單髁置換聯(lián)合自體骨軟骨移植治療雙間室骨關(guān)節(jié)炎的中短期療效研究

湯吉祥，荊琳，張洪美，艾奇，閆奇，潘麗，劉思冶，李彥

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，北京 100102)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見(jiàn)多發(fā)的骨關(guān)節(jié)疾病，隨著我國(guó)人口老年化趨勢(shì)逐漸加劇，中老年人因長(zhǎng)期軟骨磨損而導(dǎo)致KOA發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前，中國(guó)癥狀性KOA的發(fā)病率高達(dá)8.1%[2]，且與年齡呈正相關(guān)[3]。KOA早期多累及內(nèi)側(cè)間室，越來(lái)越多采用膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)進(jìn)行治療，其臨床療效和假體生存率也得到了肯定[4-7]。然而，隨著疾病的進(jìn)展，髕股關(guān)節(jié)也會(huì)產(chǎn)生不同程度的退變。

若退變嚴(yán)重，直接采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total keen arthroplasty，TKA)治療；若軟骨面僅有局部磨損，TKA會(huì)破壞更多骨質(zhì)，與當(dāng)前保膝手術(shù)理念不符合，不利于患者術(shù)后恢復(fù)且增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷常用方法有軟骨移植技術(shù)、自體骨軟骨移植技術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿等[8-9]。其中自體骨軟骨移植技術(shù)是一種安全且見(jiàn)效快的治療方式，并且取得了良好的臨床療效[9]。因此，對(duì)合并輕度髕股關(guān)節(jié)炎的膝內(nèi)側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎患者，選擇TKA還是UKA聯(lián)合自體骨軟骨移植技術(shù)臨床上仍然存在分歧。目前，臨床對(duì)于相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究對(duì)此做了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年9月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)一科收治的合并輕度髕股關(guān)節(jié)炎的膝內(nèi)側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎患者22例，其中男性6例，女性16例；年齡58(53，64)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為26.4(25.8，27.3)kg/m2；病程13(11，15)d。均行UKA聯(lián)合自體骨軟骨移植技術(shù)治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018版《骨關(guān)節(jié)炎診斷指南》，符合內(nèi)側(cè)UKA的手術(shù)指征：(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，反復(fù)發(fā)作超過(guò)1個(gè)月；(2)術(shù)前X線片及MRI檢查示僅內(nèi)側(cè)間室重度退變，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨良好或輕度退變，外側(cè)間隙大致正常；(3)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度>90°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮畸形<5°；(4)前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)功能完整；(5)BMI≤30 kg/m2。髕股關(guān)節(jié)行自體骨軟骨移植手術(shù)指征：(1)符合髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，如負(fù)重屈曲時(shí)膝前痛，下蹲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性、股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)關(guān)節(jié)面退變區(qū)域局限于滑車(chē)溝及滑車(chē)外側(cè)；(3)局限性退變，退變程度為Ⅳ級(jí)，而非廣泛嚴(yán)重退變。以上全部22例患者，符合內(nèi)側(cè)單髁置換及髕股關(guān)節(jié)行自體骨軟骨移植手術(shù)指征，但尚未達(dá)到全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并外側(cè)間室或髕股關(guān)節(jié)軟骨面重度骨關(guān)節(jié)炎；(2)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)或功能不完整，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)；(3)膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°，內(nèi)翻或外翻畸形≥15°，屈曲攣縮畸形≥5°；(4)BMI>30 kg/m2；(5)感染性骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核及腫瘤。

1.3 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同一組醫(yī)生共同完成。采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位，患側(cè)大腿屈髖45°、外展35°懸垂于手術(shù)臺(tái)外側(cè)，于大腿根部捆扎止血帶。采用膝前正中切口，長(zhǎng)8～10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜及關(guān)節(jié)囊。檢查前交叉韌帶的完整性，評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨面的磨損程度，明確其損傷面積大小。依次切除內(nèi)側(cè)半月板，清理股骨內(nèi)側(cè)髁、髁窩及內(nèi)側(cè)髁后方的骨贅。確定股骨髁軟骨缺損區(qū)的位置大小，使用鈍頭圓錐及取材管定位，使其完全垂直于軟骨面，緩慢旋轉(zhuǎn)“T”形把手，深度約15 mm，取出退變軟骨、軟骨下骨直至正常骨組織。若需2個(gè)或2個(gè)以上骨軟骨植入時(shí)，鉆取孔洞之間應(yīng)保持2 mm骨橋連接。在直視條件下，選取股骨髁非負(fù)重區(qū)且與缺損區(qū)軟骨面弧度最匹配的區(qū)域作為供應(yīng)區(qū)，取出骨軟骨塊。植入骨軟骨塊時(shí)，使套筒與軟骨面完全垂直，通過(guò)緩慢旋轉(zhuǎn)“T”形把手將骨軟骨塊推入，可使其完整無(wú)間隙鑲嵌于骨洞內(nèi)，軟骨面與關(guān)節(jié)面相平，移植骨軟骨塊應(yīng)覆蓋70%以上的受區(qū)面積。假體選擇Zimmer單髁假體，嚴(yán)格按照Z(yǔ)immer-UKA操作手冊(cè)步驟完成手術(shù)。術(shù)中觀察到髕股形態(tài)改變，用電刀對(duì)髕股周?chē)M(jìn)行松解，使用咬骨鉗去除多余骨贅，嚴(yán)重者可用鋸片將髕骨表面打磨平整，將髕骨修成近似標(biāo)準(zhǔn)的形態(tài)。

1.4 術(shù)后治療 抬高患肢，持續(xù)冰敷，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗感染、預(yù)防血栓治療。第2天拔除尿管，復(fù)查血常規(guī)、肝功能以及生化指標(biāo)。48 h后逐漸屈伸膝關(guān)節(jié)，主動(dòng)收縮股四頭肌，CPM輔助膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后3～4 d開(kāi)始扶拐負(fù)重行走，1周后恢復(fù)正常行走。

1.5 觀察指標(biāo) (1)記錄患者年齡、BMI、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)前包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢負(fù)重全長(zhǎng)位、髕骨軸位X線片及MRI。術(shù)后包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢全長(zhǎng)位X線片。(3)使用雙下肢全長(zhǎng)位X線片測(cè)量下肢力線。(4)術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪復(fù)查，以后每年隨訪1次。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(knee society score，KSS)評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。(5)記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本組22例患者手術(shù)時(shí)間(69.15±13.10)min，術(shù)中平均出血量(57.32±39.49)mL，無(wú)傷口愈合不良者。

2.2 影像學(xué)評(píng)估 患者術(shù)前及術(shù)后下肢力線測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。通過(guò)手術(shù)矯正，下肢力線得到改善，關(guān)節(jié)內(nèi)成角、內(nèi)翻畸形角、膝關(guān)節(jié)后傾角術(shù)后較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)前后力線相關(guān)測(cè)量結(jié)果比較

2.3 膝關(guān)節(jié)評(píng)分 全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～26個(gè)月。記錄VAS評(píng)分和KSS評(píng)分，與術(shù)前相比，膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)明顯改善，末次隨訪評(píng)分較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 手術(shù)前后VAS、KSS評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 全部手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)等損傷。術(shù)后未發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，前交叉韌帶止點(diǎn)部分撕脫，予以韌帶重建，術(shù)后恢復(fù)良好。末次隨訪未發(fā)生骨折、假體松動(dòng)、襯墊脫位等并發(fā)癥。

2.5 典型病例 59歲女性患者，左膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重2個(gè)月。平時(shí)膝內(nèi)側(cè)疼痛明顯，輕微膝前痛，下蹲困難。查體膝內(nèi)側(cè)壓痛明顯，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。X線片檢查示僅內(nèi)側(cè)間室重度退變，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，外側(cè)間室大致正常。行左膝內(nèi)側(cè)UKA聯(lián)合自體骨軟骨移植術(shù)。患者術(shù)后1年膝內(nèi)側(cè)腫脹疼痛及膝前痛基本消失，可進(jìn)行自如行走以及正常上下樓梯。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎伴髕股關(guān)節(jié)輕度骨關(guān)節(jié)炎

注：箭頭為軟骨缺損及自體骨軟骨移植處

圖4 術(shù)后X線片示假體位置良好

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，具有關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限等特點(diǎn)。近20年膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率快速上升[10]，其中大多數(shù)膝關(guān)節(jié)是內(nèi)翻畸形，因內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力過(guò)度集中，造成內(nèi)側(cè)磨損嚴(yán)重，KOA發(fā)生率也隨之增高[11]。目前治療膝關(guān)節(jié)單間室病變常見(jiàn)的方法主要有UKA、TKA。與TKA相比，UKA具有創(chuàng)傷小、截骨少、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、關(guān)節(jié)功能更接近生理狀態(tài)等優(yōu)勢(shì)，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[12-14]。隨著假體設(shè)計(jì)不斷優(yōu)化，病例篩選愈發(fā)嚴(yán)格，手術(shù)技巧進(jìn)一步提高，UKA治療膝關(guān)節(jié)單間室病變?nèi)〉昧藵M意的臨床療效[15-16]。吳東等[17]研究發(fā)現(xiàn)，UKA假體10年、15年的生存率分別高達(dá)94%、91%，認(rèn)為目前治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的首選方法是UKA。本組UKA患者術(shù)后疼痛明顯緩解，功能活動(dòng)顯著改善，生活質(zhì)量得到巨大提升，但由于隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期臨床效果仍需進(jìn)一步觀察。

然而KOA軟骨的形態(tài)學(xué)改變并不局限于內(nèi)側(cè)間室，髕股關(guān)節(jié)局灶性軟骨面也會(huì)出現(xiàn)不同程度的退變。由于軟骨退變范圍小，軟骨下骨硬化程度低，直接采用TKA會(huì)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與當(dāng)前保膝手術(shù)理念不符合。當(dāng)前治療膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷的方法有微骨折技術(shù)、自體骨軟骨移植技術(shù)及關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿等[9，18]。微骨折技術(shù)誘導(dǎo)生成的不是透明軟骨，而是纖維軟骨，其組織學(xué)和生物力學(xué)性與透明軟骨比相對(duì)較差，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變沒(méi)有良好的遏制作用。而自體骨軟骨移植技術(shù)，選取自身膝關(guān)節(jié)完整無(wú)缺損的軟骨塊，與其他骨軟骨移植技術(shù)相比，避免了免疫排斥和病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因選擇同一處不同區(qū)域的軟骨塊，其形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能、生物力學(xué)性等多方面近乎相似，增加了軟骨塊的成活率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，符合加速康復(fù)外科理念。

自體骨軟骨移植技術(shù)具有操作精確、視野清晰、骨破壞小等明顯優(yōu)勢(shì)，通過(guò)解剖復(fù)位使移植的軟骨塊與損傷區(qū)骨塊之間緊密接觸，移植術(shù)后軟骨平面與周?chē)浌敲嫦嗥剑瑸樽泽w骨軟骨移植的成活和愈合創(chuàng)造了相對(duì)良好的條件，達(dá)到相對(duì)愈合時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快的目的。手術(shù)適應(yīng)證主要有：(1)負(fù)重區(qū)軟骨損傷國(guó)際軟骨修復(fù)學(xué)會(huì)(international cartilage repair society，ICRS)評(píng)分達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(2)軟骨損傷直徑不超過(guò)2.5 cm(或其損傷面積在4 cm2以內(nèi)，并伴有少量骨量丟失)；(3)年齡<60歲下肢力線良好的膝骨關(guān)節(jié)炎(輕度)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者[20-21]。此外，Pareek等[22]通過(guò)meta分析研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨損傷面積<3 cm2時(shí)，自體骨軟骨移植技術(shù)有良好的中期臨床效果；當(dāng)軟骨損傷面積>3 cm2時(shí)，自體骨軟骨移植技術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低，患者的功能活動(dòng)更加接近生理狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用自體骨軟骨移植技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨面損傷取得了滿意的臨床療效[23-24]，使用此技術(shù)長(zhǎng)達(dá)9年以上的隨訪研究顯示效果明確[25]。

本研究嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，采用UKA治療膝內(nèi)側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎，針對(duì)股骨髁退變區(qū)域局限于滑車(chē)溝及滑車(chē)外側(cè)，局限性退變，退變程度為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，而非廣泛嚴(yán)重退變者，則運(yùn)用自體骨軟骨移植技術(shù)修復(fù)。髕骨退變采用手術(shù)修復(fù)術(shù)，股骨滑車(chē)溝局限性退變采用軟骨修復(fù)術(shù)。目前臨床上，大部分合并輕度髕股關(guān)節(jié)炎的膝內(nèi)側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或UKA聯(lián)合髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，然而此類(lèi)患者的外側(cè)間室無(wú)明顯退變，髕股關(guān)節(jié)面也僅是局限性退變，尚不符合全膝關(guān)節(jié)置換或UKA聯(lián)合髕股關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征。本研究將UKA與軟骨移植兩種成熟技術(shù)結(jié)合，具有創(chuàng)傷小、骨破壞小、失血量少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在治療膝內(nèi)側(cè)重度膝骨關(guān)節(jié)炎的同時(shí)，改善滑車(chē)溝軟骨面，減輕膝前痛，緩解髕股關(guān)節(jié)的臨床癥狀，防止手術(shù)擴(kuò)大，使患者利益最大化。此外，本研究在直視條件下取骨軟骨柱，無(wú)關(guān)節(jié)鏡下的視覺(jué)差，對(duì)損傷區(qū)的軟骨面弧度有一定的判斷，為避免可能存在軟骨面弧度不同的問(wèn)題，多選擇股骨髁非負(fù)重區(qū)且缺損區(qū)軟骨面弧度最匹配的區(qū)域作為供應(yīng)區(qū)[26]。研究通過(guò)分析手術(shù)前后臨床癥狀學(xué)改變，評(píng)估術(shù)后臨床療效。采用的VAS、KSS評(píng)分是國(guó)際公認(rèn)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，更傾向于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷后的功能評(píng)估，適合本次臨床研究的所有患者。本研究結(jié)果顯示：(1)采用手術(shù)矯正，使患者下肢力線得到改善，關(guān)節(jié)內(nèi)成角、內(nèi)翻畸形角、膝關(guān)節(jié)后傾角術(shù)后較術(shù)前均減小，有利于患者生理功能恢復(fù)，減輕因畸形或攣縮帶來(lái)的腫脹疼痛。(2)術(shù)前及術(shù)后VAS、KSS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前相比得到了極大改善。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛顯著，屈曲、下蹲時(shí)膝前痛加重，查體膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，髕股關(guān)節(jié)有局部摩擦感，膝關(guān)節(jié)軸位X線片及核磁顯示股骨髁前側(cè)局限性軟骨缺損，嚴(yán)重者甚至不能屈曲下蹲，術(shù)后均得到改善，膝內(nèi)側(cè)腫脹疼痛及膝前痛逐漸減輕，甚至基本消失，患者可逐漸進(jìn)行無(wú)任何限制的行走以及正常上下樓梯。(3)術(shù)后隨訪僅1例因前交叉韌帶止點(diǎn)部分撕脫出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)，考慮術(shù)中可能損傷前交叉韌帶，對(duì)癥治療后恢復(fù)良好。目前UKA技術(shù)和自體骨軟骨移植技術(shù)已發(fā)展成熟，聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎已取得了良好的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥少，但本組研究時(shí)間尚短，有待進(jìn)一步隨訪觀察。

本研究的不足：(1)樣本量?jī)H22例，并未考慮患者性別、身高以及身體差異對(duì)研究的影響；(2)移植的骨軟骨柱表面弧度可能不完全相同，但并沒(méi)有影響手術(shù)成功率；(3)隨訪觀察時(shí)間短，缺乏術(shù)后5年、10年以上的觀察數(shù)據(jù)；(4)本組研究患者年齡偏大，Gudas等[27]認(rèn)為自體骨軟骨移植應(yīng)選擇年齡40歲以下的患者，軟骨修復(fù)效果更佳；(5)本研究為回顧性研究，病例選擇未能遵從隨機(jī)化原則。

綜上所述，對(duì)合并輕度髕股關(guān)節(jié)炎的膝內(nèi)側(cè)重度骨關(guān)節(jié)炎患者，選擇UKA結(jié)合自體骨軟骨移植技術(shù)早中期臨床療效最佳，并取得滿意效果，但長(zhǎng)期臨床療效仍需進(jìn)一步觀察。