膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出對(duì)軟骨重度損傷的診斷價(jià)值

房順治，蔣振飛，李國(guó)遠(yuǎn)，尚希福，胡飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230000)

膝骨關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨退變和損傷，從輕度的軟骨糜爛、皸裂、潰瘍，到重度的軟骨全層缺失、大面積剝脫和軟骨下骨硬化[1]。臨床上對(duì)于軟骨輕度損傷可以采用保守治療，而軟骨重度損傷(destructive cartilage damage，DCD)則需要手術(shù)治療，因此確定軟骨損傷的程度是選擇治療方式的重要依據(jù)。膝關(guān)節(jié)MRI是常用的無創(chuàng)性檢查，其診斷軟骨損傷的依據(jù)是軟骨形態(tài)改變和/或信號(hào)異常，具有較高的敏感性和特異性，因此診斷軟骨損傷并無困難[2]；但是在不同的年齡、性別和解剖部位，膝關(guān)節(jié)軟骨的厚度和信號(hào)差異很大，而且常規(guī)MRI也不能對(duì)軟骨損傷做定量分析，因此判斷軟骨損傷的程度比較困難。既往研究顯示骨挫傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、前交叉韌帶損傷與DCD存在正相關(guān)，可作為診斷DCD的間接征象，但是靈敏度都較低[3]。半月板位于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，當(dāng)半月板突出后，膝關(guān)節(jié)上下軟骨面就會(huì)發(fā)生直接撞擊，勢(shì)必會(huì)造成較為嚴(yán)重的軟骨損傷，半月板突出與DCD是否存在關(guān)聯(lián)性呢？目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究。現(xiàn)回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科自2018年10月至2020年8月行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的62例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，以術(shù)中所見的內(nèi)側(cè)軟骨狀態(tài)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，來探討MRI內(nèi)側(cè)半月板突出和DCD兩者之間的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例，其中男11例，女51例；年齡46～80歲，平均(61.2±7.1)歲；左側(cè)28例，右側(cè)34例。依據(jù)MRI有無膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出分為內(nèi)側(cè)半月板突出組、無內(nèi)側(cè)半月板突出組。內(nèi)側(cè)半月板突出組37例，男8例，女29例；年齡50～80歲，平均(61.1±6.8)歲；左側(cè)17例，右側(cè)20例；平均身體質(zhì)量指數(shù)為(25.8±1.6)kg/m2。無半月板突出組25例，男3例，女22例；年齡46～77歲，平均(61.3±7.5)歲；左側(cè)11例，右側(cè)14例；平均身體質(zhì)量指數(shù)為(25.6±1.5)kg/m2。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、側(cè)別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷膝骨關(guān)節(jié)炎；行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)；術(shù)前具有完整的MRI數(shù)字化圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝自發(fā)性骨壞死，炎癥性關(guān)節(jié)病；有急性外傷史；既往有關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入的患者均被告知并簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 DCD的定義和測(cè)量：術(shù)中直視下用刻度尺測(cè)量病灶長(zhǎng)度，同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件，則定義為DCD：(1)內(nèi)側(cè)軟骨損傷單個(gè)病灶長(zhǎng)徑≥1 cm，或數(shù)個(gè)病灶累計(jì)長(zhǎng)徑≥1 cm；(2)軟骨全層剝脫，軟骨下骨硬化。將內(nèi)側(cè)軟骨損傷單個(gè)病灶長(zhǎng)徑<1 cm，或數(shù)個(gè)病灶累計(jì)長(zhǎng)徑<1 cm，軟骨糜爛、皸裂、小潰瘍和軟骨部分磨損，定義為非DCD。MRI半月板突出的定義和測(cè)量：選擇膝關(guān)節(jié)MRI冠狀面內(nèi)側(cè)脛骨棘最大面積層面，于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣畫一條垂線，再經(jīng)半月板外部邊緣畫一條垂線，兩垂線間的距離就是半月板突出范圍[4-5](見圖1)。半月板突出定義為半月板外周緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離≥3 mm[6]。注意排除骨贅對(duì)測(cè)量的影響。本院膝關(guān)節(jié)MRI的層厚為4 mm，分辨率為384×256。

圖1 半月板突出示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者年齡、體重指數(shù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；兩組患者性別、側(cè)別及發(fā)生軟骨損傷的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fish精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例手術(shù)膝中觀察到有DCD 51例，其中內(nèi)側(cè)半月板突出組36例，無內(nèi)側(cè)半月板突出組15例；非DCD 11例，其中內(nèi)側(cè)半月板突出組1例，無內(nèi)側(cè)半月板突出組10例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且內(nèi)側(cè)半月板突出組DCD發(fā)生概率較高。內(nèi)側(cè)半月板突出對(duì)診斷DCD的靈敏度為70.6%，特異度為90.9%。

典型病例為一70歲女性患者，“右膝關(guān)節(jié)疼痛5年余加重伴活動(dòng)受限4個(gè)月余”住院，影像學(xué)檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)側(cè)半月板突出。行右側(cè)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，術(shù)中可見股骨下端內(nèi)側(cè)髁軟骨明顯損傷，術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前正側(cè)位及雙下肢全長(zhǎng)X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見病，絕大多數(shù)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨損傷[7-8]。當(dāng)人體在直立負(fù)重時(shí)，下肢的力線位于膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)輕偏內(nèi)側(cè)，而當(dāng)人體行走時(shí)伴有輕度的膝內(nèi)翻活動(dòng)，使得下肢力線更靠近身體中線，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨和半月板容易發(fā)生積累性勞損[9-10]。軟骨損傷的程度不同，治療方法差異很大，療效也差異很大。因此對(duì)于每一個(gè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，治療前都應(yīng)當(dāng)充分研判關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是常見的治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷的一種手術(shù)方式，X線片上顯示骨對(duì)骨是其最佳適應(yīng)證，這類患者診斷簡(jiǎn)單，憑借一張普通X線片上即可做出診斷，UKA的手術(shù)效果也很好。然而，臨床上存在許多老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，長(zhǎng)期存在內(nèi)側(cè)間室疼痛，但是普通X線片上僅存在內(nèi)側(cè)間室的輕微狹窄，甚至無狹窄。這可能是攝片的技術(shù)原因，如：非負(fù)重?cái)z片或投照參數(shù)、投照距離、投照角度的影響。對(duì)于這部分患者，醫(yī)生必然會(huì)給患者做進(jìn)一步檢查。已有多種方法對(duì)軟骨損傷進(jìn)行分級(jí)，常用的有關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge分級(jí)和磁共振Recht分級(jí)[1，11]。Outerbridge分級(jí)常作為評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者不可能都常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，該標(biāo)準(zhǔn)臨床適用范圍有限[12]。相比較而言MRI檢查臨床更為常用，Recht分級(jí)就是依據(jù)MRI軟骨圖像對(duì)軟骨損傷的程度進(jìn)行分級(jí)，但是由于以下原因?qū)е聫腗RI軟骨的直接圖像很難判斷出病灶的形態(tài)、深度和面積大?。?1)不同個(gè)體之間膝關(guān)節(jié)軟骨的厚度差異很大，男性、年輕人和高活動(dòng)量的人群軟骨明顯較厚，而女性、老年人和低活動(dòng)量人群軟骨較薄；(2)即使是同一個(gè)體的股骨髁與脛骨平臺(tái)軟骨，在水平面的前、中、后部，以及冠狀面的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，軟骨的厚度與形態(tài)也差異很大；(3)軟骨的MRI信號(hào)在兒童、青壯年和老年人差異很大；(4)隨著MRI設(shè)備的差異和不同的掃描序列，得到的膝關(guān)節(jié)軟骨圖像差異也很大[13-14]。因此，從MRI軟骨的直接圖像很難判斷出病灶的形態(tài)、深度和面積大小，文獻(xiàn)顯示Recht分級(jí)的觀察者內(nèi)和觀察者間差異都很大，對(duì)臨床實(shí)用價(jià)值不大[15]。有學(xué)者報(bào)道膝關(guān)節(jié)MRI的某些征象可以間接提示軟骨損傷的程度，這些間接征象包括：軟骨下骨髓水腫，半月板破裂，前交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)積液等[3]。骨髓水腫在MRI抑脂像為高信號(hào)，很容易識(shí)別，大片軟骨下骨水腫提示存在較重的骨挫傷，與DCD存在正相關(guān)；內(nèi)側(cè)半月板破裂與內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷高度伴隨，兩者常共同作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中的主體部分，且內(nèi)側(cè)半月板環(huán)周纖維的嚴(yán)重?fù)p傷與DCD正相關(guān)；前交叉韌帶損傷會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，病程長(zhǎng)、高體重指數(shù)則易繼發(fā)DCD。然而，有關(guān)內(nèi)側(cè)半月板突出與DCD的關(guān)聯(lián)性研究卻未見報(bào)道。

圖3 術(shù)前MRI片示內(nèi)側(cè)半月板突出 圖4 術(shù)中見股骨下端內(nèi)側(cè)髁軟骨明顯損傷

內(nèi)側(cè)半月板呈“C”型軟骨結(jié)構(gòu)，位于股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)之間，體部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連，前角附著于脛骨髁間隆突前方25 mm，后根附著于脛骨髁間棘后方的斜坡部，缺乏板股韌帶[16]。內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)度較小，承重量卻較大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)快速屈曲時(shí)，股骨髁相對(duì)脛骨平臺(tái)后移容易造成內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷，從而導(dǎo)致半月板脫位。內(nèi)側(cè)半月板的生理作用是吸收震蕩、分散應(yīng)力和保護(hù)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面軟骨，當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板突出后，會(huì)改變下肢力線，加重膝內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)載荷重新分配，同樣的垂直負(fù)荷會(huì)通過內(nèi)側(cè)更小的關(guān)節(jié)表面積傳遞，從而加劇內(nèi)側(cè)軟骨損傷和軟骨下骨病變[17]。在本組資料中筆者以術(shù)中直視下的軟骨狀態(tài)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)MRI內(nèi)側(cè)半月板突出與術(shù)中所見DCD存在高度一致性。由于MRI診斷半月板突出相對(duì)容易，在不同觀察者間差異極小，是一個(gè)簡(jiǎn)單、精確、可重復(fù)的客觀征象，因此可利用MRI內(nèi)側(cè)半月板突出作為診斷DCD的間接征象。

在本組研究中筆者采用病灶長(zhǎng)徑和全層脫落來定義DCD，主要是因?yàn)椋?1)膝關(guān)節(jié)面軟骨損傷可表現(xiàn)為單一病灶，或?yàn)槎嗵幉≡?，形態(tài)常不規(guī)則，病灶的邊界也存在移行區(qū)難以界定，因此病灶的面積和體積難以計(jì)算，而測(cè)量病灶最大長(zhǎng)徑，術(shù)中簡(jiǎn)單易行；(2)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療方案，對(duì)于輕度的軟骨損傷(糜爛、皸裂、小潰瘍)可選擇多種保守治療方法，而對(duì)于DCD，保守治療通常難以奏效，而選擇膝關(guān)節(jié)單髁置換(或全膝置換)更為合適，雖然DCD只占老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一小部分，但很有必要對(duì)這部分患者做出精準(zhǔn)的評(píng)估。

本研究的臨床意義在于：(1)從MRI診斷角度，可以利用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出的征象診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨重度損傷；(2)從臨床評(píng)估角度，若膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者臨床存在病程長(zhǎng)、癥狀重、藥物療效差的特點(diǎn)，而MRI又缺乏軟骨嚴(yán)重?fù)p傷的直接征象，如果發(fā)現(xiàn)有半月板突出，應(yīng)當(dāng)要重新評(píng)估內(nèi)側(cè)軟骨狀態(tài)；(3)從治療方案選擇角度，對(duì)于存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出的老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，治療方案應(yīng)選擇膝關(guān)節(jié)單髁置換(或全膝置換)比較合適。