基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論構(gòu)建護(hù)理本科生急診實(shí)習(xí)教學(xué)方案

凡欣欣，寧 麗，沈小玲，黃贛英，傅 蓉，錢(qián)麗華，張曉慶，姚 歡

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310003

護(hù)理本科生的臨床急救能力關(guān)系到護(hù)理人才的培養(yǎng)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，急診科實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)理本科生臨床急救能力的關(guān)鍵時(shí)期[1]。目前急診科帶教多為理論講解加單項(xiàng)操作示教為主，輔以情景模擬練習(xí)，同時(shí)有研究探討了以問(wèn)題為導(dǎo)向團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，但均存在臨床真實(shí)情景體驗(yàn)感不足、面對(duì)不斷變化的情景應(yīng)對(duì)不足等局限性[2]。相關(guān)研究[3]顯示，護(hù)理本科生臨床急救能力處于中等水平，與臨床期望值不符。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論最早由美國(guó)教育學(xué)家Mezirow提出，是指通過(guò)某種特定的學(xué)習(xí)體驗(yàn)激發(fā)學(xué)生的批判性反思，從而修正現(xiàn)有的觀(guān)念體系(如觀(guān)點(diǎn)、思維習(xí)慣、思維傾向等)，實(shí)現(xiàn)觀(guān)念轉(zhuǎn)變，指導(dǎo)實(shí)際行動(dòng)的過(guò)程[4]。國(guó)外轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論已廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育領(lǐng)域，而國(guó)內(nèi)主要關(guān)注理論知識(shí)，缺乏護(hù)理教育實(shí)踐的相關(guān)研究[5]。本研究基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論構(gòu)建急診護(hù)理本科生實(shí)習(xí)教學(xué)方案(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“教學(xué)方案”)，為護(hù)生臨床實(shí)習(xí)提供借鑒。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由分管護(hù)理教學(xué)的護(hù)理部副主任1人，護(hù)理教學(xué)與科研創(chuàng)新委員會(huì)成員1人，急診科護(hù)士長(zhǎng)1人，急診護(hù)理教學(xué)總帶教1人，急診臨床帶教老師2人組成。研究小組主要任務(wù)為構(gòu)建教學(xué)方案初稿和建立專(zhuān)家小組討論的專(zhuān)家名單，收集與分析專(zhuān)家意見(jiàn)，修訂與完善教學(xué)方案。

1.2 制訂教學(xué)方案初稿

1.2.1文獻(xiàn)研究法

以“護(hù)理本科生”“急診”“臨床實(shí)習(xí)”“臨床教學(xué)”“轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)”“質(zhì)變學(xué)習(xí)”“轉(zhuǎn)化教育”“undergraduate nursing student”“clinical education”“emergency nursing practice”“transformative learning”“transformational learning”“transformative learning theory”等為主題詞或自由詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、CINAHL Complete、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)，了解分析可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，最終納入10篇[6-15]文獻(xiàn)。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談

采用目的抽樣法，抽取浙江省3家三級(jí)甲等醫(yī)院14名急診科臨床實(shí)習(xí)帶教老師和10名急診科實(shí)習(xí)結(jié)束的護(hù)理本科生進(jìn)行一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談。訪(fǎng)談提綱為：“您在急診實(shí)習(xí)/教學(xué)過(guò)程中有哪些體會(huì)和感想？”“您認(rèn)為目前的急診護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)是否合理？有哪些滿(mǎn)意的地方？”“您認(rèn)為急診實(shí)習(xí)教學(xué)方式、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容設(shè)置等存在哪些問(wèn)題？需要怎么改進(jìn)？”“請(qǐng)您談?wù)剬?duì)急診護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)的期望和建議?！辈捎脙?nèi)容分析法分析訪(fǎng)談資料發(fā)現(xiàn)，臨床帶教老師和護(hù)理本科實(shí)習(xí)生對(duì)于訪(fǎng)談主題的整體看法趨于一致，主要包括：增加情景模擬教學(xué)環(huán)節(jié)，增加小組討論、團(tuán)隊(duì)練習(xí)，有階段教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃，增加提問(wèn)、反思及形成性評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，多區(qū)域輪換實(shí)習(xí)。結(jié)合文獻(xiàn)研究和半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談結(jié)果，經(jīng)過(guò)小組討論，形成教學(xué)方案初稿。

1.3 確定專(zhuān)家小組討論主題

經(jīng)研究小組前期討論以及本研究的目的，確定本次專(zhuān)家小組討論的主題為：基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的護(hù)理本科生急診實(shí)習(xí)教學(xué)方案結(jié)構(gòu)是否合理？方案中各部分對(duì)應(yīng)的內(nèi)容是否科學(xué)？方案實(shí)施流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)是否合適？對(duì)教學(xué)方案的進(jìn)一步建議有哪些？每個(gè)主題下附有相應(yīng)若干個(gè)小標(biāo)題，以確保專(zhuān)家小組成員能對(duì)每個(gè)主題進(jìn)行深入的探討。

1.4 專(zhuān)家小組討論

1.4.1專(zhuān)家遴選

專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)：有轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)教學(xué)或培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱(chēng)；護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)>5年或護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)>5年或臨床工作經(jīng)驗(yàn)>10年；自愿參與本研究，并能積極配合直至研究結(jié)束。根據(jù)研究目的，考慮可行性，經(jīng)研究小組討論，最終確定8名專(zhuān)家。8名專(zhuān)家平均年齡(39.1±5.7)歲；中級(jí)職稱(chēng)5人，副高職稱(chēng)2人，正高職稱(chēng)1人；本科學(xué)歷2人，碩士學(xué)歷5人，博士學(xué)歷1人；工作年限(16.4±6.2)年；主要研究領(lǐng)域：護(hù)理管理2人，護(hù)理教育1人，臨床護(hù)理5人。

1.4.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。專(zhuān)家權(quán)威性包括專(zhuān)家判斷依據(jù)和熟悉程度，專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家權(quán)威程度

2.1.1專(zhuān)家判斷依據(jù)

專(zhuān)家判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外參考資料和直觀(guān)感覺(jué)，影響程度分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值，專(zhuān)家判斷依據(jù)的量化賦值見(jiàn)表1。本研究專(zhuān)家判斷依據(jù)為0.975，專(zhuān)家的判斷依據(jù)匯總見(jiàn)表2。

表1 專(zhuān)家判斷依據(jù)的量化賦值

表2 專(zhuān)家的判斷依據(jù)匯總

2.1.2專(zhuān)家熟悉程度

根據(jù)專(zhuān)家對(duì)研究問(wèn)題的熟悉程度，可分為非常熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般(0.6)、不熟悉(0.4)、非常不熟悉(0.2)5個(gè)等級(jí)。本研究專(zhuān)家熟悉程度0.925，專(zhuān)家的熟悉程度匯總見(jiàn)表3。

表3 專(zhuān)家的熟悉程度匯總

2.1.3專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)

專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.950，專(zhuān)家權(quán)威性結(jié)果表明，受邀專(zhuān)家在轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，專(zhuān)家會(huì)議討論結(jié)果可信。

2.2 構(gòu)建基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的護(hù)理本科生急診實(shí)習(xí)教學(xué)方案

本研究基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)Mezirow的十階段論為基礎(chǔ)，根據(jù)每個(gè)階段的特點(diǎn)及促進(jìn)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的因素設(shè)置教學(xué)方案，見(jiàn)表4。

表4 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)教學(xué)方案及理論依據(jù)

表4(續(xù))

表4(續(xù))

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建的教學(xué)方案具有一定的科學(xué)性和合理性

轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是一種基于親身經(jīng)歷的學(xué)習(xí)，為學(xué)生提供直接、個(gè)人親自參與并激發(fā)批判性反思的學(xué)習(xí)經(jīng)歷。本研究梳理了國(guó)內(nèi)外有關(guān)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)教學(xué)的方法，以Mezirow的十階段論為基礎(chǔ)，納入適合構(gòu)建護(hù)理本科生急診實(shí)習(xí)教學(xué)方案的文獻(xiàn)；通過(guò)一對(duì)一的半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，深入了解急診科臨床帶教老師和護(hù)生對(duì)急診護(hù)理教學(xué)/實(shí)習(xí)體會(huì)，以及對(duì)教學(xué)的建議與期望；選取有轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)教學(xué)或培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理教育、護(hù)理管理和臨床護(hù)理專(zhuān)家對(duì)本教學(xué)方案各部分內(nèi)容進(jìn)行討論，修改和完善本教學(xué)方案，形成教學(xué)方案終稿。本研究專(zhuān)家小組討論邀請(qǐng)的專(zhuān)家在轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)和護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)領(lǐng)域熟悉程度0.925，判斷依據(jù)0.975，權(quán)威系數(shù)0.950，具有較高的權(quán)威性，說(shuō)明本研究構(gòu)建的急診轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)教學(xué)方案具有一定的科學(xué)性和合理性。

3.2 本研究構(gòu)建的教學(xué)方案具有一定的實(shí)用性

本研究構(gòu)建的教學(xué)方案的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容根據(jù)多家高等院校護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)大綱、結(jié)合醫(yī)院實(shí)習(xí)生教學(xué)要求制訂，符合護(hù)理本科生急診實(shí)習(xí)培養(yǎng)目標(biāo)。在教學(xué)形式方面，該教學(xué)方案以臨床真實(shí)情境體驗(yàn)為主，護(hù)生跟隨導(dǎo)師臨床實(shí)踐中遇到“觸發(fā)事件”和導(dǎo)師根據(jù)情境設(shè)計(jì)“觸發(fā)事件”，以激發(fā)實(shí)習(xí)生批判性反思，使理論與實(shí)踐相結(jié)合，并在實(shí)踐中產(chǎn)生知識(shí)，達(dá)到個(gè)體化的轉(zhuǎn)化與提升。同時(shí)，本方案設(shè)計(jì)了以小組為單位共同體驗(yàn)的模擬情境，以滿(mǎn)足急診實(shí)習(xí)大綱的教學(xué)要求，訓(xùn)練實(shí)習(xí)生臨床思維能力、培養(yǎng)應(yīng)變能力，讓實(shí)習(xí)護(hù)生在同伴間的合作與交流中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力。實(shí)習(xí)護(hù)生扮演患者或家屬，可以增加真實(shí)體驗(yàn)、換位思考的機(jī)會(huì)，提高人文關(guān)懷意識(shí)。采用形成性評(píng)價(jià)及時(shí)反饋實(shí)習(xí)生表現(xiàn)，對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)過(guò)程，如理論及操作視頻完成的進(jìn)度、護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作情況等及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，在評(píng)價(jià)中促進(jìn)自身綜合素質(zhì)的全面發(fā)展。本研究界定了轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)教學(xué)的具體過(guò)程和各階段的安排，提煉和格式化了轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的觸發(fā)事件和引導(dǎo)性反思等內(nèi)容，可供教師教學(xué)參考，具有一定的可推廣性。

3.3 本研究局限性與展望

本研究構(gòu)建的基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的護(hù)理本科生急診實(shí)習(xí)教學(xué)方案結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，目標(biāo)明確，在急診科護(hù)理本科生實(shí)習(xí)教學(xué)中有一定的實(shí)用性。但由于本研究構(gòu)建教學(xué)方案未進(jìn)行應(yīng)用研究，研究結(jié)果有一定局限性，未來(lái)可考慮完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、開(kāi)展大樣本多中心研究；可探討制作基于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的急診護(hù)理實(shí)習(xí)手冊(cè)，開(kāi)發(fā)師資培訓(xùn)課程，進(jìn)一步完善護(hù)理本科實(shí)習(xí)生培養(yǎng)體系。