急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避現(xiàn)狀及影響因素

吳蔚然，陸惠慧，王彩芳，陳美珍，邱玉霞，李靜芝，王 娟*

1.廣東藥科大學(xué)，廣東 510315；2.清遠市人民醫(yī)院

腦卒中是威脅人類健康的常見疾病，不僅給病人身體遺留了不同程度的功能障礙，也給家庭和社會帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，并誘發(fā)抑郁、焦慮和自殺等一系列心理問題[1-2]。經(jīng)驗性回避是一種適應(yīng)不良的心理過程，指個體不愿意與特定的內(nèi)在經(jīng)驗（如想法、情緒、軀體感覺、記憶、行為傾向等）共處，并采取措施改變這些經(jīng)驗的形式、頻率和引發(fā)這些經(jīng)驗的情境[3]。研究顯示，低水平經(jīng)驗性回避對促進病人身心健康和積極行為有重要意義[4-6]。也有研究表明，經(jīng)驗性回避與D型人格、社會支持、抑郁情緒密切相關(guān)，影響著康復(fù)進程[7-9]。因此，本研究對急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避水平及其與D 型人格、社會支持與抑郁的相關(guān)性進行探討，了解其經(jīng)驗性回避現(xiàn)狀并分析影響因素，為制定有效的護理干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，選取2021 年10 月—2022 年1 月在清遠市某三級甲等醫(yī)院腦血管病區(qū)診療的414 例急性腦卒中病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（2010 年）中的急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過CT 或MRI 檢查，確診為腦卒中；②年齡≥18 歲；③腦卒中發(fā)病經(jīng)醫(yī)療救治后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；④意識清楚，能獨立回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史、癡呆史、智力障礙者或腦卒中后精神障礙有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，無法正常溝通交流者；②存在急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤、肝功能障礙等嚴(yán)重疾病及其他可能危及生命的疾病的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計，包括性別、年齡、配偶狀況、文化程度、居住情況、家庭人均月收入、陪護者、住院天數(shù)、腦卒中史、腦卒中類型、醫(yī)療支付方式、日常生活活動能力（采用Barthel 指數(shù)評定量表測評）。

1.2.2 中文版接納與行動問卷第2 版（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ） 該量表由曹靜等[10]翻譯并修訂，用于評估個體的經(jīng)驗性回避狀況。該量表為單維度，共7 個條目，采用Likert 7 級評分，1 分為從未，7 分為總是，得分愈高預(yù)示經(jīng)驗性回避水平愈高。本研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.868。

1.2.3 D 型人格量表（Type D Personality Scale-14，DS-14）[11]該量表共14 個條目，用于評估病人人格類型，包括消極情感和社交壓抑2 個維度，每個維度7 個條目。采用Likert 5 級評分，“完全不符合”計0 分，“完全符合”計4 分，消極情感和社交壓抑評分均≥10 分時則為D 型性格。本研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.787。

1.2.4 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale,SSRS） 該量表由肖水源[12]于1994 年編制，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3 個維度，共10 個條目。得分越高說明社會支持水平越高，得分≤22 分為低水平社會支持，23～44 分為中水平社會支持，≥45 分為高水平社會支持。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.712。

1.2.5 病人健康問卷-9(PHQ-9)[13]該量表共9 個條目，用于抑郁情緒的快速篩查和癥狀評估。采用4 級評分，0 分為完全不會，3 分為幾乎每天。得分越高，抑郁情緒越嚴(yán)重，得分0～4 分為沒有抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁,20～27 分為重度抑郁。該量表簡單易行，適用于各種臨床環(huán)境，具有較好的信效度。本研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.741。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法。除Barthel 指數(shù)評定量表由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進行評估和填寫外，其他問卷均由病人填寫。首先征得病人的知情同意，發(fā)放問卷前說明本研究目的、意義及調(diào)查資料的保密性。取得病人同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，指導(dǎo)病人自行填寫；如病人無法獨立完成，可協(xié)助病人閱讀，由研究者逐條詢問病人，并確認(rèn)其答案后代其如實填寫。當(dāng)場檢查問卷填寫完整性并回收。本研究共發(fā)放問卷424 份，回收有效問卷414 份，有效回收率為97.6%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用例數(shù)、百分比描述；采用t檢驗、方差分析對急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避狀況進行單因素分析，采用Pearson 相關(guān)分析對經(jīng)驗性回避與D 型人格、社會支持及抑郁進行相關(guān)性分析，采用多元線性逐步回歸分析對急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避的影響因素進行分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急性腦卒中病人一般資料及經(jīng)驗性回避得分的單因素分析 急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分為（26.40±6.48）分。急性腦卒中病人一般資料及經(jīng)驗性回避得分的單因素分析見表1。

表1 急性腦卒中病人一般資料及經(jīng)驗性回避得分的單因素分析（±s，n=414） 單位：分

表1 急性腦卒中病人一般資料及經(jīng)驗性回避得分的單因素分析（±s，n=414） 單位：分

項目 分類 例數(shù) AAQ-Ⅱ得分 統(tǒng)計值 P性別男女t=1.833 0.068年齡≤49 歲50～69 歲≥70 歲F=5.940 0.003配偶有無t=-2.223 0.027文化程度F=0.622 0.601居住情況t=3.187 0.002家庭人均月收入F=1.216 0.304陪護者小學(xué)及以下初中高中或中專?？萍耙陨溪毦优c家人合住≤3 000 元3 001～6 000 元6 001～9 000 元≥9 001 元配偶其他親人護工無297 117 61 263 90 361 53 233 113 47 21 44 370 261 123 26 4 145 156 58 55 27.33±6.48 26.04±6.46 28.70±4.11 26.31±6.10 25.10±6.78 26.14±6.23 28.25±7.81 26.51±6.58 26.76±6.29 25.51±6.77 25.33±5.82 29.32±7.66 26.06±6.26 26.79±6.56 25.82±6.08 25.00±7.47 28.75 27.01±6.36 26.03±5.89 28.38±6.83 23.82±7.22 F=5.481 0.001

（續(xù)表）

2.2 急性腦卒中病人D 型人格、社會支持、抑郁得分及其與經(jīng)驗性回避的相關(guān)性分析（見表2）

表2 急性腦卒中病人DS-14、SSRS、PHQ-9 得分及其與AAQ-Ⅱ得分的相關(guān)性

2.3 急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避影響因素的多因素分析 以急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的11 個變量作為自變量進行多元線性逐步回歸分析，自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，年齡、腦卒中史、日常生活活動能力及D 型人格、SSRS、PHQ-9 得分是急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避的主要影響因素，見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避水平較高 本研究結(jié)果顯示，急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分為（26.40±6.48）分，高于曹靜等[10]對我國大學(xué)生經(jīng)驗性回避的測評得分[（20.4±7.5）分]，略低于李冬欣等[14]對急性腦卒中病人的調(diào)查結(jié)果[（29.83±7.70）分]，可能與研究對象的差異、疾病嚴(yán)重程度不同等有關(guān)，但研究結(jié)果均提示急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避水平較高。原因可能是：腦卒中給病人帶來運動、吞咽、言語等一系列身體上的功能損傷，面對突如其來的重大疾病，不能有效應(yīng)對的病人常常采取經(jīng)驗性回避這種退縮的行為方式來暫時減輕痛苦，導(dǎo)致對疾病治療、護理等消極對待，然而經(jīng)驗性回避不僅不能幫助病人減輕痛苦，反而會增強負(fù)作用，加重病人的心理問題[15]。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注急性腦卒中病人的經(jīng)驗性回避狀況，采取針對性干預(yù)措施降低經(jīng)驗性回避水平，促進病人康復(fù)。

3.2 急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避的主要影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分的影響因素，年齡越大，急性腦卒中病人經(jīng)驗性回避水平越低，與高欣[16]研究結(jié)果一致。一方面，年齡越大，病人的生活閱歷越豐富，心理素質(zhì)相對更穩(wěn)定，對重大事件的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力更強，情緒波動較小；另一方面，中青年人在家庭和社會中承擔(dān)著不可或缺的責(zé)任，突發(fā)的重大疾病使家庭失去經(jīng)濟和精神支柱，使得病人更容易產(chǎn)生經(jīng)驗性回避這種消極的應(yīng)對方式。

3.2.2 腦卒中史 本研究結(jié)果顯示，腦卒中史是急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分的影響因素，有腦卒中史的病人經(jīng)驗性回避得分更高。腦卒中病人出院后病人需要長期服藥、監(jiān)測血壓，進行適當(dāng)?shù)倪\動和飲食，定期復(fù)診，這對病人的自我管理也提出了較高的要求，病人內(nèi)心長期處于慢性壓力中，而腦卒中多次反復(fù)患病會加重病人功能的損害，給病人的身心再次帶來創(chuàng)傷，更易導(dǎo)致病人心理失調(diào)，并通過經(jīng)驗性回避減輕痛苦體驗。提示醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，控制疾病復(fù)發(fā)的危險因素，提高病人自我管理能力，減少病人的過度擔(dān)憂。

3.2.3 日常生活活動能力 本研究結(jié)果顯示，日常生活活動能力是急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分的影響因素，日常生活活動能力越低，急性腦卒中病人的經(jīng)驗性回避水平越高，與李冬欣等[14]研究結(jié)果一致。日常生活活動能力是反映病人功能障礙受損程度的重要指標(biāo)，并對病人的心理健康和生活質(zhì)量造成影響[17]。日常生活活動能力低的病人，生活中更需要他人的協(xié)助，病人難以接納現(xiàn)實，極易產(chǎn)生挫敗感和無用感，否定自身價值，引發(fā)消極情緒和心理困擾，經(jīng)驗性回避水平較高。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注日常生活能力較低的病人，加強康復(fù)鍛煉的健康宣教，給予鼓勵和支持，降低病人的經(jīng)驗性回避水平，幫助病人早日康復(fù)。

3.2.4 D 型人格 本研究結(jié)果顯示，D 型人格是急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分的主要影響因素，D 型人格病人較非D 型人格病人經(jīng)驗性回避水平更高，與秦宇等[7]對冠心病病人的研究結(jié)果一致。D 型人格對經(jīng)驗性回避具有預(yù)測作用[18]。研究顯示，D 型人格在面對重大事件發(fā)生時有應(yīng)對方式不良的特點[19]。D 型人格病人對刺激比一般人更敏感，D 型人格的消極情感特質(zhì)讓病人更多地體會到腦卒中帶來的痛苦和壓力等負(fù)性體驗[20]，對未來康復(fù)結(jié)局的不確定性、對腦卒中后遺癥的恐懼、對未來生活的擔(dān)憂等這些可能出現(xiàn)的問題的設(shè)想均能引起腦卒中病人焦慮、抑郁情緒的增加；而社交壓抑特質(zhì)則會讓病人減少與家人、朋友的溝通，導(dǎo)致獲得社會支持較少。因此，醫(yī)護人員應(yīng)多關(guān)注D 型人格的腦卒中病人，多傾聽病人的內(nèi)心想法，鼓勵病人多與家人、病友及醫(yī)護人員溝通，建立積極樂觀的思想，對提高腦卒中病人生活質(zhì)量有重要意義。

3.2.5 社會支持 本研究結(jié)果顯示，SSRS 得分是急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分的影響因素，社會支持水平越高，經(jīng)驗性回避水平越低，與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果[8]一致。社會支持可作為心理刺激的緩沖因素,對健康產(chǎn)生間接的保護作用[21-22]。病人獲得的社會支持水平越高，獲得的信息支持、情感支持就越多，越容易積極面對疾病所帶來的身體和心理的改變，更能解決因病人自身適應(yīng)能力不足而導(dǎo)致的心理不適，而回避則會使病人接受的社會支持減少，給病人的心理調(diào)適帶來難度。腦卒中病人長期存在心理壓力，需要親屬朋友的照顧和關(guān)愛、醫(yī)護人員的康復(fù)指導(dǎo)等有效的社會支持，以降低病人經(jīng)驗性回避水平。

3.2.6 抑郁 本研究結(jié)果顯示，PHQ-9 得分是急性腦卒中病人AAQ-Ⅱ得分的影響因素，病人抑郁情緒越嚴(yán)重，經(jīng)驗性回避水平越高，與相關(guān)研究結(jié)果[23-24]一致。有研究表明，腦卒中病人的心理健康狀況明顯低于一般人群[25]。經(jīng)驗性回避是抑郁的發(fā)病和癥狀持續(xù)的重要因素[26]，而抑郁情緒越嚴(yán)重，病人就越傾向于采取回避方式應(yīng)對[27]，二者互為影響。研究顯示，經(jīng)驗性回避可以正向預(yù)測抑郁水平[28]。說明負(fù)性情緒和經(jīng)驗性回避都會進一步加強其不良感受。因此，降低經(jīng)驗性回避水平對病人心理健康有著重要意義。提示醫(yī)護人員要重視抑郁情緒的影響，及時給予心理支持，指導(dǎo)病人學(xué)會管理情緒，主動調(diào)節(jié)不良情緒。

4 小結(jié)

經(jīng)驗性回避在許多心理疾病中扮演著重要的角色，醫(yī)務(wù)工作者可以針對不同病人特點采取相應(yīng)的干預(yù)措施，重點關(guān)注中青年、日常生活活動能力較差、具有D 型人格以及有抑郁情緒的急性腦卒中病人，鼓勵并引導(dǎo)病人建立信心，調(diào)動病人的社會支持系統(tǒng)，減少負(fù)面情緒來降低病人的經(jīng)驗性回避水平，達到促進病人心理健康水平、提高生活質(zhì)量的目的。本研究的不足之處在于僅選取1 所醫(yī)院，結(jié)果可能存在選擇性偏倚，今后可開展多中心研究進一步探討急性腦卒中病人的經(jīng)驗性回避水平，為制定針對性心理護理干預(yù)提供參考依據(jù)。