脛骨結節(jié)下斜式雙平面截骨術對髕股關節(jié)的影響

蘇柯，王慶海，桑衛(wèi)華

(河北省滄州市中心醫(yī)院關節(jié)外科，河北 滄州 061000)

脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)是治療內翻型膝骨關節(jié)炎的常用術式，其中內側開放楔形截骨(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)在保膝治療中應用廣泛，常用于年輕且從事體力活動較多的患者[1]。截骨矯正關節(jié)外畸形，使下肢力線通過膝關節(jié)外側間室，延遲進行全膝關節(jié)置換術的時間。但是常用的OWHTO無論單平面還是雙平面均為脛骨結節(jié)上截骨，將髕韌帶止點和脛骨結節(jié)保留在截骨線遠端，隨著截骨間隙撐開逐漸增大可能牽拉髕韌帶造成髕骨低位[2]和髕骨傾斜[3]，造成術后髕股關節(jié)壓力增高出現髕股關節(jié)退變并發(fā)髕前疼痛[4]。因此，當術前已存在髕股關節(jié)退變或髕骨低位時，不建議行常規(guī)的OWHTO手術[5-6]。Horikawa等曾報道脛骨結節(jié)下斜式截骨(distal tibial tuberosity in open-wedge high tibial osteotomy，DTT-OWHTO)能夠減少髕股關節(jié)退變[7]，該術式將脛骨結節(jié)保留在截骨線近端，雙平面截骨能增加骨的接觸面積，減少骨不愈合的發(fā)生并能夠早期活動[8]。本研究對采取DTT-OWHTO手術的患者進行隨訪，分析手術前后影像學參數和臨床功能評分，比較該術式對髕股關節(jié)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年1月至2019年12月于滄州市中心醫(yī)院行DTT-OWHTO治療的內翻膝骨關節(jié)炎合并髕股關節(jié)炎的患者共36例(36膝)。男15例，女21例；年齡43～64歲，平均(52.96±4.59)歲；左膝22例，右膝14例。術前拍攝膝關節(jié)正側位、髕骨30°軸位、下肢負重全長位X線片，必要時做膝關節(jié)CT三維重建和MRI檢查。本研究經滄州市中心醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)膝內翻畸形伴有內側間室骨關節(jié)炎癥狀；(2)髕股關節(jié)Iwano分級1～3級，髕骨研磨試驗陽性；(3)0.6<髕骨Caton Deschamps指數(Caton Deschamps index，CDI)<0.8；(4)0.810°；(5)膝關節(jié)主動屈曲>90°，屈曲攣縮<15°；(6)膝關節(jié)韌帶功能良好。排除標準：(1)合并膝外翻或嚴重的內翻畸形，脛骨近端內側角<75°；(2)嚴重髕股關節(jié)炎Iwano分級4級；(3)合并膝關節(jié)外側間室病變；(4)感染性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎；(5)膝關節(jié)韌帶不穩(wěn)定。

1.3 手術方法 蛛網膜下腔阻滯或硬膜外麻醉，使用充氣式止血帶，壓力50 kPa。首先進行膝關節(jié)鏡手術，探查髕上囊、髕股關節(jié)及內外側間室，評估前、后十字韌帶的形態(tài)和張力，用等離子刀修整軟化或開裂的軟骨，縫合或修整成形內側半月板。處理完畢后進行截骨，于脛骨近端由內后關節(jié)線下4 cm至脛骨結節(jié)下1 cm斜行切開皮膚，DTT-OWHTO包括以下3步：(1)斜外上截骨，即脛骨內后2/3由干骺端至腓骨小頭方向，保留脛骨外側1 cm的皮質作為完整合頁；(2)垂直脛骨干的冠狀面截骨，即水平截骨線的前端至脛骨結節(jié)下3 cm；(3)以45°角方向截斷脛骨遠端前方皮質(見圖1～3)。截骨完畢后脛骨結節(jié)保留在脛骨近端，將撐開器放置于脛骨后緣，按照Miniaci法[9]術前測量的角度使矯正后的力線通過Fujisawa點。使用1枚皮質骨螺釘經埋頭處理后由前向后固定脛骨結節(jié)，脛骨內側“T”型加壓鎖定接骨板固定，將同種異體骨條3～6 g植入截骨后間隙。留置引流，關閉切口。

圖1 使用2.0 mm克氏針標記下斜截骨線的拐點 圖2 下斜式截骨線至脛骨結節(jié)下3 cm 圖3 以45°角方向截斷脛骨遠端前方皮質

1.4 術后處理 術后24 h使用彈力繃帶加壓包扎，鼓勵患者練習股四頭肌等長收縮及足踝屈伸，患肢抬高。皮下注射低分子肝素鈣預防血栓。第2天可被動屈伸膝關節(jié)0°～30°，去除引流后可扶雙拐下地，術后8～12周后正常行走[10]。

1.5 觀察指標及療效評估 觀察指標包括患者的身體質量指數(body mass index，BMI)、Kellgren-Lawrence(K-L)膝關節(jié)分級、髕股關節(jié)炎Iwano分級、脛骨后傾角(tibial posterior slope，TPS)、脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)、髕骨CDI、外側髕骨角(lateral patellofemoral angle，LPFA)、Lysholm評分、Kujala評分、西安大略和麥克馬斯特大學(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節(jié)炎指數評分。以上統計工作由2名高年資醫(yī)師完成，角度測量使用本院影像PACS系統。

術后1周拍攝膝關節(jié)CT評估截骨角度及外側合頁，第1、3個月拍攝膝關節(jié)正側位、髕骨軸位、下肢全長X線片評估截骨愈合和下肢力線。記錄膝關節(jié)K-L分級、Iwano分級、TPS、MPTA、CDI、和LPFA。末次隨訪時再次填寫Lysholm評分、Kujala評分、WOMAC評分。

2 結 果

所有患者隨訪15～33個月，平均(23.69±4.22)個月。糾正角度(13.61±4.36)°。術中7例行內側半月板后角成形；1例行內側半月板縫合；5例行股骨內髁軟骨損傷區(qū)微骨折術；1例出現脛骨結節(jié)骨折，螺釘固定后佩戴下肢支具維持伸直位，4周后被動屈伸膝關節(jié)，12周結節(jié)骨折愈合良好；2例出現肌間靜脈血栓，低分子肝素抗凝治療。

比較手術前后患者BMI、Iwano分級差異有統計學意義(P<0.05)。術前MPTA(81.84±3.96)°，術后(90.57±2.53)°，差異有統計學意義(P<0.05)；術前Lysholm評分(58.50±5.87)分，術后(86.39±2.14)分，差異有統計學意義(P<0.05)；術前Kujala評分(56.69±9.43)，術后(72.69±￣5.79)分，差異有統計學意義(P<0.05)；術前WOMAC評分(65.19±6.48)分，術后(43.81±8.48)分，差異有統計學意義(P<0.05)。K-L分級、TPS、CDI、LPFA手術前后比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者手術前后一般資料比較

典型病例為一58歲男性患者，主因左膝疼痛1年入院，診斷為左膝骨關節(jié)炎。入院后行左膝關節(jié)鏡清理+脛骨結節(jié)下斜式截骨術，術后恢復良好，療效滿意。手術前后影像學資料見圖4～7。

圖4 術前髕股關節(jié)Iwano 2級，術后髕股關節(jié)Iwano 1級

圖5 術后1周X線片示撐開間隙和內固定位置良好

圖6 手術前后下肢全長片對比示膝內翻得到矯正

圖7 術后CT示截骨角度及內固定良好，外側合頁完整

3 討 論

本研究結果表明DTT-OWHTO適用于髕股關節(jié)炎合并髕骨位置偏低，或是髕骨位置正常但需矯正的內翻角度>10°的患者。該術式既能保持髕骨高度又不會增加脛骨后傾，臨床功能評分得到顯著改善，且術后隨訪未發(fā)現截骨區(qū)域延遲愈合或不愈合。傳統的脛骨內側上斜式雙平面截骨由于將脛骨結節(jié)保留在截骨平面遠端，間隙撐開后可能導致低位髕骨，Amzallag等[2]進行多中心前瞻性研究報道OWHTO術后髕骨高度改變與矯正度數和脛骨后傾程度相關，其中49例(28%)患者進行OWHTO后，髕骨高度較術前下降20%。Kataoka等[4]的研究也表明OWHTO術后髕股關節(jié)退變較術前有加重趨勢，如合并髕骨低位截骨術后易出現膝前疼痛、屈膝受限等。相比于OWHTO，CWHTO雖不會改變髕骨高度[11]，但由于其需要腓骨截骨、手術創(chuàng)傷大、有發(fā)生腓總神經損傷的風險，目前已不作為常用術式[12]。而DTT-OWHTO在不影響髕骨高度的前提下，還可以有效減少膝關節(jié)疼痛，恢復膝關節(jié)的功能[13]，該術式的優(yōu)勢在于將脛骨結節(jié)保留在截骨平面近端，在術中撐開矯形時不牽拉髕腱，也不會改變髕骨高度。

筆者建議在進行DTT-OWHTO手術時應注意以下幾點：(1)由脛骨內側向腓骨小頭方向截骨時注意保留外側合頁完整；(2)下斜式截骨前首先使用2.0 mm克氏針于截骨線拐點處標記，既能起到定位作用又能在擺鋸切骨時阻擋鋸刃不過多切割骨質；(3)下斜截骨線使脛骨結節(jié)厚度至少保留1 cm以避免骨折；(4)使用間隙撐開器矯正到預設角度后，先距脛骨結節(jié)遠端1 cm處由前向后使用1枚皮質骨螺釘加壓固定，使冠狀截骨面不留間隙便于愈合，擰入該螺釘前預先埋頭防止螺釘尾部摩擦皮膚；(5)本組病例矯正角度較大，撐開間隙均使用同種異體骨填充。Gaasbeek等[14]采用DTT-OWHTO對17例患者進行截骨矯正，術后測量CDI均未發(fā)現髕骨降低，但1例發(fā)生脛骨結節(jié)骨折，1例出現截骨延遲愈合。筆者將Gaasbeek等報道的手術方式進行改進，下斜截骨分兩步進行，即平行于脛骨干截骨和斜向前下方的脛骨前嵴截骨，因為如果下斜的截骨線直接通過脛骨前方皮質，導致結節(jié)遠端過薄，擰入前后位螺釘時容易發(fā)生骨折。本組病例在初期手術時也曾發(fā)生1例結節(jié)遠端骨折，但經改良后的截骨法有效避免了此情況發(fā)生。對于有髕股關節(jié)疼痛的患者，術前的髕骨高度對術后膝前痛的發(fā)生具有顯著影響，有研究表明術后發(fā)生髕骨低位的程度與撐開間隙寬度相關，撐開間隙越寬，發(fā)生髕骨低位和髕股軟骨退變的概率越高[15]。Kim等通過SPECT/CT證實OWHTO術后出現髕股關節(jié)壓力增高，主要表現為髕骨位置降低后髕股關節(jié)軟骨的壓力敏感性增高，隨訪患者中有21.9%發(fā)生髕骨骨關節(jié)炎，41.2%發(fā)生股骨滑車骨關節(jié)炎，11.4%的患者因髕股關節(jié)軟骨損傷分級加重出現術后膝前疼痛更加明顯[5-6]。

另有報道表明HTO術后可能導致脛骨后傾角改變，OWHTO術后發(fā)生脛骨后傾增大[16]，而CWHTO術后發(fā)生脛骨后傾減小[17-18]。脛骨后傾的改變會直接影響前后十字韌帶的張力[19]，后傾增大將出現脛骨平臺前方壓力增高、股骨后髁壓力減小等情況[20]。只有通過調整撐開間隙的前后比為1︰2，以這種梯形間隙避免脛骨后傾增大。筆者在進行傳統的OWHTO手術時發(fā)現撐開間隙<10 mm時做到前后間隙比為1︰2尚無困難，但>12 mm后由于髕腱牽拉和鵝足肌腱的張力影響，很難保證撐開后保持上述的梯形間隙。而DTT-OWHTO避免了髕腱對脛骨截骨線以遠的牽拉作用，在脛骨后緣放置撐開器進行撐開時可以明顯觀察到后方截骨間隙大于前方，能夠精確控制前后撐開間隙的比例。當撐開到預設角度后，下斜截骨線向前方移動，使脛骨結節(jié)與脛骨干出現3～5 mm間隙，這時需要在維持間隙穩(wěn)定的前提下，于脛骨結節(jié)打入1枚皮質骨螺釘進行加壓，這樣既能使截骨后的骨面充分貼合，又能維持截骨后的初始位置，為置入截骨鎖定鋼板提供便利條件。

綜上所述，下斜式雙平面截骨適用于髕股關節(jié)Iwano分級1～3級，髕骨研磨試驗陽性，0.610°的內翻膝骨關節(jié)炎患者；而上斜式雙平面截骨更適用于髕股關節(jié)癥狀較輕，非低位髕骨且矯正角度≤10°的患者。本研究尚有一些局限性：首先，入組本研究的樣本量較少且缺乏對照組，筆者目前正在進行隨機對照試驗來比較該術式與OWHTO術式的差異；其次隨訪時間較短，長期療效和膝關節(jié)各個間室的退變情況仍有待觀察。