脛骨高位開(kāi)放截骨聯(lián)合人工骨植入術(shù)治療中年患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效

張翼飛，陳雙濤，魏召勸

(華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 邢臺(tái) 054000)

調(diào)查顯示，中年患者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的總患病率約為15%，40～60歲人群為10%～17%，其中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)且較嚴(yán)重[1]。目前對(duì)于單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)方案包括脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)、單髁關(guān)節(jié)置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)及全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)[2]。對(duì)于中年患者，單髁或全膝關(guān)節(jié)置換后，患者無(wú)法從事一些體力活動(dòng)，降低了患者的生活質(zhì)量。脛骨內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨通過(guò)轉(zhuǎn)移內(nèi)側(cè)力線可以更好的解決中年患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎問(wèn)題。1961年，Jackson等[3]首次提出采用HTO治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，之后世界各地均有大量報(bào)道，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，HTO保膝手術(shù)在各國(guó)越來(lái)越受歡迎。HTO通過(guò)將下肢力線轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而降低內(nèi)側(cè)間室的壓力，達(dá)到矯正脛骨內(nèi)翻畸形，緩解疼痛目的。關(guān)節(jié)鏡下清理技術(shù)可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨有很好的臨床效果。筆者采用人工骨植入術(shù)的方法同時(shí)解決了脛骨內(nèi)側(cè)開(kāi)放性截骨間隙骨質(zhì)不愈合或延遲愈合的問(wèn)題，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者盡早恢復(fù)體力活動(dòng)。2017年1月至2019年1月筆者于華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)開(kāi)放性楔形截骨、人工骨植入術(shù)(Osteoset醫(yī)用硫酸鈣顆粒)治療中年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形；保守治療無(wú)效或加重者；術(shù)后康復(fù)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：除骨關(guān)節(jié)炎外的其他膝關(guān)節(jié)炎；髕股關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重；膝關(guān)節(jié)及其周?chē)嬖诨顒?dòng)性感染。

本研究共納入16例(17膝)，其中男性4例5膝，女性12例12膝；年齡40～65歲，平均(52±7)歲。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)X線片(負(fù)重位)和雙下肢全長(zhǎng)X線片，術(shù)前測(cè)量FTA為181°～191°，平均(180.86±2.62)°，術(shù)前檢查膝關(guān)節(jié)MRI，以便排除半月板是否需要處理。術(shù)前測(cè)量截骨角度、撐開(kāi)的角度及距離。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)手術(shù)禁忌證，采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min給予抗生素，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒及鋪無(wú)菌手術(shù)巾，止血帶充氣。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外關(guān)節(jié)鏡入路。探查見(jiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜增生，內(nèi)側(cè)半月板后角及體部撕裂(水平裂+瓣?duì)盍?，股骨及脛骨內(nèi)側(cè)髁部分關(guān)節(jié)軟骨損傷(Ⅲ級(jí))，前后交叉韌帶完整，張力好。刨削增生滑膜，修整內(nèi)側(cè)半月板后角及體部，咬除撕裂半月板，徹底清理。取患肢小腿上段內(nèi)側(cè)縱形切口，切開(kāi)皮膚約7 cm，依次切開(kāi)皮下、脂肪組織、深筋膜至內(nèi)側(cè)副韌帶淺層外，在鵝足肌腱上方縱向切開(kāi)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，應(yīng)用尖刀由內(nèi)側(cè)向脛骨后側(cè)剝離，鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)(盡可能偏后)克氏針臨時(shí)固定，透視鋼板位置良好，在鋼板無(wú)孔區(qū)選擇脛骨截骨線位置，打入2枚克氏針，透視導(dǎo)針位置良好，位于腓骨頭上方，測(cè)量截骨長(zhǎng)度約6.0 cm，應(yīng)用擺鋸在導(dǎo)針遠(yuǎn)端截骨深度約5.0 cm，保留外側(cè)1.0 cm合頁(yè)，在距脛骨結(jié)節(jié)前緣1.5 cm與脛骨截骨線呈110°做向上截骨線截骨，完全截開(kāi)骨質(zhì)，應(yīng)用撐開(kāi)器在脛骨后壁撐開(kāi)脛骨內(nèi)側(cè)約1.2 cm，術(shù)中透視力線桿位于脛骨外側(cè)髁間嵴外側(cè)斜坡(Fujisawa點(diǎn))后再撐開(kāi)2 mm，防止角度丟失。放置鋼板，透視鋼板位置良好，應(yīng)用克氏針在B孔上臨時(shí)固定，分別在鋼板A、C孔打入長(zhǎng)度合適鎖定螺釘，透視螺釘位置良好未穿透關(guān)節(jié)面，去除克氏針在B孔打入長(zhǎng)度鎖定螺釘，在1孔打入拉力螺釘，拉緊加壓鋼板與脛骨貼服，分別在遠(yuǎn)端2孔打入全皮質(zhì)鎖定螺釘，3、4孔打入半皮質(zhì)鎖定螺釘，在D孔打入鎖定螺釘，更換1孔拉力螺釘為全皮質(zhì)鎖定螺釘。術(shù)中透視患肢力線及鋼板、螺釘長(zhǎng)度良好，紗布填塞壓迫止血，松止血帶，取出紗布再次止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，檢查撐開(kāi)間隙后內(nèi)側(cè)，如張力過(guò)大，需要切開(kāi)筋膜，避免術(shù)后疼痛，生理鹽水沖洗傷口，將人工骨植入撐開(kāi)的間隙內(nèi)，尤其是截骨的后內(nèi)側(cè)區(qū)域需要植骨，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，不縫合內(nèi)側(cè)副韌帶，逐層縫合深筋膜、皮下、皮膚，包扎切口，術(shù)畢，手術(shù)順利，患者安返病房。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24 h，術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素抗凝，預(yù)防下肢深靜脈血栓，維持術(shù)后1周左右，術(shù)后第2周開(kāi)始口服利伐沙班片，1次10 mg，每日1次，口服至術(shù)后3周。如術(shù)后患肢腫脹明顯，給予注射用七葉皂苷鈉15 mg，每日1次，靜脈滴注至術(shù)后1周左右。

1.3.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后即開(kāi)始踝泵功能鍛煉，術(shù)后第1天開(kāi)始直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后1周在支具保護(hù)免負(fù)重的情況下開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，術(shù)后3周扶雙拐下地免負(fù)重行走，術(shù)后6周后患肢部分負(fù)重，負(fù)重約為體重的1/3，逐漸增加患肢負(fù)重，術(shù)后12周左右復(fù)查X線片截骨間隙完全愈合后可完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查行臨床和影像學(xué)評(píng)估，膝關(guān)節(jié)疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)。VAS滿分為10分，1～3分：有輕微疼痛，患者能夠忍受；4～6分：疼痛并已經(jīng)影響睡眠，但尚能忍受，應(yīng)給予臨床干預(yù)；7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛或難以忍受。術(shù)后3個(gè)月攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和站立位雙下肢全長(zhǎng)X線片與術(shù)前進(jìn)行比較。在雙下肢全長(zhǎng)X線片上測(cè)量股脛角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)，測(cè)量FTA和下肢力線經(jīng)過(guò)脛骨平臺(tái)的位置來(lái)評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻矯正情況。

2 結(jié) 果

3例患者膝關(guān)節(jié)有內(nèi)側(cè)半月板損傷，行半月板部分切除術(shù)；3例患者膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁有軟骨損傷，關(guān)節(jié)清理后行軟骨修整術(shù)；1例患者膝關(guān)節(jié)有游離體，予以清除。術(shù)中全部病例截骨端均獲得可靠固定，截骨間隙均植入人工骨。復(fù)查X線片，截骨間隙愈合良好，無(wú)不愈合或延遲愈合。術(shù)后測(cè)量FTA為168°～172°，矯正度數(shù)為7°～16°。術(shù)后3、6、12個(gè)月與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表1)，雙下肢負(fù)重位X線片可見(jiàn)力線明顯矯正。術(shù)后3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?；颊呔@1年隨訪。1例患者術(shù)后3 d復(fù)查下肢超聲出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓不全阻，經(jīng)抗凝治療，術(shù)后6周血栓消失。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效，截骨間隙骨不愈合的病例。2例患者術(shù)后3 d訴小腿腫脹，給予七葉皂苷鈉15 mg靜脈滴注(每日1次)消腫治療后，術(shù)后10 d腫脹消失。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后VAS、FTA對(duì)比

典型病例為一47歲男性患者，左膝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重1個(gè)月入院。初步診斷為左膝嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎(Ⅲ級(jí))，給予關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、內(nèi)側(cè)開(kāi)放性脛骨高位截骨(國(guó)產(chǎn)脛骨截骨鋼板內(nèi)固定)、人工骨植入術(shù)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，植入人工骨在截骨間隙愈合良好，完成初始穩(wěn)定性作用。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)翻畸形

3 討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的致殘性疾病，影響越來(lái)越多的年輕患者[4]。手術(shù)方案包括單髁關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換和HTO[4]。雖然終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常采用關(guān)節(jié)置換治療，但其在中年患者中的預(yù)后并不理想[5]。年齡在55歲以下的患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其終身翻修的風(fēng)險(xiǎn)在20%～35%之間，有較高的不滿意率[6]。對(duì)于這些相對(duì)年輕(<55歲)和活動(dòng)頻繁的骨關(guān)節(jié)炎患者，需要采用關(guān)節(jié)置換以外的替代方案。據(jù)報(bào)道HTO的10年生存率為53%～93%，更適合于這些相對(duì)比較年輕的患者(<55歲)，用于矯正畸形和推遲膝關(guān)節(jié)假體置換的時(shí)間[7]。

圖2 術(shù)后3 d X線片示截骨間隙填充人工骨，下肢力線位于Fjisawa點(diǎn)

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示截骨間隙愈合良好，下肢力線與術(shù)后一致

HTO目前常用的技術(shù)包括閉合楔形截骨(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)和開(kāi)放楔形截骨(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)[8]。OWHTO可以通過(guò)術(shù)前精確的測(cè)量，同時(shí)保存骨量和限制干骺端畸形；缺點(diǎn)是增加脛骨后傾的角度和降低髕骨高度的風(fēng)險(xiǎn)[9]。HTO可以通過(guò)矯正脛骨內(nèi)翻畸形，將下肢力線適當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移至正常的外側(cè)間室，從而降低內(nèi)側(cè)間室的壓力，減少內(nèi)側(cè)軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀。HTO可處理關(guān)節(jié)外畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)病變無(wú)法處理，筆者采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨截骨術(shù)，可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，臨床效果好[10]。同時(shí)采用人工骨植入的方法有效解決了HTO截骨間隙骨質(zhì)不愈合的問(wèn)題，可以更好地解決中年患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的問(wèn)題。

OWHTO截骨間隙是否需要植骨，目前說(shuō)法不一。截骨間隙不植骨，有較高的骨不愈合及延遲愈合的概率，也是患者術(shù)后矯正角度丟失的主要原因，是術(shù)后翻修的主要原因之一[11]。Bode等[12]報(bào)道僅使用Tomfix鎖定鋼板而不使用間隙填充物的OWHTO提供了令人滿意的臨床結(jié)果。在OWHTO中，截骨處出現(xiàn)間隙，其間隙的大小取決于術(shù)前設(shè)計(jì)的矯正度數(shù)，間隙越大，骨不愈合率越高。筆者認(rèn)為截骨間隙植骨可以分散截骨間隙的應(yīng)力，填充后起到支撐作用，同時(shí)減少失血，利于患者早日參加社會(huì)活動(dòng)。各種植骨方法被用來(lái)解決OWHTO的截骨缺口，包括自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植，還有不移植。Siboni等[13]學(xué)者在行OWHTO手術(shù)時(shí)總結(jié)，脛骨內(nèi)側(cè)撐開(kāi)超過(guò)10 mm時(shí)外側(cè)合頁(yè)處容易骨折，或者患者本身具有不愈合的高危因素，如肥胖等，建議應(yīng)進(jìn)行自體骨或人工骨植入。Zorzi等[14]通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究得出脛骨高位截骨間隙<12.5 mm時(shí)，植骨與否對(duì)截骨間隙骨愈合時(shí)間并無(wú)明顯影響。在一項(xiàng)系統(tǒng)研究中，自體髂骨植骨有利于骨愈合，但是取髂骨容易出現(xiàn)供體部位的問(wèn)題，包括疼痛、出血和額外的皮膚切口。雖然同種異體骨移植也可以使用，但與自體骨移植相比，在骨愈合和感染風(fēng)險(xiǎn)方面存在不足。由于這些原因，筆者通常使用人工骨填充材料來(lái)填補(bǔ)截骨間隙。Lash等[15]認(rèn)為自體髂骨是公認(rèn)的最佳植骨材料，是金標(biāo)準(zhǔn)，其在臨床應(yīng)用上兼具骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性、成骨作用等優(yōu)點(diǎn)，能提供良好的力學(xué)支撐作用；缺點(diǎn)是取骨區(qū)疼痛、周?chē)つw感覺(jué)異常、切口感染，增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等[16]。同種異體骨為截骨間隙骨缺損處提供骨傳導(dǎo)支架，有部分骨誘導(dǎo)蛋白，但缺乏成骨能力；此外，其來(lái)源有一定局限性，仍存在一定免疫原性和傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)。骨替代材料(人工骨)也稱為合成骨材料，常用于骨缺損的治療[17]。筆者認(rèn)為人工骨作為骨替代物可以完成類似于髂骨以及同種異體骨一樣的作用。大量研究證明人工骨也可以有類似的作用，它有一定的填充支撐作用，可以提高初始穩(wěn)定性，組織相容性好，又可減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等并發(fā)癥[18]。Lee[19]等認(rèn)為與同種異體骨片相比，使用人工骨顆粒作為移植物，顯示了相似的骨愈合率和臨床結(jié)果，人工骨顆?？商娲愺w骨片作為骨移植物。人工骨材料將應(yīng)力集中分布在截骨間隙周?chē)?，并防止脛骨后傾的增加。Saragaglia等[20]在124例HTO患者中使用人工骨(磷酸三鈣骨替代物)作為移植物，截骨間隙全部愈合，5例發(fā)生脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折。另一方面，這類化合物機(jī)械強(qiáng)度較低。Uemura等[21]分析了OWHTO治療的7例KOA患者，截骨間隙移植單向多孔羥基磷灰石，用鎖定鋼板固定，術(shù)后12個(gè)月X線片和CT評(píng)估截骨間隙骨愈合情況，骨替代物的影像逐漸變淡，骨痂逐漸硬化。對(duì)于相對(duì)年輕的患有嚴(yán)重內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻畸形的患者(55歲以下)，采用OWHTO的10年隨訪生存率為87.1%，患者膝關(guān)節(jié)功能得到良好改善[22]。此外，機(jī)械軸的矯正在10年后幾乎保持不變，這表明HTO可以有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[23]。

本研究患者截骨間隙植入人工骨，在術(shù)后早期可以起到填充性支撐作用，避免矯正度數(shù)丟失，術(shù)后早期可扶雙拐部分負(fù)重，患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)截骨間隙愈合良好，截骨處未發(fā)生延遲愈合及不愈合的情況，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛癥狀緩解，力線矯正達(dá)術(shù)前設(shè)定目標(biāo)。本研究是回顧性研究，入組的樣本量較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，OWHTO減輕了患者疼痛，改善了膝關(guān)節(jié)伸屈功能，降低了患者關(guān)節(jié)置換的需求，延遲或避免了TKA。因此，對(duì)于中年人來(lái)說(shuō)，此手術(shù)作可為伴有內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的首選手術(shù)方案。