川崎病隨訪管理的最佳證據(jù)總結(jié)

吳冠虹，黃湘暉，林 英，李婉婷

廈門市兒童醫(yī)院，福建廈門 361006

川崎病(Kawasaki Disease，KD)是一種病因尚未明確，以急性發(fā)熱、皮膚黏膜損害和局部淋巴結(jié)腫大為特點的全身性血管炎綜合征[1]。KD高發(fā)人群是嬰幼兒，在100 000名0～4歲兒童中，歐美國家的發(fā)病率為20人，亞裔發(fā)病率為110人[2]。30%～50%的患者在急性期出現(xiàn)時間較短的冠狀動脈擴張，約1/4患者進展為嚴重的冠狀動脈異常[2]。患者的遠期預后與冠狀動脈瘤的大小和持續(xù)時間有密切聯(lián)系，血栓形成或內(nèi)膜增厚是嚴重病變患者管腔內(nèi)常見的表現(xiàn)，同時還會導致冠狀動脈狹窄，造成心肌缺血、梗死，甚至猝死[3]。目前，KD已經(jīng)成為導致患兒后天性心臟病的主要原因。因此在疾病初期控制病情發(fā)展是第一步[4-5]，所有患兒均應終身注意導致冠狀動脈病變的原因。全面改善預后、降低并發(fā)癥發(fā)生率是KD治療的最終目的，因此對KD患兒進行有效的隨訪管理顯得尤為重要[2,6-7]。隨訪管理是住院護理服務的延伸，是患兒在出院后能得到持續(xù)照護的重要手段，對于KD現(xiàn)有的相關(guān)指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)有提及隨訪管理，但缺乏可實施、綜合性標準。本文通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評價，合理的證據(jù)提取和分級，總結(jié)有關(guān)KD隨訪管理方面的最佳證據(jù)，為KD管理提供科學、可操作性的實踐指導。

1 研究方法

1.1 檢索策略

以“川崎病/皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”“隨訪/長期隨訪管理/出院隨訪/延續(xù)護理”為中文檢索詞。以“Kawasaki Disease/Kawasaki syndrome/lymph node syndrome/mucocutaneous”“continuing care/care continuity/continuum of care/care continuum/continuity of care/follow-up/followup/long-term management”為英文檢索詞。中文檢索策略為(川崎病OR皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征)AND(隨訪OR長期隨訪管理OR出院隨訪OR延續(xù)護理)，英文檢索策略為(Kawasaki Disease OR Kawasaki syndrome OR lymph node syndrome OR mucocutaneous)AND(continuing care OR care continuity OR continuum of care OR care continuum OR continuity of care OR follow-up OR followup OR long-term management)。按照“6S”證據(jù)模型[8]，自上而下檢索Up To Date，澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證中心數(shù)據(jù)庫，臨床實踐類指南網(wǎng)站包括：英國國家臨床醫(yī)學研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed等，專業(yè)學會網(wǎng)站包括：美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)網(wǎng)站、歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)網(wǎng)站。檢索時限為建庫至2021年12月。

1.2 證據(jù)的納入和排除標準

以研究對象(population)、干預措施(intervention)、專業(yè)人員(professional)、 研究結(jié)局(outcome)、證據(jù)應用場所(setting)、證據(jù)類型(type of evidence)的PIPOST模式界定證據(jù)的納入標準：證據(jù)的應用對象為KD患者；研究的主要內(nèi)容涉及KD預后管理、長期照護策略、隨訪管理；文獻的類型為最新版指南、臨床決策、專家共識、臨床決策證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息手冊、臨床推薦實踐、系統(tǒng)評價等；文種限中文或英文。排除標準：研究內(nèi)容主要為KD臨床特征、治療、診斷、預后相關(guān)研究；重復收錄或直接翻譯的文獻；文獻類型為研究計劃書、報告書、摘要、準則性文件、手冊；文獻質(zhì)量評價不合格以及無法得到全文的研究。

1.3 證據(jù)的評價標準

采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[9]對指南進行質(zhì)量評價。AGREE Ⅱ由6個領域和2個總體評估條目組成。AGREE Ⅱ每個條目的評分為1～7分，1分表示指南與該條目完全不符合，7分表示指南與該條目完全符合。每個領域的得分等于該領域中每個條目分數(shù)的總和，并被標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比，如果得分越高，指南的質(zhì)量就越高。按所有領域標準化百分比數(shù)量和各條目評分綜合判斷指南的質(zhì)量，由高至低分為A級、B級、C級。用JBI標準對專家意見和專業(yè)共識類文章的方法學質(zhì)量進行評價，評價的工具包涵6個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進行評定。

1.4 文獻的質(zhì)量評價和證據(jù)總結(jié)

文獻質(zhì)量的評價由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓循證護理的課題組成員獨立完成，如果文獻難以確定是否納入本研究或雙方對評價意見有沖突時，可與第3名課題組成員商議，最終形成文獻納入或剔除的共識。2名經(jīng)過循證護理培訓且有2年以上兒科護理管理經(jīng)驗的研究者采用內(nèi)容分析法，共同從最終納入的文獻中提取與本研究相關(guān)的證據(jù)，提取的內(nèi)容包括證據(jù)條目、證據(jù)來源的文獻類型及發(fā)表年份、證據(jù)等級推薦級別及其所采用的評價系統(tǒng)，以表格形式匯總。在歸納總結(jié)過程中，如對不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，保留高質(zhì)量且最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

通過初步的檢索共得到232篇文獻，根據(jù)研究的納入及排除標準進行篩選，排除重復、內(nèi)容不相關(guān)等文獻，最終納入6篇文獻，包括指南2篇[10-11]、專家共識4篇[12-15]，納入文獻一般特征見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究對納入的循證指南和專家共識進行質(zhì)量評價，見表2、表3。

2.3 證據(jù)匯總與最佳證據(jù)

本研究應用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)確定納入證據(jù)的分級及推薦級別。根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級，并根據(jù)證據(jù)的可行性、有效性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，即強推薦(A級)和弱推薦(B級)[16]，形成7個類別24條患兒KD隨訪最佳證據(jù)總結(jié)，見表4。

表1 納入文獻一般特征

表2 納入循證指南的質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

表4 患兒KD隨訪最佳證據(jù)總結(jié)

表4(續(xù))

3 討論

3.1 KD隨訪管理的重要性

KD的主要危害是冠狀動脈炎性損傷所引起的擴張和動脈瘤的形成，其中在疾病的急性期血小板活化是一個復雜的過程，并且持續(xù)整個恢復期和慢性期[17]。全面改善疾病預后、降低并發(fā)癥發(fā)生率才是KD治療的最終目的，在疾病初期控制病情發(fā)展只是恢復的第一步。因此，長期有效的隨訪管理對KD患者及其家庭有重要意義，而目前我國的隨訪管理體制不完善，尚缺乏統(tǒng)一的隨訪標準。本研究通過對KD隨訪計劃制定依據(jù)、隨訪時間及頻率、心血管危險因素評估與管理、常規(guī)與特殊隨訪項目、藥物治療、活動管理、疫苗接種等7個類別證據(jù)總結(jié)與匯總，形成24條最佳證據(jù)，為KD的隨訪管理提供可參考的循證依據(jù)。

3.2 KD隨訪管理中亟需解決的問題

目前，對于KD急性期的治療與管理已趨于成熟，但對于疾病的長期管理仍然是一個亟需解決的問題[18]。對于KD患者出院后的管理，較多研究[19-20]顯示應根據(jù)冠狀動脈嚴重程度分級和心血管風險級別制定治療和隨訪計劃，以便正確評價其心臟狀態(tài)，防止因心血管損害帶來的長期影響。而對于隨訪時間及頻率，根據(jù)專家共識，隨訪的時間和頻率應該依據(jù)患者的危險分級及個體情況而定[21]。不同風險等級對冠脈病變產(chǎn)生的影響不同，分層管理具有較高的臨床應用價值，提高管理效率的同時更具個性化，能有效降低風險[14]。此外，還需關(guān)注導致冠狀動脈粥樣硬化及心臟缺血的危險因素，無論有無冠狀動脈擴張，其血管內(nèi)皮功能障礙長期持續(xù)存在，并且與心臟遠期危害密切相關(guān)[22]。

3.3 KD隨訪管理過程應遵循全程個性化策略

針對KD管理過程中的隨訪項目、藥物使用、活動管理、疫苗接種等問題的研究結(jié)論各指南與研究中并未統(tǒng)一[10,14-15,23]。如在活動管理方面，推薦根據(jù)患者所處階段、藥物治療情況進行管理，而不是僅采取限制措施[11]。指南建議KD后的冠狀動脈受累應從恢復期、學齡期、青春期到整個成年期進行管理，甚至提出不同年齡學?；顒庸芾肀?，以促進更好的疾病管理[22]。此外，在疫苗接種管理方面，國內(nèi)指南少有提及，由于KD治療過程中使用免疫球蛋白可能會影響活疫苗的免疫反應，且KD的發(fā)生概率與42 d內(nèi)接種疫苗存在相關(guān)性，專家建議根據(jù)對個體患者的疫苗接種風險和疾病風險的準確評估[13]。由此可見，KD出院后的隨訪充分結(jié)合疾病特點，采取綜合性、持續(xù)性與個性化的策略，才可有效提高疾病管理效果。