卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇治療宮縮乏力PPH的效果觀察*

鄭錦，劉文蘭，鐘秀蓉（潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 潮州 521000）

產(chǎn)后出血系指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩產(chǎn)婦失血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦失血量≥1 000 ml的現(xiàn)象［1］，為常見(jiàn)的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥且為全球孕婦死亡的主要原因［2］，常引起繼發(fā)性貧血、陰道流血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)引起失血性休克甚至死亡。引起產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)因素是子宮收縮乏力［3］，這種現(xiàn)象稱為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對(duì)于陰道分娩的患者來(lái)說(shuō)，產(chǎn)后2 h是出血高發(fā)期，如何預(yù)防和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生是降低產(chǎn)后出血發(fā)病率和致死率的關(guān)鍵。目前的藥物治療手段以縮宮素為主，縮宮素是一種環(huán)狀九肽，可刺激上段肌層有節(jié)奏地收縮，收縮螺旋動(dòng)脈并減少通過(guò)子宮的血流，但其作用因人而異且不良反應(yīng)明顯［4］。卡前列素氨丁三醇和米索前列醇作為前列腺素類(lèi)似物均能刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究旨在探究卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合米索前列醇片治療妊娠宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效和安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月至2021年2月收治的妊娠宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者162例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各81例。研究組年齡21～35（28.42±5.08）歲；孕周35～40（39.34±4.14）周；初產(chǎn)婦46例、經(jīng)產(chǎn)婦35例。對(duì)照組年齡22～36（29.52±5.12）歲；孕周36～41（38.28±4.31）周；初產(chǎn)婦41例、經(jīng)產(chǎn)婦40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)布的產(chǎn)后出血管理指南［5］中宮縮性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者；（2）體征平穩(wěn)且意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；（2）凝血功能障礙；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）對(duì)本研究用藥過(guò)敏。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批編號(hào)：201903-0126）?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)縮宮素治療。方法如下：產(chǎn)婦娩出胎兒后于靜脈滴注用氯化鈉注射液稀釋過(guò)的縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）10 U，注射后觀察患者血壓、脈搏、心率等指標(biāo)。研究組給予卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合米索前列醇片治療，方法如下：陰道分娩產(chǎn)婦宮頸處注射卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183）250 μg，后肛門(mén)內(nèi)塞用米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598）0.4 mg。觀察患者血壓、脈搏、心率等臨床指標(biāo)。若子宮收縮無(wú)改善，重復(fù)用藥，但不超過(guò)2mg。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）兩組療效：療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效，陰道流血、繼發(fā)性貧血等癥狀消失，子宮恢復(fù)正常收縮節(jié)律且停止出血。有效，陰道流血、繼發(fā)性貧血等癥狀得到改善，子宮收縮節(jié)律趨于正常且出血量減少。無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）產(chǎn)后2 h、24 h出血量；（3）止血時(shí)間。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組腹瀉、嘔吐、心率加快等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組產(chǎn)后出血量、止血時(shí)間比較 研究組產(chǎn)后2 h、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組，且止血時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血量、止血時(shí)間比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)后出血量、止血時(shí)間比較(±s)

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 結(jié)果

宮縮乏力性產(chǎn)后出血是常見(jiàn)的分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為子宮收縮異常、陰道出血等［6］。研究指出，產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵點(diǎn)包括使用強(qiáng)有力的宮縮劑、合理采取手術(shù)止血方法和及時(shí)輸血等，可為母嬰安全提供一定保障［7］?？s宮素作為傳統(tǒng)宮縮劑療效顯著且價(jià)格低廉，但其半衰期僅為6 min，作用時(shí)間短，且不會(huì)引起血壓升高或強(qiáng)直性子宮收縮。但縮宮素的使用受到劑量的限制，易出現(xiàn)受體飽和現(xiàn)象，反復(fù)用藥導(dǎo)致體內(nèi)藥物大劑量堆積，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈收縮、低血壓、嘔吐腹瀉等不良反應(yīng)。此外，子宮下段的縮宮素受體較少，因此縮宮素對(duì)子宮下段的促收縮作用較弱，治療效果不理想。Koch等［8］指出，米索前列醇和催產(chǎn)素的聯(lián)合使用比單獨(dú)使用催產(chǎn)素在減少剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血方面更有效，因?yàn)槊姿髑傲写伎沙掷m(xù)產(chǎn)生子宮收縮力。孫芙蓉等［9］認(rèn)為，卡前列素氨丁三醇與米索前列醇促進(jìn)子宮收縮的起效時(shí)間和持久度不同，因此聯(lián)合使用可形成協(xié)同效應(yīng)，對(duì)子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的刺激。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h、24 h出血量均明顯少于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組。提示卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合米索前列醇片具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可明顯減少產(chǎn)后出血，治療產(chǎn)后出血療效顯著，與駢爽爽等［10］研究結(jié)果一致。米索前列醇為前列腺素類(lèi)似物，具有E1型前列腺素的藥理活性，單次靜脈注射給藥后30 min達(dá)到峰值濃度，作用持續(xù)時(shí)間約3 h。它能促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)釋放Ca2+，誘發(fā)子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮作用。同時(shí)能活化宮頸纖維細(xì)胞，使膠原酶裂解宮頸膠原的速度加快，促進(jìn)宮頸軟化和擴(kuò)張，增強(qiáng)子宮張力和壓力，促進(jìn)子宮的收縮與復(fù)舊，發(fā)揮止血作用［11］。此外，米索前列醇還能促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)一步縮短止血時(shí)間。卡前列素氨丁三醇作為長(zhǎng)效催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑和前列腺素甲基衍生物，具有E2型前列腺素的藥理活性?？ㄇ傲兴匕倍∪伎梢酝ㄟ^(guò)肌肉注射以0.25 mg的劑量給藥，且可以每15 min重復(fù)一次，直到最大劑量為2 mg。據(jù)報(bào)道，卡前列素在治療因子宮乏力引起的持續(xù)性出血方面的有效率為84%～96%，并且可以避免手術(shù)干預(yù)的需要［12］。它能激活肌漿球蛋白輕鏈酶，促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而發(fā)揮促子宮平滑肌收縮作用，同時(shí)還能閉合子宮壁血管及血竇，發(fā)揮止血作用［13］?？ㄇ傲兴匕倍∪寂c米索前列醇兩者起效時(shí)間不同，兩者聯(lián)用可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，增強(qiáng)止血效果。而縮宮素雖然常用，但并不是一種強(qiáng)效藥物，通常需要額外輔助藥物，且在由于子宮肌層受體飽和而導(dǎo)致過(guò)度出血的情況下，縮宮素的使用受到劑量的限制，若進(jìn)一步增加劑量又會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮、低血壓和水中毒等不良反應(yīng)。因此在使用縮宮素時(shí)需嚴(yán)格把控劑量，通常在治療時(shí)的使用劑量較為保守，難以獲得滿意的止血效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與滕小麗等［14］研究結(jié)果相符合。傳統(tǒng)卡前列素可能引起前列腺素樣副作用，能對(duì)胃腸道平滑肌有一定的刺激作用，包括由平滑肌收縮引起的惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、高血壓和支氣管哮喘等不良反應(yīng)，它還可以作用于體溫調(diào)節(jié)中心，增加基礎(chǔ)體溫。因此可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)潮熱、出汗和煩躁不安。而卡前列素氨丁三醇中的甲基取代了15-羥基由此將15-羥基脫氫酶的滅活作用抵消，不僅增強(qiáng)了卡前列素氨丁三醇的生物活性并延長(zhǎng)了半衰期，還減少了藥物使用劑量，降低了對(duì)胃腸道平滑肌、皮膚、肌肉等的刺激，因此，研究組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率降低。此外，卡前列素氨丁三醇對(duì)凝血障礙患者的止血效果不理想，用藥前醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行了準(zhǔn)確的診斷，規(guī)范用藥，用藥安全性得到大幅提升。米索前列醇的不良反應(yīng)主要為腹瀉、惡心、發(fā)熱、嘔吐及寒戰(zhàn)等。其中，腹瀉是最常見(jiàn)的一種藥物不良反應(yīng)。導(dǎo)致其發(fā)生的作用機(jī)理主要為前列腺素而導(dǎo)致的腸過(guò)度分泌所致?？s宮素的不良反應(yīng)與米索前列醇極為類(lèi)似，主要為寒戰(zhàn)、發(fā)熱及胃腸道反應(yīng)。但多數(shù)患者均能在停藥后的短時(shí)間之內(nèi)自行緩解。石健等［15］研究表明，宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者將縮宮素和米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高臨床療效，且安全性高。張華鳳等［16］比較了卡前列素氨丁三醇和卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果，發(fā)現(xiàn)接受卡前列素治療的患者中有20.55%發(fā)生不良反應(yīng)，而接受卡前列素氨丁三醇聯(lián)合米索前列醇的患者中只有9.08%發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合米索前列醇片治療妊娠宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效顯著，有效減少出血量，縮短出血時(shí)間，且安全性高。本研究的不足之處在于研究樣本量較少，限于試驗(yàn)條件所研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)有限，可能使試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。希望將來(lái)可進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究，以便更清楚地闡述卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合米索前列醇片治療妊娠宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效。