孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值研究

陳玉梅，方義英，黃小芳（.江西百佳婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江西 南昌 330003；.南昌市西湖區(qū)婦幼保健院超聲科，江西 南昌 330003）

胎兒結(jié)構(gòu)畸形多指胎兒于子宮內(nèi)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常等狀況，大量數(shù)據(jù)顯示［1-2］，胎兒畸形發(fā)生率約占所有活產(chǎn)兒的3%。由于胎兒結(jié)構(gòu)畸形是臨床上常見(jiàn)的缺陷，為了提高優(yōu)生優(yōu)育率，需加強(qiáng)對(duì)胎兒的檢測(cè)及預(yù)估，為臨床干預(yù)提供有效依據(jù)。既往臨床在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中多采用傳統(tǒng)超聲診斷，雖能夠了解胎兒的基本情況，但在診斷胎兒結(jié)構(gòu)畸形中存在局限性，漏誤診率較高［3-4］。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)超聲切面篩查在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中具有重要作用，可系統(tǒng)顯示胎兒中樞系統(tǒng)、顏面部、心臟、前腹部、膀胱、肢體等機(jī)體結(jié)構(gòu)變化，有助于盡早明確結(jié)構(gòu)畸形，給予積極干預(yù)，以提高優(yōu)生優(yōu)育率［5］。鑒于此，本研究納入1 500例2019年1月至2021年9月于我院行常規(guī)產(chǎn)檢的孕11～13+6周孕婦作為研究對(duì)象，于孕11～13+6周行標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查，旨在探究篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年9月于我院行常規(guī)產(chǎn)檢的孕11～13+6周孕婦1 500例，年齡22～40（31.54±3.61）歲；胎兒頭臂長(zhǎng)度45～84（64.68±1.27）mm；初產(chǎn)婦937例、經(jīng)產(chǎn)婦563例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有孕婦均為單胎妊娠；（2）孕周均為11～13+6周；（3）孕檢資料均齊全；（4）孕婦及家屬均對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的肝、腎功能異常；（2）心、肺功能不全；（3）嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；（4）凝血功能障礙；（5）其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（6）存在不良妊娠史，或家族遺傳疾?。唬?）精神異常，無(wú)法配合完成本次研究者。

1.3 方法 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson E8型、Voluson E6型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)孕婦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查，同時(shí)選用頻率為3.0～5.0 MHz超聲探頭，檢查時(shí)控制檢查時(shí)間為15 min內(nèi)，分別從8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化超聲切面對(duì)胎兒進(jìn)行檢查：（1）顱腦切面：觀察胎兒顱骨骨化情況及形態(tài)、顱骨完整程度、脈絡(luò)叢及側(cè)腦室情況。（2）頭頸部正中矢狀面：觀察胎兒頸項(xiàng)透明層是否增厚，是否有頸部水囊瘤，顱腦結(jié)構(gòu)是否正常。（3）顏面部切面：包括正中矢狀切面、上頜骨水平橫切面、鼻后三角切面、雙眼球冠狀切面等，觀察胎兒雙眼、鼻骨、上頜骨、上牙槽骨等顏面結(jié)構(gòu)是否異常。（4）胸部切面：觀察胎兒胎心搏動(dòng)情況，四腔心位置及結(jié)構(gòu)是否異常，是否存在膈疝。（5）腹部切面：觀察前腹壁完整性，同時(shí)觀察胃泡、臍帶腹壁入口情況。（6）膀胱切面：觀察胎兒膀胱是否充盈及其大小，雙側(cè)臍動(dòng)脈是否異常。（7）上肢切面：觀察胎兒上肢及雙手是否存在形態(tài)異?；蛉笔КF(xiàn)象。（8）下肢切面：觀察胎兒雙下肢及雙足是否存在形態(tài)異?；蛉笔КF(xiàn)象。對(duì)所有孕婦進(jìn)行檢查時(shí)由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生應(yīng)用雙盲法進(jìn)行診斷，為了確保各個(gè)切面檢查的準(zhǔn)確性，行顱腦、胸部、腹部、四肢檢查時(shí)，均需將圖像放大至屏幕的1/2至2/3及以上。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)所有孕婦進(jìn)行隨訪，孕11～13+6周常見(jiàn)無(wú)異常的孕婦于孕20～24周行孕中期胎兒畸形系統(tǒng)超聲篩查，孕中期超聲篩查無(wú)異常，則于孕28～32周行孕晚期超聲檢查，隨后隨訪至分娩后42 d。將分娩結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查與分娩結(jié)果，另判斷標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值，以n表示總例數(shù)，a表示真陽(yáng)性，b表示假陽(yáng)性，c表示假陰性，d表示真陰性。靈敏度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），準(zhǔn)確度=（a+d）/n，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/（a+b），陰性預(yù)測(cè)值=d/（c+d）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查診斷胎兒畸形與分娩結(jié)果的一致性使用kappa檢驗(yàn)，一致性良好以kappa值≥0.75表示，一致性尚可以0.4～0.74表示，一致性不佳以kappa值＜0.4表示。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查與分娩結(jié)果比較1 500例參與篩查的孕婦中，共篩出胎兒結(jié)構(gòu)畸形16例，檢出率為1.07%（16/1500）；而對(duì)孕婦進(jìn)行隨訪，出現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形18例，檢出率為1.20%（18/1500）。見(jiàn)表1。

表1 孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查與分娩結(jié)果比較［n(%)］

2.2 孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值 孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中靈敏度為83.33%（15/18），特異度為99.93%（1481/1482），準(zhǔn)確度為99.73%（1496/1500），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.75%（15/16），陰性預(yù)測(cè)值為99.80%（1481/1484）。見(jiàn)表2。kappa檢驗(yàn)顯示：孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面與分娩結(jié)果的一致性良好（kappa值=0.881，P=0.000）。

表2 孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中的診斷價(jià)值

3 討論

近年來(lái)，胎兒結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率逐年升高，已對(duì)新生兒綜合素質(zhì)造成嚴(yán)重影響。隨著產(chǎn)前檢查技術(shù)的不斷完善及發(fā)展，胎兒結(jié)構(gòu)畸形檢出率逐年升高。孕早期因胎兒各結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，且羊水量較少，此時(shí)行胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查難度較大，不易檢出胎兒各器官組織形態(tài)是否發(fā)育異常［6-7］。正常情況下，孕11～13+6周是胎兒肢體第一次掃查的最佳時(shí)期，該時(shí)期胎兒身體各器官發(fā)育日趨成熟，能夠清晰顯示四肢長(zhǎng)骨、手部、足部形態(tài)及姿勢(shì)，同時(shí)該孕周胎兒雙手若處于伸展?fàn)顟B(tài)時(shí)，有助于觀察手指數(shù)目及形態(tài)，動(dòng)態(tài)對(duì)稱觀察雙側(cè)上、下肢及手腕部、雙足長(zhǎng)度、形態(tài)，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體長(zhǎng)骨短縮、缺失、形態(tài)異常等現(xiàn)象［8-9］。又因孕11～13+6周羊水量適合臨床診斷，對(duì)該階段胎兒結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行檢查能夠有效提高診斷檢查準(zhǔn)確度，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)畸形，并給出針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高新生兒出生素質(zhì)［10］。

超聲檢查因其具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、檢查費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)性、重復(fù)性高等特點(diǎn)，不僅僅能夠提供胎兒的形態(tài)信息，還可提供血流信息，是產(chǎn)前診斷宮內(nèi)畸形的首選方法，且已在孕婦產(chǎn)檢中得到廣泛的應(yīng)用。既往傳統(tǒng)經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形存在較高的漏診率及誤診率，其中經(jīng)腹部超聲檢查受到孕婦腹壁脂肪、腸道內(nèi)氣體等因素影響，易出現(xiàn)誤診或漏診，從而影響臨床判斷；而經(jīng)陰道超聲檢查由于孕11～13+6周胎兒基本發(fā)育成形，行陰道超聲檢查易誘發(fā)流產(chǎn)，無(wú)法判斷胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育情況［11］。故尋找一種診斷準(zhǔn)確度高篩查方法對(duì)提高胎兒結(jié)構(gòu)畸形診斷準(zhǔn)確度具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，1 500例參與篩查的孕婦中，共篩出胎兒結(jié)構(gòu)畸形16例，檢出率為1.07%（16/1 500），而對(duì)孕婦進(jìn)行隨訪，出現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形18例，檢出率為1.20%（18/1 500）；孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中靈敏度為83.33%（15/18），特異度為99.93%（1 481/1 482），準(zhǔn)確度為99.73%（1 496/1 500），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.75%（15/16），陰性預(yù)測(cè)值為99.80%（1481/1484），kappa檢驗(yàn)顯示：孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面與分娩結(jié)果的一致性良好（kappa值=0.881，P=0.000）。表明孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠有效提高胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查準(zhǔn)確度，且與分娩結(jié)果具有較高的一致性，可將其作為臨床診療提供可靠的參考依據(jù)。分析其原因可知孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面檢查利用孕婦羊水的合理量，對(duì)胎兒情況行有效觀察。超聲檢查從8個(gè)切面入手，觀察胎兒顱腦切面、頭頸部正中矢狀面、顏面部切面、胸部切面、腹部切面、膀胱切面、上肢切面、下肢切面等檢查情況，從胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、活動(dòng)特點(diǎn)等因素出發(fā)，對(duì)胎兒癥狀表現(xiàn)進(jìn)行有效診斷，有助于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形，同時(shí)有助于更加準(zhǔn)確和清晰的觀察胎兒顱腦、顏面、內(nèi)臟、四肢等發(fā)育情況、顱骨是否完整等［12］。在此過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常，臨床醫(yī)生可結(jié)合實(shí)際情況對(duì)孕婦及家屬提出合理的干預(yù)措施，并在孕婦及家屬同意下，依據(jù)臨床相關(guān)規(guī)范進(jìn)行引產(chǎn)［13］。又因孕11～13+6周胎兒體積較小，在引產(chǎn)后不會(huì)對(duì)孕婦的生殖道造成嚴(yán)重?fù)p傷，為孕婦再次妊娠提供了有利條件。此外，行標(biāo)準(zhǔn)化超聲切面篩查時(shí)需注意按照從上至下、從左至右的順序進(jìn)行檢查，能夠有效確保檢查的全面性，避免漏診的發(fā)生［14-15］。

綜上所述，孕11～13+6周標(biāo)準(zhǔn)超聲切面在胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠有效提高診斷準(zhǔn)確度，為臨床盡早干預(yù)提供可靠依據(jù)，對(duì)改善出生人口素質(zhì)具有重要作用，值得推廣應(yīng)用。