說說記憶門診那些事

文 李小鳳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科）

認(rèn)知障礙疾病是指原本正常的大腦認(rèn)知功能因?yàn)楦鞣N各樣的原因出現(xiàn)持續(xù)性的損害，有或沒有導(dǎo)致患者日常生活和工作能力減退、行為改變的綜合征。

隨著社會(huì)人口老齡化的不斷加深，認(rèn)知障礙疾病患病率也逐日上升。研究顯示，我國現(xiàn)階段60歲及以上人群認(rèn)知障礙患者高達(dá)5300多萬，其中癡呆患者1507萬，輕度認(rèn)知障礙患者3877萬。從1990年到2016年，我國癡呆患病率增加了5.65%，遠(yuǎn)高于全球同期1.7%的增幅，預(yù)計(jì)到2050年，我國癡呆患者將超過2000萬人。2021年國家衛(wèi)生健康委牽頭啟動(dòng)了認(rèn)知障礙疾病?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院記憶門診開展工作。

1.記憶門診開設(shè)目的

記憶門診開設(shè)目的是為了讓認(rèn)知障礙相關(guān)疾病患者獲得規(guī)范化的診療?；鶎俞t(yī)院認(rèn)知障礙疾病患者通常在內(nèi)科就診，普通內(nèi)科醫(yī)師缺乏認(rèn)知診療相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和技能，認(rèn)知障礙相關(guān)疾病誤診漏診比例高，導(dǎo)致患者無法獲得及時(shí)的診斷和治療。很多認(rèn)知障礙患者或家屬受到疾病的困擾，苦不堪言，而無處就醫(yī)，得不到專業(yè)的診療和指導(dǎo)。而在大部分未建設(shè)認(rèn)知?？崎T診的三級(jí)醫(yī)院，患者通常在神經(jīng)內(nèi)科就診，規(guī)范化診療程度也相對(duì)不足。事實(shí)上，導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病種類是非常多的，不同的疾病治療方法有差異，預(yù)后也不一樣。首先，醫(yī)生需要通過病史詢問、查體和輔助檢查獲得精準(zhǔn)診斷；其次，癡呆患者經(jīng)過綜合管理、積極治療，可以延緩加重，延遲喪失獨(dú)立生活能力的時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步推動(dòng)認(rèn)知障礙疾病的規(guī)范化診療進(jìn)程、契合國家發(fā)展戰(zhàn)略，開啟認(rèn)知障礙診療中心的規(guī)范化建設(shè)工作已成為當(dāng)務(wù)之急。很多醫(yī)院開設(shè)的是記憶門診，有的醫(yī)院開設(shè)的是癡呆門診或老年記憶門診或神經(jīng)心理和癡呆門診等等。

2.記憶門診診療范圍

有很多民眾不清楚記憶門診看什么？不知道記憶門診接待哪些人群？還有的認(rèn)為記憶門診就是看癡呆的，有強(qiáng)烈的病恥感，因此對(duì)記憶門診諱之莫深，不愿意到記憶門診就診。其實(shí)，記憶門診涉及的診療范圍很廣。對(duì)記憶力下降、健忘、反應(yīng)遲鈍、語言表達(dá)困難、計(jì)劃性變差，性格改變、睡眠行為異常等常見癥狀均可看診。接診的常見疾病有阿爾茨海默?。ɡ夏晷园V呆）、血管性癡呆、路易體式癡呆、額顳葉癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、帕金森癡呆，麻痹性癡呆，皮質(zhì)基底變性、感染后認(rèn)知功能障礙，營養(yǎng)缺乏性癡呆，代謝性癡呆，正常顱內(nèi)壓腦積水等。記憶門診可以為患者提供專業(yè)的診斷、評(píng)估、治療、隨訪、康復(fù)的專病化管理等；也可為健康人群提供記憶體檢和相關(guān)咨詢服務(wù)。也就是說記憶門診接待與認(rèn)知相關(guān)的患者疾病的診療以及健康人群的認(rèn)知相關(guān)咨詢、保健和大腦體檢。

3.記憶門診診療步驟

記憶門診診療范圍是認(rèn)知障礙相關(guān)疾病，而導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病種類很多，而不同疾病的發(fā)病方式、起始癥狀、伴隨癥狀、演變過程是不一樣的。而且很多認(rèn)知障礙的患者是老人，很容易合并其他疾病，還有些疾病根本就是沒有被患者或家屬意識(shí)到，而這些疾病可能也會(huì)對(duì)患者的健康造成威脅，也會(huì)影響到疾病的治療效果。患者來就診提供的大多是記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、生活不能自理這些癥狀，而這些癥狀并沒有特異性，也指向不了某一個(gè)疾病，患者也不是貼著某一個(gè)疾病的標(biāo)簽來看病的。醫(yī)生需要花時(shí)間去獲得這些信息。然后，通過體格檢查，發(fā)現(xiàn)更多的疾病信息，去聚焦某些重點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，進(jìn)行最優(yōu)檢查手段的組合。最后通過輔助檢查去驗(yàn)證、去鑒別診斷和了解合并癥的情況。和其它疾病的診療程序類似，認(rèn)知障礙疾病看病通常也需要問診、查體、神經(jīng)心理評(píng)估和開展輔助檢查。常用的輔助檢查腦電圖和事件相關(guān)電位屬于神經(jīng)電生理檢查，可以評(píng)估腦功能的客觀情況；腦CT或核磁檢查可以發(fā)現(xiàn)或排除顱內(nèi)的病灶，如腦缺血灶、出血灶、腫瘤、白質(zhì)病變和腦積水等，由于核磁的空間分辨率高，優(yōu)先選擇核磁；查血可以了解血常規(guī)、肝功腎功、血脂、血糖、甲狀腺功能、維生素B12、葉酸水平、感染情況等，因?yàn)檫@些方面有異常都可能影響腦功能情況。

4.記憶門診注意事項(xiàng)

(1)知情者陪同就診：由于認(rèn)知障礙的患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯記憶力減退，病史自己講不清楚，有的還缺乏自知力，需要對(duì)患者病情了解的照料者或家屬陪同來看病，介紹患者的病情。比較常出現(xiàn)的情況是子女偶爾回家發(fā)現(xiàn)父母有記憶或反應(yīng)力下降的問題，而陪同來看病，但對(duì)疾病如何發(fā)生的一問三不知?；蛘呖梢灶A(yù)先收集一下患者起病的表現(xiàn)、癥狀如何演變的。但由于不少疾病起病隱匿，家屬即使在身邊，如果觀察不仔細(xì)，也容易忽視病情的發(fā)展?？偠灾∏榻榻B得客觀具體精煉，有助于病情診斷。

(2)帶上既往檢查結(jié)果：由于患者和家屬大多不是醫(yī)務(wù)人員，對(duì)檢查結(jié)果的認(rèn)識(shí)容易出現(xiàn)偏差，自己轉(zhuǎn)述也講不清楚。筆者經(jīng)常遇到這種情況，詢問某些檢查，比如腦核磁血管成像，家屬說做了，不嚴(yán)重，后來結(jié)果拿來一看，一側(cè)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄近乎閉塞，屬于非常嚴(yán)重的情況。甚至于醫(yī)生問到的檢查，患者或家屬以為做過了，卻是張冠李戴，項(xiàng)目都沒有弄清楚。所以帶上既往的檢查結(jié)果交給醫(yī)生查看，更有助于醫(yī)生了解病情。

(3)要準(zhǔn)備充分的看病時(shí)間：對(duì)于認(rèn)知障礙疾病的診治，需要詢問病史，查體之外，要完善認(rèn)知評(píng)定、查血、電生理檢查、影像學(xué)檢查等，需要花費(fèi)時(shí)間，有的家屬著急希望半天就查明所有問題，這是很難辦到的。否則，對(duì)患者的病情難以做到全面了解和評(píng)估。

(4)定期隨診：患者首次就診后，醫(yī)生會(huì)給予一個(gè)治療方案。但是用藥是否有效果，是否發(fā)生了不良反應(yīng)，病情是否隨著時(shí)間的延長(zhǎng)在加重，藥物是否加量或調(diào)整，需要定期隨訪、進(jìn)行評(píng)估，才能讓治療方案精準(zhǔn)有效，保證安全。其實(shí)很多癡呆疾病隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病情會(huì)逐日加重，服藥更多是延緩疾病加重或加重的慢一些，病情有加重之后，要增加藥物劑量或增加藥物種類。這些都需要通過定期隨訪來完成。

(5)不適隨診：患者在治療的過程中，藥物是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，無法預(yù)知，有的患者始終沒有不良反應(yīng)，有的患者小劑量服用也不耐受；還有就是患者發(fā)生了一個(gè)疾病，并不能杜絕其他疾病的發(fā)生或合并存在。所以患者出現(xiàn)了任何的異常，需要及時(shí)到醫(yī)院來隨診，讓專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員來判定發(fā)生情況的嚴(yán)重與否，是否需要及時(shí)處理還是隨訪觀察。