治療時強(qiáng)調(diào)患者的舒適性，建議選用同步觸發(fā)性能比較好的觸發(fā)方式，如流量觸發(fā)、容量觸發(fā)或流量自動追蹤等［14］。目前，國內(nèi)外研究將NIPPV應(yīng)用于急性左心衰的搶救處理措施，取得顯著效果［15］。NIPPV能提高肺泡內(nèi)氧氣壓力，增加胸腔內(nèi)的壓力，一方面能促進(jìn)氣體交換，改善通氣和換氣功能［16］，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血，減少毛細(xì)血管滲出從而減輕肺水腫，糾正缺氧［17］；另一方面，正壓機(jī)械通氣由于胸腔內(nèi)壓增加，可適當(dāng)減少靜脈回流，調(diào)整左心室充盈壓，降低左心室前負(fù)荷，避免因前負(fù)荷過重導(dǎo)致左室舒張末期壓力增加，減輕了心肌收縮壓力負(fù)荷，減少了心肌耗氧量［18］，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣后，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)成功率明顯高于對照組；且轉(zhuǎn)運(yùn)過程中5 min、15 min時血氧飽和度（SpO2）得到明顯的糾正；與此同時，觀察組呼吸困難、肺部干濕性啰音等癥狀體征得到顯著緩解，且未發(fā)生心律失常。這與既往國內(nèi)外研究結(jié)果相一致。目前，臨床中院前急救急性左心衰患者的處理措施主要以平滑肌松弛、血管活性促進(jìn)藥物、呼吸興奮劑等藥物急救為主，雖可短期緩解呼吸困難癥狀，減少后續(xù)并發(fā)癥，但對于病情危重緊急、治療難度增大患者而言療效具有局限性［19］。國內(nèi)研究指出，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣早期應(yīng)用于急性左心衰患者能快速糾正低氧血癥，緩解臨床癥狀，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)［20］；國外研究也表明，無創(chuàng)通氣能顯著改善急性左心衰肺水腫患者生命體征以及血?dú)庵笜?biāo)，降低氣管插管的概率［21］；研究還發(fā)現(xiàn)，NIPPV操作步驟簡單、便捷、痛苦小，對組織不會造成額外的損傷，且能保留進(jìn)食和語言功能，患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)明顯減輕，更易接受，也更有效減少插管率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率［22］，故對于急性左心衰患者行無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是一種有效的治療手段。在急救轉(zhuǎn)運(yùn)過程中延續(xù)院內(nèi)呼吸支持模式，不因急救轉(zhuǎn)運(yùn)降低呼吸支持等級，是對患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保障。由于治療的延續(xù)，患者呼吸、心臟功能得到穩(wěn)定、持續(xù)的改善，也為院內(nèi)進(jìn)一步治療爭取了時間，創(chuàng)造了條件。

綜上所述，采用無創(chuàng)正壓通氣能顯著提高急性左心衰患者急救轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，且明顯改善患者血氧飽和度，提高治療有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。