信息-動機(jī)-行為技巧模型護(hù)理干預(yù)對肝癌晚期病人心理、自我效能感和生活質(zhì)量的影響

連亞強(qiáng)，張芳平，劉林梅，張 麗，魏志剛，徐 鈞

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

消化系統(tǒng)惡性腫瘤是臨床最常見的惡性腫瘤，特別是原發(fā)性肝癌，已經(jīng)成為我國第4 位常見惡性腫瘤及第3 位腫瘤死因[1]。在臨床中，預(yù)期壽命在6 個月之內(nèi)的癌癥病人已經(jīng)進(jìn)入臨終階段，稱為癌癥晚期病人。國內(nèi)資料顯示，臨終病人中約90%為癌癥晚期病人[2]。臨床研究表明，接近80%的肝癌病人就診時腫瘤已經(jīng)發(fā)展至中晚期，病人普遍承受著焦慮、抑郁、痛苦、傷感及缺乏安全感等不良情緒，生活質(zhì)量下降[3]。肝癌晚期病人通過去除不良行為習(xí)慣，同時建立新的、良好的行為習(xí)慣有利于疾病治療和康復(fù)。然而，病人的行為方式是長期重復(fù)且已經(jīng)形成的固定的行為模式，因此，改變固有的活動模式存在諸多困難。信息-動機(jī)-行為技巧模型（information - motivation - behavioral skills model,IMB）是近年來在臨床中被廣泛應(yīng)用的行為改變的護(hù)理干預(yù)模式之一。該護(hù)理干預(yù)從改變行為的決定性因素出發(fā)，從信息、動機(jī)和行為技巧方面循序漸進(jìn)地實行綜合護(hù)理干預(yù)，特別突出信息、動機(jī)在調(diào)節(jié)行為技巧方面的作用[4]。目前國內(nèi)對IMB 模型的應(yīng)用剛剛起步，IMB 模型的護(hù)理干預(yù)可以提高疾病治療效果，改善病人的生活質(zhì)量。本研究對肝癌晚期病人實施IMB 模型護(hù)理干預(yù)，了解其對病人心理、自我效能感和生活質(zhì)量的影響，為臨床肝癌晚期病人的護(hù)理及治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2020 年12 月山西省某綜合醫(yī)院住院的肝癌晚期病人63 例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組30 例和試驗組33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Barcelona 肝癌臨床分期[5]為C 期和D 期的肝癌晚期病人，病史及病歷資料完整；②思維清晰，可日常交流溝通；③年齡＞18 歲；④征得病人及家屬的同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①思維混亂，情感障礙，意識不清；②患其他惡性腫瘤者；③心、肺、腎等重要臟器有嚴(yán)重疾病，病情危重者；④病情未告知或不愿意參加本研究者。對照組中，男17 例，女13 例；年齡29～80（64.52±6.19）歲；初中及以下23 例，高中及以上7 例；肝 功 能Child-Pugh A 級、B 級24 例，C 級6 例。試 驗 組中，男16 例，女17 例，年齡31～76（61.03±7.01）歲；初中 及 以 下24 例，高 中 及 以 上9 例；Child-Pugh A 級、B級28 例，C 級5 例。兩組病人年齡、性別、文化程度、肝功能Child-Pugh 分級等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院疾病相關(guān)知識宣教，與病人日常交流，解答病人及陪護(hù)人員疑問，定期護(hù)理查房，對病人進(jìn)行常規(guī)健康教育，對疾病癥狀、藥物使用方法、心理調(diào)適等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 試驗組 實施基于信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 組建IMB 技巧模型護(hù)理小組，完善病人基本資料 由科室護(hù)士長、2 名資深護(hù)理人員、2 名主治醫(yī)師成立干預(yù)小組。小組成員要定期組織學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括IMB 模型的理論知識、肝癌晚期護(hù)理技能及護(hù)理創(chuàng)新等；資深護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人日常護(hù)理、肝癌相關(guān)知識的健康教育和病人隨訪、座談等；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病人診治及講解相關(guān)治療知識。全體人員依據(jù)病人的基本資料、個人及家庭情況制定適合病人的護(hù)理干預(yù)方案，定期進(jìn)行相應(yīng)的總結(jié)和分析。

1.2.2.2 信息護(hù)理干預(yù) ①建立良好的面對面溝通機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與病人溝通，態(tài)度和藹，以扎實而又通俗易懂的專業(yè)知識取得病人的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使病人信任護(hù)理人員并愿意溝通。②個性化的信息護(hù)理干預(yù)。根據(jù)病人病情，制定個體化信息護(hù)理干預(yù)方案，隨時與病人家屬及社會支持系統(tǒng)取得聯(lián)系，適時循序漸進(jìn)地為病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。信息護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容主要為病房基本情況、管床醫(yī)護(hù)人員信息、出入院制度、肝癌診治及預(yù)后知識、各項檢查注意事項及隨訪等，實施護(hù)理過程中以病人的關(guān)注點為中心，健康宣教力求通俗易懂。同時對病人的飲食原則、休息、運動方式、生活習(xí)慣的改變等進(jìn)行不定期指導(dǎo)和宣教，通過圖文并茂的方式結(jié)合宣傳板、講座、病友會等方式提高病人獲取肝癌相關(guān)知識的興趣，通過優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育從病人最渴望獲得的知識開始宣教，逐步拓展?jié)B透至病人忽視的知識。

1.2.2.3 動機(jī)護(hù)理干預(yù) 肝癌早期癥狀不明顯，大部分病人初診時已是晚期，發(fā)病率、死亡率較高，嚴(yán)重影響病人及家人的生活，降低家庭的生活質(zhì)量，因此，改變病人的行為必須先有動機(jī)的改變。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的文化水平、年齡等進(jìn)行動機(jī)性訪談，引導(dǎo)病人主動傾訴對肝癌的認(rèn)識和想法，通過病友會、醫(yī)患交流、家屬和病人交流以及邀請自我管理能力高的肝癌病人進(jìn)行示范、交流、座談，以同類病人、醫(yī)生、家屬的視角分享肝癌診治效果良好的信息，引導(dǎo)病人產(chǎn)生自我管理的動機(jī)，特別是出現(xiàn)焦慮、抑郁病人，要及時從心理上調(diào)整病人的心態(tài)，提升病人治療疾病的信心。同時，指導(dǎo)家屬、陪護(hù)人員為病人創(chuàng)造治療、生活的舒適環(huán)境，幫助病人樹立信心，監(jiān)督和鼓勵病人，理解和認(rèn)同并贊美病人態(tài)度或行為的積極變化，不斷增強(qiáng)病人自我管理和追求健康的動機(jī)[6]。

1.2.2.4 行為技巧護(hù)理干預(yù) 由于信息和動機(jī)護(hù)理干預(yù)可引起病人的行為技巧發(fā)生變化。此外，通過個性化的規(guī)范訓(xùn)練、現(xiàn)場指導(dǎo)、情景模擬等途徑訓(xùn)練肝癌晚期病人自我管理的行為技巧，并對存在的問題進(jìn)行針對性指導(dǎo)，不斷提升病人的自我護(hù)理能力。①飲食原則。指導(dǎo)病人盡量避免粗糙、堅硬食物，以軟食、半流食為主，多食用新鮮蔬菜、水果，盡量榨汁食用，少食多餐，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，戒煙戒酒，逐漸改變不良生活方式。②運動原則。合理、適量、輕度運動可以增加病人免疫力，延緩疾病發(fā)展，改善病人現(xiàn)有癥狀，特別強(qiáng)調(diào)肝癌病人在運動強(qiáng)度和運動時間方面要注重循序漸進(jìn)，不宜過久過強(qiáng)。③休息原則。保證充足的睡眠，不能疲勞，不能熬夜，睡前可喝熱牛奶、泡腳、聽音樂，盡快入睡。④遵醫(yī)及隨訪原則。遵醫(yī)囑及護(hù)囑，按時服藥，每月必須隨訪1 次，定期進(jìn)行腹部超聲檢查、化驗血常規(guī)、血生化及腫瘤標(biāo)志物。

1.3 效果觀察 醫(yī)護(hù)人員分別于病人入院當(dāng)日、出院當(dāng)日、出院后1 個月隨訪時進(jìn)行效果評價，對文化程度較低的病人，由責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，逐條解讀后由病人獨立做出評定。對有閱讀、理解困難（包括視聽力障礙、文化程度低等）病人，適當(dāng)給予輔助和解釋，但不帶任何暗示和傾向性的體態(tài)和語言。

1.3.1 焦慮、抑郁 采用Zung 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）。按我國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮；SDS 分界值為53 分，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分及以上為重度抑郁。

1.3.2 自我效能感 采用癌癥自我管理效能感量表，即健康促進(jìn)策略量表（Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）進(jìn)行測評。此量表在歐美國家已經(jīng)廣泛使用，經(jīng)我國學(xué)者翻譯、回譯、專家論證及校驗，現(xiàn)已在我國得到了廣泛應(yīng)用，量表由3 個維度組成，即正性態(tài)度、緩解壓力和自我決策，得分越高表明個體的自我效能感越強(qiáng)[7]。癌癥病人的自我效能感越高，表明病人的生活質(zhì)量和對疾病的適應(yīng)性越好，心理狀態(tài)良好，可促進(jìn)健康生活行為的改善[8-10]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）[11]，該量表包括5 個功能子量表（軀體功能、角色功能、社會功能、情緒功能、認(rèn)知功能）、3 個癥狀子量表（疲乏、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體生存質(zhì)量子量表、6 個單一條目（呼吸困難、睡眠障礙、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）。本研究采用該量表的5 個功能子量表對肝癌晚期病人生活質(zhì)量進(jìn)行評分，評分越高，表示病人的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗和重復(fù)測量方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝癌晚期病人干預(yù)前后SDS、SAS 評分比較 干預(yù)前即入院當(dāng)日兩組肝癌晚期病人SDS、SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，與對照組比較，試驗組肝癌病人在出院當(dāng)日及出院后1 個月隨訪時SDS、SAS 評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組病人于出院后1 個月隨訪時SDS、SAS 評分與入院當(dāng)日比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組出院當(dāng)日及出院后1 個月隨訪時SDS、SAS 評分與入院當(dāng)日比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后SDS、SAS 評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人干預(yù)前后SDS、SAS 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數(shù)30 33 SDS 評分入院當(dāng)日49.61±3.87 50.77±4.13 0.256出院當(dāng)日47.64±4.31 42.92±3.76＜0.001出院后1 個月45.81±3.07 37.28±4.02＜0.001入院當(dāng)日48.02±4.31 49.74±3.44 0.084 SAS 評分出院當(dāng)日47.48±3.28 41.27±3.12＜0.001出院后1 個月43.37±3.77 35.42±4.08＜0.001

2.2 兩組肝癌晚期病人干預(yù)前后自我效能感評分比較 無論試驗組還是對照組病人，出院當(dāng)日及出院后1 個月隨訪時病人的自我效能感得分與入院當(dāng)日比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前即入院當(dāng)日兩組癌癥自我管理效能感量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理干預(yù)后，與對照組比較，試驗組肝癌病人在出院當(dāng)日及出院后1 個月隨訪時癌癥自我管理效能感量表評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能感評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數(shù)30 33入院當(dāng)日66.74±11.34 64.30±12.36 0.419出院當(dāng)日69.97±12.81 78.12±11.35 0.010出院后1個月73.44±12.89 89.77±12.04＜0.001

2.3 兩組肝癌晚期病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 兩組病人出院當(dāng)日及出院后1 個月隨訪時生活質(zhì)量評分與入院當(dāng)日相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前即入院當(dāng)日兩組肝癌晚期病人生活質(zhì)量量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，與對照組相比，試驗組肝癌病人在出院當(dāng)日及出院后1 個月隨訪時生活質(zhì)量評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝癌晚期病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組肝癌晚期病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數(shù)30 33入院當(dāng)日288.02±22.36 296.45±25.43 0.169出院當(dāng)日305.88±18.78 344.29±21.47＜0.001出院后1個月312.72±21.39 373.54±26.45＜0.001

3 討論

研究人員在不斷研究癌癥治療方法的同時，越來越重視護(hù)理干預(yù)在疾病預(yù)防、診治及康復(fù)中的作用。特別是通過護(hù)理干預(yù)改變病人行為，從而影響病人的生活質(zhì)量。IMB 模型護(hù)理干預(yù)綜合考慮了病人疾病轉(zhuǎn)歸的3 個基本要素，即信息、動機(jī)、行為技巧。本研究結(jié)果表明，肝癌晚期病人通過IMB 模型護(hù)理干預(yù)，信息和動機(jī)的護(hù)理干預(yù)通過引導(dǎo)行為技巧而間接誘導(dǎo)病人的生活方式的改變，自我效能感明顯提升，軀體、情緒、認(rèn)知等功能明顯提高，明顯擁有了相對良好的生活質(zhì)量。

惡性腫瘤晚期病人大多數(shù)存在焦慮或抑郁情緒[12-13]。肝癌晚期病人大多因缺乏自信心，伴隨著強(qiáng)烈的恐懼、焦慮、悲觀、失望等情緒，惡劣情緒可降低或抑制病人免疫力，加上診療過程中藥物及檢查的不良反應(yīng)、無法忍受的劇烈癌性疼痛，部分病人會產(chǎn)生自殺傾向，不愿配合醫(yī)生積極治療[14-15]。通過實施IMB 模型的護(hù)理干預(yù)，良好的面對面溝通機(jī)制、個性化的信息護(hù)理干預(yù)等建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，使病人信任護(hù)理人員并愿意傾吐。動機(jī)護(hù)理干預(yù)通過訪談、示范、交流、座談，引導(dǎo)病人產(chǎn)生自我管理的動機(jī)，從心理上矯正，提升病人的信心，緩解了病人的焦慮和抑郁情緒；信息和動機(jī)的干預(yù)讓病人通過學(xué)習(xí)改變自己的認(rèn)識，挖掘自己的潛能，調(diào)整心態(tài)，改善情緒，轉(zhuǎn)變對死亡的看法，提高其生活質(zhì)量[16-17]。

在面對疾病的困難和挑戰(zhàn)時，病人的自我效能感越強(qiáng)，其努力和堅持越持久，適應(yīng)程度越迅速[18]。肝癌晚期病人因病程長、治療方法復(fù)雜、治療費用昂貴、生存率低等原因，導(dǎo)致其自我效能感水平明顯下降。本研究結(jié)果顯示，對肝癌晚期病人實施IMB 模型護(hù)理干預(yù)，通過循序漸進(jìn)的宣教、看圖對話、展板等方式護(hù)理干預(yù)，提高了病人獲取疾病相關(guān)知識的興趣，與自我管理良好的肝癌病人進(jìn)行示范、交流，引導(dǎo)病人產(chǎn)生自我管理的動機(jī)，家屬、陪護(hù)人員創(chuàng)造病人治療、生活的舒適環(huán)境，幫助病人樹立信心，對病人進(jìn)行監(jiān)督和鼓勵，結(jié)果病人的自我效能感在出院當(dāng)日、出院后1 月隨訪明顯升高。

晚期癌癥病人的生活質(zhì)量研究已經(jīng)成為臨床關(guān)懷研究的重要部分[19]。特別是肝癌晚期病人常常伴有肝內(nèi)或者身體重要臟器的轉(zhuǎn)移，癌痛、惡心、嘔吐等疾病癥狀的折磨、侵入性的檢查、不確定的預(yù)后導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[20]。本研究通過IMB 模型護(hù)理干預(yù)，不斷調(diào)動病人自我管理的動機(jī)，循序漸進(jìn)的信息和行為干預(yù)，使得肝癌病人可以正視并積極治療。結(jié)果表明，病人在軀體、情緒、認(rèn)知、角色、社會功能等方面明顯提升，情緒認(rèn)知功能的轉(zhuǎn)變改變了病人對待疾病的態(tài)度，心理斗爭性明顯增強(qiáng)，絕望感和無助感降低，促進(jìn)病人自我管理能力的提升，生活質(zhì)量隨之提高。

綜上所述，對肝癌晚期病人實施信息-動機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)，通過信息、動機(jī)、行為循序漸進(jìn)的護(hù)理干預(yù)，可幫助病人正確認(rèn)識疾病，調(diào)動病人的自身動機(jī)，顯著提高病人自我效能感，改善生活質(zhì)量。同時，在腫瘤晚期病人中推廣實施IMB 護(hù)理干預(yù)，有助于對臨終病人進(jìn)行自我管理策略教育，病人行為的改變可引導(dǎo)病人主動管理自身疾病，參與醫(yī)護(hù)人員對疾病的臨床決策[21]，最終提高其自我管理效能感及生活質(zhì)量，使病人在生命的終極階段舒適、安心。