老年照護體系的整體效應(yīng)

文/唐鈞

進入21世紀以來，在中國的社會政策領(lǐng)域中，一直有個“養(yǎng)老服務(wù)機制”或“養(yǎng)老服務(wù)體系”。怎樣按結(jié)構(gòu)功能主義和整體哲學(xué)的理論把現(xiàn)行養(yǎng)老服務(wù)體系改造成一個真正意義上的系統(tǒng)整體？這個政策思路來自對既有概念的路徑依賴，因為中國畢竟已經(jīng)有了“養(yǎng)老服務(wù)體系”這個詞，并且有了“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐”的角色分工。

傳統(tǒng)家庭保障的自耦合

中華民族的傳統(tǒng)文化博大精深，由農(nóng)耕社會的生活方式、生產(chǎn)方式造就的“孝文化”則是其中一個核心的組成部分。以“系統(tǒng)整體和功能耦合”的視角看，傳統(tǒng)家庭保障顯然是一個以家庭功能滿足老人需要的自耦合系統(tǒng)（見圖1）。

圖1 傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的自耦合

在圖1的中心，可以看到一個傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的自耦合的示意圖。家庭養(yǎng)老左邊的輸出，是家庭本身“繁衍生息”，通過“人口或勞動力的再生產(chǎn)”轉(zhuǎn)化為滿足家庭中老年人需求的輸入，造就了“家庭養(yǎng)老”系統(tǒng)的生存條件——這包括兩個方面：一是物質(zhì)上的贍養(yǎng)（包括生活照料），二是精神上的敬愛。于是，圍繞“家庭養(yǎng)老”，以“自給自足”的閉環(huán)形成了一個自耦合的簡單系統(tǒng)。

雖然家庭養(yǎng)老系統(tǒng)很簡單，但使其能夠長期保持穩(wěn)定的外部大環(huán)境卻不簡單。圖1中最外面的第一層次的虛線方框，表示的是“家庭養(yǎng)老”所處的人類社會的發(fā)展階段，即傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會；這個階段的生產(chǎn)方式是農(nóng)業(yè)——精耕細作、自然經(jīng)濟；生產(chǎn)方式又決定了這個階段的生活方式——自給自足、分散封閉。第二層次的虛線方框，表示的是在長期的農(nóng)業(yè)社會中形成與“家庭養(yǎng)老”相配合的精神文化積淀——“孝文化”；第三層次的虛線方框，表示的是以“孝文化”為基礎(chǔ)的保護“家庭養(yǎng)老”的法律制度。

綜上所述，可以概括為五點：第一，在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會中，家庭養(yǎng)老是一種最普遍的基本養(yǎng)老模式。第二，家庭養(yǎng)老是建立在自給自足的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟以及與之相適應(yīng)的生產(chǎn)方式、生活方式的基礎(chǔ)上的，并受到傳統(tǒng)文化在道德上制衡和法律制度的倡導(dǎo)和保護。第三，在這樣的大環(huán)境下，“家庭養(yǎng)老”作為一個系統(tǒng)，其主要的輸出，或者說功能，是合格的人口或勞動力的再生產(chǎn)。這里所說的“合格”不僅包括家庭人口的繁衍生息、開枝散葉，子孫后代的強健體魄和耕作技能，還包括接受與老年人在家庭中的尊崇和主導(dǎo)地位相關(guān)的倫理灌輸，即“孝文化”，可以在精神和物質(zhì)兩方面滿足家庭養(yǎng)老的需要。第四，系統(tǒng)輸出的合格勞動力以兩種方式——孔子所謂的“敬”和“養(yǎng)”——對家庭養(yǎng)老系統(tǒng)予以輸入，以滿足家庭中老年人的需要，這也是家庭養(yǎng)老系統(tǒng)存在的條件。第五，這樣的輸出與輸入周而復(fù)始，生生不息，在中國有文字記載的3000年的悠久歷史中，家庭養(yǎng)老系統(tǒng)以“自耦合”的方式形成了超強的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，足以抵御外部環(huán)境變化如天災(zāi)、戰(zhàn)亂、瘟疫等的負面影響，這種具備超強內(nèi)穩(wěn)態(tài)的家庭養(yǎng)老系統(tǒng)一直延續(xù)下來，直到20世紀80年代改革開放，中國邁入工業(yè)化、現(xiàn)代化的新時代。

功能耦合老年照護體系的重構(gòu)

18世紀60年代，人類社會逐漸進入了工業(yè)化時代，工業(yè)化時代生產(chǎn)方式的顯著特征就是社會化大生產(chǎn)。社會的發(fā)展和進步，使得老年人的壽命越來越長，但嬰兒出生率卻越來越低，加上人口和勞動力為適應(yīng)就業(yè)市場需求而大規(guī)模地遷移流動，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式的宏觀環(huán)境有了質(zhì)的變化，以自耦合的家庭功能滿足老人需要的家庭養(yǎng)老模式步履維艱。

在外部大環(huán)境發(fā)生了質(zhì)的變化之后，世界各國都采取了必要的應(yīng)對措施，逐漸形成了現(xiàn)代社會福利和社會保障制度。上述福利保障制度有一個缺陷，就是政府越過了社區(qū)和家庭，直接通過社會保險的方式對公民個人提供福利保障。但是20世紀80年代以后，老年人的壽命不斷延長，而嬰兒出生率則持續(xù)下降，世界各國人口老齡化的進程加速，不但增加了養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的負擔(dān)，更使服務(wù)照料問題凸顯。

作為新興工業(yè)國家，中國的情況更為復(fù)雜。一方面，中國社會仍然處在從傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)變的過程中，小農(nóng)經(jīng)濟和工業(yè)化、信息化的特點并存。進入21世紀以來，中國人口老齡化的進程突然加速，使老年照護的窘境凸顯。

20世紀末、21世紀初的世紀之交，中國便有了養(yǎng)老服務(wù)體系的說法，并對構(gòu)成體系的居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機構(gòu)服務(wù)分別作了基礎(chǔ)、依托和支撐的角色安排。現(xiàn)在的問題是：如何使這個既有的政策框架能夠成為真正的有組織的整體。本文研究上述部分或子系統(tǒng)的互動關(guān)系，并設(shè)計出其間的功能耦合，使“老年照護系統(tǒng)”（養(yǎng)老服務(wù)體系，見圖2）成為真正的系統(tǒng)整體。

對比之前的圖1，圖2相對比較復(fù)雜，我們將分成6個層次一一加以詳述：

圖2 功能耦合老年照護體系

第一，首先從圖2中心有關(guān)家庭和老人的大方框說起，這個方框用實線表示，說明家庭對老年照護起到保障作用，并對恢復(fù)家庭照護功能的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”產(chǎn)生正面的影響。家中誰來照護老人，圖上有一個標(biāo)明“非正式照護”的小方框，呈“騎墻”狀態(tài)，這說明非正式照護者一部分是家庭成員，另一部分是家庭之外的照護提供者。非正式照護的輸出，通過兩個并行的箭頭，即“直接照護”和“間接照護”兩條途徑，最終成為滿足老年人照護需要的輸入，亦即非正式照護存在的理由。這是一組圍繞家庭照護子系統(tǒng)的功能耦合。

第二，把視點再往右移，有一個大方框，標(biāo)注是“居家服務(wù)·基礎(chǔ)”，從這里引出一個向左指向“非正式照護”的粗箭頭，這是居家服務(wù)子系統(tǒng)的功能或輸出，它通過為非正式照護轉(zhuǎn)換為老年照護存在的條件或輸入，即為老年照護提供組織支持，成為重新恢復(fù)家庭照護“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的保障力量。另外，從“居家服務(wù)”的方框有一個向上左拐再指向家庭與老人的箭頭，箭頭中間有兩個小方框，分別注明是“適地安老”和“原址安老”。居家服務(wù)的這部分功能或輸出，是要通過開展服務(wù)之前的適地安老或原址安老的慎重選擇，作為滿足老人“安度晚年”的輸入，并成為這部分功能存在的條件或理由。以上所述是居家服務(wù)子系統(tǒng)與家庭照護之間的兩組功能耦合。

第三，把視線移往左邊，有一個標(biāo)注是“社區(qū)服務(wù)·依托（平臺）”的大方框，向右引出一個長長的粗箭頭，這是社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)對居家服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，對居家服務(wù)形成依托的功能，是一個“支持平臺”。上述輸出或功能，在這個平臺進行轉(zhuǎn)換，然后成為對居家服務(wù)子系統(tǒng)的輸入，即支持，包括“專業(yè)培訓(xùn)”“喘息服務(wù)”“健康管理”和“老年友好”，從而成為社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)存在的理由。這是社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)與居家服務(wù)子系統(tǒng)的一組功能耦合。

第四，視線上移，還有一個標(biāo)注是“機構(gòu)服務(wù)·支撐”的大方框，向下引出一個粗箭頭，這是機構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)對社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，機構(gòu)服務(wù)的支撐功能要通過社區(qū)服務(wù)落地，或者說，就是社區(qū)服務(wù)成為機構(gòu)服務(wù)的“落地平臺”。在這個平臺上進行交換，機構(gòu)服務(wù)對社區(qū)服務(wù)的輸入，包括“監(jiān)督評估”“專業(yè)支持”“現(xiàn)代管理”和“平臺領(lǐng)導(dǎo)”，從而成為機構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)存在的條件。這是機構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)與社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)的一組功能耦合。

第五，“老人和家庭”“居家服務(wù)”“社區(qū)服務(wù)”這三個方框都有一條向上的虛線。這些虛線都通過標(biāo)注為“街坊生意”的橢圓框，最后落到“機構(gòu)服務(wù)”上。這三條反饋線，落實了以“機構(gòu)服務(wù)”“社區(qū)服務(wù)”和“居家服務(wù)”構(gòu)筑“社區(qū)化”的老年照護大系統(tǒng)的一個系統(tǒng)目標(biāo)。

第六，三個子系統(tǒng)都有直接針對老年人的輸出和輸入，表示這些子系統(tǒng)都還有自己直接的系統(tǒng)目標(biāo)，這又形成了5個針對“家庭和老人”的子系統(tǒng)，如機構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，通過“智能服務(wù)”和“院舍服務(wù)”直接轉(zhuǎn)換成提供高科技的智能服務(wù)和針對嚴重或完全照護依賴老人的長期照護；社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，則通過“日間照料”直接轉(zhuǎn)換成對部分照護依賴的老人提供“半機構(gòu)式”的長期照護；居家服務(wù)子系統(tǒng)則通過“適地安老”和“原址安老”直接轉(zhuǎn)換成幫助老年人選擇和安排能夠安度晚年的環(huán)境，包括社區(qū)和住房的照護前期服務(wù)。

綜上所述，老年照護系統(tǒng)以及三個子系統(tǒng)的整體的運行機制，可以概括地表述為四個方面：

第一，科學(xué)、合理的老年照護系統(tǒng)，其基點還是放在家庭里，因為畢竟90%至95%的老人還是住在家里，以享受居家服務(wù)為主，而居家服務(wù)則又以非正式照護為主。非正式照護提供者中一部分與老人共同生活，按順序是配偶、子女和孫子女及其配偶、其他親友、住家保姆；另一部分不與老人共同生活，如親友、鄰居、志愿者以及非營利機構(gòu)的工作人員。提供的服務(wù)可分為直接服務(wù)和間接服務(wù)，直接服務(wù)指對有照護依賴需求的老人直接提供生活照顧、康復(fù)護理和權(quán)益保護等服務(wù)；間接服務(wù)指對照護依賴需求老人提供烹調(diào)、清潔等家政服務(wù)。

第二，老年照護系統(tǒng)由機構(gòu)照護、社區(qū)照護和居家照護三個子系統(tǒng)構(gòu)成。對社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)而言，機構(gòu)服務(wù)扮演的是“支撐”的角色（或者說是子系統(tǒng)的功能），老年照護的核心要求是專業(yè)服務(wù)，所以機構(gòu)服務(wù)是整個體系的專業(yè)骨干力量；對機構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)而言，社區(qū)服務(wù)扮演的是“依托”或“平臺”的角色（或者說是子系統(tǒng)的功能）——對機構(gòu)服務(wù)是一個落地平臺，對居家服務(wù)是一個支持平臺；對機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)而言，居家服務(wù)扮演的是“基礎(chǔ)”的角色（或者說是子系統(tǒng)的功能），是最常見、最直接的滿足老年人，尤其是照護依賴老年人需要的服務(wù)，但離不開機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)的支持。這三個子系統(tǒng)既互為條件，又功能互補，因此可以耦合而成一個系統(tǒng)整體。

第三，知易行難，在宏觀的社會經(jīng)濟條件下，理想化的老年照護體系很難一蹴而就。但可以從一個相對穩(wěn)定、小規(guī)模的社會，即社會學(xué)意義上的社區(qū)做起。三個子系統(tǒng)都朝著做“街坊生意”亦即社區(qū)化的方向聚焦，機構(gòu)服務(wù)通過社區(qū)平臺落實平臺領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)支持、現(xiàn)代管理和監(jiān)督評估等“支撐”，社區(qū)服務(wù)又通過社區(qū)平臺對居家服務(wù)給予專業(yè)培訓(xùn)、喘息服務(wù)、健康管理和老年友好等“支持”，居家服務(wù)則以社區(qū)為基地向老人提供直接服務(wù)或間接服務(wù)，這樣就能建構(gòu)起一個“共同體”性質(zhì)的“社區(qū)型”的老年照護系統(tǒng)。

第四，在長期的發(fā)展過程中，上述三個子系統(tǒng)原本各自都有其本身的目標(biāo)。譬如機構(gòu)服務(wù)本來是提供院舍服務(wù)的，這項功能依然存在，當(dāng)老年人因嚴重或完全照護依賴需要更專業(yè)的服務(wù)時，理性的選擇是送老人去專業(yè)機構(gòu)。還有當(dāng)前頗為時尚的智能服務(wù)，也應(yīng)該由專業(yè)機構(gòu)來做出選擇并予以實施更為恰當(dāng)。又如居家服務(wù)還有一個特殊的任務(wù)，就是為有需要的老人選擇適宜安度晚年的環(huán)境——如果老人的住房和所在的社區(qū)適合老人居住和活動，那就繼續(xù)住下去，這叫原址安老。如果老人的住房和所在的社區(qū)不適合老人居住和活動，那就另擇新居，這叫適地安老——這兩項服務(wù)也很重要。再如社區(qū)服務(wù)，還有日間照料中心為老人提供“半居家、半機構(gòu)”的服務(wù)。當(dāng)然，對照護者而言，這項服務(wù)也可以被歸為喘息服務(wù)的一種。

以上所述應(yīng)該是一個非常理想化的政策設(shè)計，但它落腳的平臺是社會學(xué)意義上非常具有實踐意義的社區(qū)層面。在20世紀50年代，聯(lián)合國就提出了一個著名論斷，這就是：“社會進步經(jīng)由社區(qū)發(fā)展?！边@個論斷表述的意思是：從計劃、行動和評估的可行性及可操作性出發(fā)，將泛泛的社會進步與范圍較小又相對穩(wěn)定的人群和地域相聯(lián)系，無疑是明智的。這就意味著，在空間上將整個“社會”劃分成一個個“社區(qū)”，這就在社會進步的過程中造就了一個個“發(fā)展平臺”。如果每一個社區(qū)平臺都獲得充分的發(fā)展，那么整個社會也就會有充分的發(fā)展和長足的進步。

從這個意義上說，現(xiàn)在要做的就是把“老年照護體系”這個新世紀最突出的對“社會進步”的要求落實到社區(qū)平臺上。理想的政策設(shè)計并非憑空而來，在一些地方，有一些老年照護機構(gòu)，早已經(jīng)在這方面邁出了第一步。