肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀及其影響因素

胡正楠，汪 暉，李蓉蓉，王冰花，胡凱利，羅鴻萍，陳偉勛

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030

原發(fā)性肝癌是起源于肝臟的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率在男性癌癥中位居第5 位，是全球癌癥相關(guān)死亡的第三大疾病[1-2]。研究表明，由于早期缺乏顯著臨床表現(xiàn)，大多數(shù)肝癌的診斷較晚，確診時超過15%的病人存在肝外轉(zhuǎn)移，故病人普遍預(yù)后較差，5 年生存率較低[3-5]。目前，肝癌的主要治療方式包括肝移植術(shù)、肝切除術(shù)、射頻消融、肝動脈化療栓塞治療、分子靶向治療和免疫治療等[6-7]。其中肝切除手術(shù)是目前原發(fā)性肝癌的首選治療方式[8]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，即使行肝癌根治性切除的病人，5 年的生存率僅為47%，小肝癌病人5 年生存率僅70%，而術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率則高達64%[9]。由于肝癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，癌癥復(fù)發(fā)恐懼成了困擾肝癌術(shù)后病人主要的心理問題。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)指病人擔(dān)憂、恐懼癌癥可能會復(fù)發(fā)或進展的心理狀態(tài)[10]。低水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼可認(rèn)為是一種正常的、暫時性的情緒反應(yīng)，它可以幫助癌癥病人警惕疾病進展、復(fù)發(fā)，及時采取有效的干預(yù)；而高水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會導(dǎo)致不正常的心理反應(yīng)，包括逃避現(xiàn)實、對復(fù)發(fā)癥狀的高度警覺以及無法規(guī)劃未來等病態(tài)心理[11-12]。國內(nèi)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究尚處于起步階段，研究類型主要以描述性研究、綜述為主，研究對象集中于乳腺癌[13]、宮頸癌[14]、肺癌[15]等，以肝癌為對象的研究較少。目前，國內(nèi)外研究中關(guān)于肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼與疾病不確定感是否相關(guān)還不明確，應(yīng)對方式與肝癌術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性研究報道也較少。本研究主要調(diào)查肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的現(xiàn)狀及影響因素，為肝癌術(shù)后病人制定針對性的癌癥復(fù)發(fā)恐懼干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，抽取2020 年4 月—2020年12 月湖北省武漢市某三級甲等綜合性醫(yī)院肝臟外科確診為肝癌并接受肝癌根治性切除手術(shù)的病人343例為研究對象，其中男286 例，女57 例，年齡24～78（53.53±11.73）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性肝癌的病人；②已接受肝癌切除術(shù)；③病人知曉病情和診斷；④年齡≥18 歲；⑤病情平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好；⑥知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙，交流困難病人；②多器官功能不全或伴有其他癌癥病人；③轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病人。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，課題的倫理審查編號為TJ-IRB20200337。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過文獻回顧和小組討論確定一般資料調(diào)查表，包括人口統(tǒng)計學(xué)資料、病人的經(jīng)濟狀況和疾病相關(guān)資料。人口統(tǒng)計學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭住址、文化程度、主要照顧者；經(jīng)濟狀況包括職業(yè)狀態(tài)、家庭月收入、醫(yī)療付費方式；疾病相關(guān)資料包括入院次數(shù)、治療方式、病程、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、脈管侵犯、肝硬化程度、肝炎病史等。

1.2.2 恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF) 該量表是由德國的Mehnert 等[16]研制的單維度簡化量表。2015 年由吳奇云等[17]引入并翻譯形成中文版FoP-Q-SF，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.883。此量表包括生理健康維度（6 個條目）和社會家庭維度（6 個條目）2 個維度，共12個條目。采用Likert 5 級評分，由病人自評，1 分表示“從不”，5 分表示“總是”，總分為12～60 分，得分越高表明恐懼程度越高，其中得分≥34 分表示超出正常水平[18]。

1.2.3 疾病不確定感量表（MUIS） 該量表由Mishel[19]制定，主要用于評價住院病人對疾病治療、預(yù)后等信息的不確定感。本研究采用的是葉增杰等[20]重新修訂的中文版MUIS，在中國惡性腫瘤病人中具有良好的信效度，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.825。量表包括模糊、缺乏澄清、不可預(yù)測3 個維度，共20 個條目。采用Likert 5 級評分法，“非常不同意”計1 分，“非常同意”計5 分，得分越高說明病人疾病不確定感程度越高。

1.2.4 簡易應(yīng)對方式問卷（SCSQ）[21]該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.90，包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度，共20 個條目。采用4 級評分法，“不采用”“偶爾采用”“有時采用”“經(jīng) 常采用”依次計為0 分、1 分、2 分、3分。分別計算積極應(yīng)對維度和消極應(yīng)對維度條目均分，某維度得分更高，表明個體更傾向采用該應(yīng)對方式。

1.3 調(diào)查方法 研究者嚴(yán)格按照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，在病人出院隨訪1 個月時征得其知情同意后，通過電話隨訪、現(xiàn)場問卷或電子問卷的方式進行數(shù)據(jù)收集，使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的、意義及填寫要求，研究對象填寫完畢后收回并檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比描述病人的一般資料；采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比描述癌癥復(fù)發(fā)恐懼的現(xiàn)狀；對數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗，將符合正態(tài)分布的定量資料進行獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，分析癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素；采用Pearson 相關(guān)分析探索癌癥復(fù)發(fā)恐懼與疾病不確定感、應(yīng)對方式三者之間的相關(guān)性；運用多元逐步回歸分析病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的主要影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼、疾病不確定感、應(yīng)對方式得分情況 肝癌術(shù)后病人FoP-Q-SF 總分為（30.33±6.36）分，其中生理健康維度得分為（16.18±3.39）分，社會家庭維度得分為（14.15±3.64）分，超出正常水平（≥34 分）104 例（30.3%）。MUIS 總分為（55.89±6.08）分，其中模糊得分為（2.61±0.84）分，缺乏澄清得分為（2.31±0.81）分，不可預(yù)測得分為（3.76±0.68）分。SCSQ 中積極應(yīng)對得分為（15.40±6.06）分，消極應(yīng)對得分為（9.46±2.71）分。

2.2 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素的單因素分析（見表1）

表1 肝癌切除術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素的單因素分析（±s，n=343） 單位：分

表1 肝癌切除術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素的單因素分析（±s，n=343） 單位：分

項目 分類 例數(shù) FoP-Q-SF 總分 統(tǒng)計值 P年齡20～39 歲40～59 歲≥60 歲F=39.174＜0.001性別t=-1.600 0.207家庭居住地男女城市縣城農(nóng)村45 188 110 286 57 166 80 97 30.44±6.59 36.53±5.75 27.47±5.37 30.13±6.07 31.30±7.61 30.49±6.17 30.36±5.77 30.01±7.15 F=0.178 0.837

（續(xù)表）

2.3 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼與疾病不確定感、應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，肝癌術(shù)后病人FoP-Q-SF 總分與MUIS總分及各維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05），與積極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)（r=-0.416，P＜0.05），與消極應(yīng)對方式呈正相關(guān)（r=0.095，P＜0.05）。

2.4 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素的多因素分析 以肝癌術(shù)后病人FoP-Q-SF 總分為因變量，將單因素分析、Pearson 相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、肝炎病史及不可預(yù)測得分、積極應(yīng)對得分7 個因素進入回歸方程，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼處于較高水平 本研究結(jié)果顯示，肝癌術(shù)后病人FoP-Q-SF 總分為（30.33±6.36）分，其中有104 例病人超出正常水平（≥34 分），占30.3%。略低于程洋等[22]對220 例行肝動脈化療栓塞術(shù)的原發(fā)性肝癌病人的得分[（30.83±7.94）分]；同時高于其他類別腫瘤病人[23-24]得分。表明肝癌病人手術(shù)治療相較于非手術(shù)治療的癌癥復(fù)發(fā)恐懼或恐懼疾病進展水平低，原因可能是：手術(shù)切除被認(rèn)為是肝癌的首選治療手段并可以取得較好療效，很大程度上可以緩解肝癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼或恐懼疾病進展的心理負(fù)擔(dān)。相比其他類別腫瘤，肝癌是全球死亡率第3位的惡性腫瘤，因肝癌病人早期癥狀不明顯，當(dāng)病人因癥狀就醫(yī)時，已處于進展期或終末期，且治療手段有限，預(yù)后普遍較差，導(dǎo)致肝癌術(shù)后5 年生存率低，而復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率較高[25]，給病人造成較大的心理壓力，加劇恐懼嚴(yán)重程度。癌癥作為重大負(fù)性生活事件，人們通常認(rèn)為癌癥一旦確診是難以治愈的，導(dǎo)致病人經(jīng)常擔(dān)憂、害怕疾病會進展。肝癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)率需要病人長期隨訪和定期復(fù)查，頻繁的檢查和診療行為進一步加重病人的心理應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素

3.2.1 年齡 年齡是影響肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的重要因素之一。原因可能是：與肝癌的高發(fā)病率年齡段有關(guān)，50～60 歲年齡組病人肝癌發(fā)生率較高[26]，但肝癌發(fā)病率和死亡率高峰有年輕化趨勢；40～59 歲年齡組病人正是一個家庭的中流砥柱，既要兼顧事業(yè)，還承擔(dān)著家庭的重要經(jīng)濟來源和精神支撐，一旦患病失去勞動能力會給家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，心理壓力大；年輕人初入社會，閱歷尚淺，對生活充滿期待，面對突如其來的疾病打擊難以接受，年齡越大的老年人經(jīng)歷過種種挫折往往更加沉著冷靜，抗壓能力也更強，可以積極面對。

3.2.2 病程 本研究結(jié)果顯示，病程是影響肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的重要因素之一，與Herschbach等[27]研究結(jié)果相似。原因可能與癌癥病人的心理活動變化特點有關(guān)。病人在癌癥診斷初期，企圖以否認(rèn)的方式自我安慰，抱著一絲僥幸心理進行治療，這種做法是創(chuàng)傷后的一種心理應(yīng)激自我保護反應(yīng)，可適當(dāng)降低病人的恐懼程度。當(dāng)否認(rèn)不能改變診斷結(jié)果時，開始產(chǎn)生恐懼憤怒心理，擔(dān)心疾病會進展，對死亡產(chǎn)生恐懼，此時病人積極配合治療并期望得到好的治療效果，焦慮、恐懼程度更高。當(dāng)經(jīng)過長時間的診治，病情未見改善，許多病人開始坦然接受事實，放下恐懼。提示醫(yī)護人員需要動態(tài)關(guān)注病人每個階段的情緒變化，指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，適應(yīng)角色改變，達到最佳治療狀態(tài)。

3.2.3 腫瘤直徑及腫瘤數(shù)目 本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤數(shù)目≥2 個的肝癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平更高，原因可能與腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與數(shù)目是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素之一[28-29]。通常腫瘤大小可以反映腫瘤的生長速度，腫瘤越大，其TNM 分期可能越高，預(yù)后越差。且腫瘤大小是影響肝癌術(shù)后病人預(yù)后的重要危險因素，腫瘤直徑＜5 cm 的肝癌病人，其術(shù)后5 年生存率為55.3%，而腫瘤直徑≥5 cm 的病人5 年生存率僅為23.4%[30]。當(dāng)腫瘤數(shù)目≥2 個即為多發(fā)性肝癌，即使是行根治性切除手術(shù)，也較容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。原因可能是誘發(fā)肝癌的“土壤”仍持續(xù)存在，致使肝癌的異?；蛉岳^續(xù)表達[31]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肝癌術(shù)后病人預(yù)后的關(guān)鍵，并降低病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。

3.2.4 肝炎病史 本研究結(jié)果顯示，有肝炎病史的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平更高?？赡苁且驗榻?jīng)歷肝癌切除手術(shù)的病人，依舊攜帶肝炎病毒，而肝炎病毒可持續(xù)破壞剩余肝臟致肝硬化進展，促使腫瘤復(fù)發(fā)[32]。無論肝炎病毒是否處于活動期，病人需長期服用抗病毒藥物且需定期復(fù)查，致使肝炎病人普遍存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀，恐懼疾病，擔(dān)憂癌變。醫(yī)護人員應(yīng)幫助病人采取健康行為，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，同時應(yīng)對其家屬進行相關(guān)心理輔導(dǎo)，幫助消除恐慌感。

3.2.5 不可預(yù)測 本研究結(jié)果顯示，肝癌術(shù)后病人FoP-Q-SF 總分與MUIS 的不可預(yù)測維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05），與葉春麗等[33]研究結(jié)果一致，不可預(yù)測維度得分越高，肝癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高。由于病人不能預(yù)測肝癌術(shù)后的疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，無法判斷目前階段的治療是否有效，病人對治療的消極態(tài)度和信心喪失導(dǎo)致治療中斷，加速疾病進展，這也可能是導(dǎo)致肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平升高的原因。

3.2.6 積極應(yīng)對 本研究結(jié)果顯示，肝癌術(shù)后病人FoP-Q-SF 總分與積極應(yīng)對得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.416，P＜0.05），與鐘小芳[34]研究結(jié)果一致。說明肝癌術(shù)后病人采取越積極的應(yīng)對方式，癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越低，積極應(yīng)對是癌癥復(fù)發(fā)恐懼的重要影響因素，尤其是對社會家庭維度。原因可能是，積極應(yīng)對是指病人正確面對疾病帶來的應(yīng)激反應(yīng)，可以幫助其建立良好的溝通，以積極態(tài)度面對困境，有助于病人恢復(fù)社會角色，樹立與癌癥抗?fàn)幍男判?，減少恐懼心理。為了降低肝癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，醫(yī)護人員需要對不同年齡、不同病史、不同治療階段的病人進行針對性的健康指導(dǎo)，引導(dǎo)病人采取積極的應(yīng)對方式解決問題，配合治療和護理。

4 小結(jié)

肝癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼感水平較高，年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、肝炎病史、疾病不確定感、應(yīng)對方式是其重要的影響因素，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)其影響因素制定個性化的健康指導(dǎo)及干預(yù)措施，緩解病人的疾病不確定感，引導(dǎo)病人采取積極的應(yīng)對方式，以降低肝癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。