PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在小兒推拿教學(xué)中的應(yīng)用

陳倩婧，陳 彥，江 華，湯麗珠，李長輝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院推拿科，福建 福州 350003)

小兒推拿是推拿學(xué)課程的重要組成部分，相比于成人推拿，小兒推拿更多地涉及兒童內(nèi)科疾病，如：感冒、發(fā)燒、厭食、消化不良等疾病的推拿治療。同時，小兒推拿有“特定穴”和特定的推拿手法補(bǔ)瀉原則。在治療上達(dá)到“以指代藥”的作用。這就要求學(xué)生在掌握推拿手法的同時，要熟悉兒科疾病的中醫(yī)辨證、分型，這樣才能準(zhǔn)確地給出治療處方，進(jìn)行小兒推拿治療的操作。但是，目前大多數(shù)高校在專業(yè)課程安排上存在一個問題：小兒推拿教學(xué)內(nèi)容多，課時少，傳統(tǒng)“照本宣科”以老師講解為主的教學(xué)方式，不能很好地調(diào)動課堂學(xué)習(xí)氣氛以及學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，只能讓學(xué)生生硬地記住理論內(nèi)容，不利于臨床實(shí)踐應(yīng)用。

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院推拿科推拿臨床教研室，不僅參與所在高校中醫(yī)專業(yè)推拿教學(xué)，同時承擔(dān)醫(yī)院臨床帶教。筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的知識理論應(yīng)用常常呈現(xiàn)“分割”狀態(tài)，無法有效地將課堂學(xué)習(xí)到的知識點(diǎn)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐應(yīng)用中。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)最終是能成為獨(dú)立看診的醫(yī)生。因此，如何有效地將課堂學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)生在掌握醫(yī)學(xué)理論的同時，能更好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，是小兒推拿學(xué)在教學(xué)過程中需要重點(diǎn)解決的問題。本教研室將PBL 教學(xué)模式和CBL 教學(xué)模式相結(jié)合，在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)以及調(diào)動積極性，讓學(xué)生更快地適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)模式上取得了一定突破?，F(xiàn)將PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)模式作一簡要闡述。

1 PBL 教學(xué)模式優(yōu)缺點(diǎn)

PBL（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是目前應(yīng)用廣泛的新型醫(yī)學(xué)教學(xué)法，主要目的是激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，根據(jù)課程學(xué)習(xí)要求提出問題，讓學(xué)生從探索問題、解決問題的目標(biāo)出發(fā)，自主思考，查閱文獻(xiàn)資料，分組討論，解決問題。筆者在小兒推拿的教學(xué)中嘗試過這種模式。在課程之前，通過學(xué)生班級群發(fā)布相關(guān)問題，比如：“幾歲的小朋友可以進(jìn)行小兒推拿？”“小兒推拿的適應(yīng)癥是哪些？”“小兒發(fā)燒要如何處理？”等等。讓學(xué)生在上課之前以宿舍為單位，分組收集相關(guān)知識點(diǎn)。在下次課程之前圍繞相關(guān)的問題展開討論，最后筆者再給出總結(jié)。這種辦法在一定程度上提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生參與到學(xué)習(xí)中，進(jìn)行課前的預(yù)習(xí)，帶著問題來聽課，參與課堂討論，較好地調(diào)動課堂氣氛。但是，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生在討論問題的時候會發(fā)生偏移，沒有完全按照設(shè)想的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行。就“幾歲的小朋友可以進(jìn)行小兒推拿？”這個問題來說，很多學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)不在小兒推拿的適宜年齡和為什么這么規(guī)定小兒推拿的適宜年齡。他們的關(guān)注點(diǎn)在：小朋友能否接受小兒推拿？小嬰兒能否配合小兒推拿？這就浪費(fèi)了不必要的時間，還偏離了教學(xué)主題。

PBL教學(xué)能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生主動參與進(jìn)來。但是，如同部分學(xué)者提出的觀點(diǎn)，PBL 教學(xué)法存在一定不足之處。首先，對于老師來說，設(shè)計(jì)問題內(nèi)容很重要，這對老師自身教學(xué)素養(yǎng)有較高的要求，要能設(shè)計(jì)出扣緊課程教學(xué)目標(biāo)的問題，同時，又能引起學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性。其次，對于學(xué)生來說，有調(diào)查表明，學(xué)生對于每次課程都采用PBL 模式不滿，表示需要花大量的時間來查閱資料，而這些資料未必都是期末考核知識點(diǎn)，學(xué)生需要記的知識點(diǎn)很多，不太愿意花大量時間做無用功。因此，PBL 的教學(xué)模式需要繼續(xù)改進(jìn)完善。

2 CBL 教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

CBL（case-based learning，CBL）教學(xué)法是模擬臨床模式，以臨床案例為基礎(chǔ)，在老師的主導(dǎo)下設(shè)計(jì)相關(guān)臨床問題，讓學(xué)生分組討論，提高學(xué)生分析問題的能力，盡快適應(yīng)臨床實(shí)踐。這種新模式更適用于臨床教學(xué)，可以讓學(xué)生盡快適應(yīng)臨床模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療能力。筆者也嘗試過這種教學(xué)模式，通過臨床最常見的“小兒發(fā)燒”案例，提出了小兒發(fā)燒的發(fā)病機(jī)制，發(fā)燒的分級，小兒推拿在退燒的基本處方等一系列問題，在課堂上讓學(xué)生先分組討論，病例分析，再結(jié)合書本的知識點(diǎn)加深學(xué)生對該病癥的認(rèn)識。學(xué)生的配合度和積極性更高，相對于書本枯燥的理論知識，學(xué)生對病例更感興趣，這就能比較快地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，再回歸書本結(jié)合知識點(diǎn)，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確。但是，到實(shí)訓(xùn)課的時候，就發(fā)現(xiàn)學(xué)生的操作思維刻板化。將“小兒發(fā)燒”病例的內(nèi)容稍加修改，比如：感冒后發(fā)燒、打預(yù)防針后發(fā)燒等等，學(xué)生的應(yīng)變能力就不夠靈活，大部分按照課程上病例的模式來操作。

因此，有學(xué)者提出，這種教學(xué)模式也存在不足之處，依據(jù)病例老師設(shè)計(jì)提問有一定局限性，學(xué)生的綜合素質(zhì)不能很好地得到提升。甚至懷疑在這種模式下培養(yǎng)出來的是“工匠”，不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育所需的有自己思維模式的“大師”。

3 PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式

PBL 教學(xué)模式與CBL 教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)我們將二者結(jié)合，以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)臨床實(shí)踐技能操作為核心。選擇與教學(xué)目標(biāo)相關(guān)的臨床病例，讓老師先引導(dǎo)學(xué)生在掌握基礎(chǔ)理論的同時，對學(xué)生分組相互模擬“醫(yī)患”角色，學(xué)習(xí)討論，最后老師歸納總結(jié)，帶領(lǐng)學(xué)生實(shí)踐操作。

3.1 以病例為問題

以病例為問題，老師應(yīng)依據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)任務(wù)，選出有代表性的病例，小兒推拿學(xué)在教學(xué)過程中，尤其注重對疾病的診斷、辨證分型的準(zhǔn)確性，接著才能選擇治療的穴位以及推拿的手法補(bǔ)瀉。因此，要如何讓學(xué)生養(yǎng)成系統(tǒng)性思維以及分析問題、解決問題的能力，是設(shè)計(jì)病例相關(guān)問題的核心。比如，在講小兒感冒課程時，給學(xué)生一個感冒的病例。然后，告訴學(xué)生，學(xué)習(xí)這個疾病重點(diǎn)要掌握的是：（1）如何診斷這個疾?。咳绾瓮ㄟ^問診收集支持診斷疾病的相關(guān)依據(jù)？（2）如何辨證分型，通過患兒舌脈收集相關(guān)依據(jù)？（3）如何鑒別診斷，需要完善哪些輔助檢查？（4）如何給患兒制定推拿處方？（5）推拿治療的注意事項(xiàng)。

3.2 分組展開討論

讓學(xué)生帶著上述問題，先分為3 個大組，相互討論，收集上述問題的相關(guān)答案，掌握問題中的知識點(diǎn)，疾病的中醫(yī)病名、辨證分型、診斷依據(jù)、辨證分析、治療方法和推拿選穴治療處方分別是什么？接著，兩人一組，互相扮演“醫(yī)生”和“患兒家長”的角色。“醫(yī)生”角色的學(xué)生圍繞上述的問題，進(jìn)行相關(guān)問診，模擬醫(yī)院診治流程，建立系統(tǒng)看診思維?！盎純杭议L”角色的學(xué)生，需要先明確疾病的臨床表現(xiàn)，在回答問診內(nèi)容時，可給予提示性癥狀名詞或者設(shè)置阻礙，達(dá)到兩人相互考核知識點(diǎn)的目的，也能發(fā)現(xiàn)相互的不足。

以小兒感冒為例，A學(xué)生扮演“醫(yī)生”角色，B學(xué)生扮演“患者家屬”角色。B 學(xué)生可以按看診模式對A 學(xué)生訴說病情：“醫(yī)生，家里小孩流鼻涕、打噴嚏了?！盉學(xué)生可以按臨床醫(yī)生接診模式問診：“小孩出現(xiàn)這種癥狀幾天了，鼻涕什么顏色？有沒咳嗽？有沒發(fā)燒？”這種情況下，如果A 學(xué)生想讓病情診斷為普通感冒，結(jié)合普通感冒的癥狀可以給出回答：“就今天早上開始流清鼻涕，偶爾一兩聲咳嗽?！比绻鸄學(xué)生想讓病情診斷為病毒感冒，結(jié)合病毒感冒的癥狀可以給出回答：“昨晚發(fā)燒，最高38 度，流膿鼻涕?！钡鹊认鄳?yīng)嚴(yán)重的癥狀。B 學(xué)生再結(jié)合A 學(xué)生的回答，提出相關(guān)疾病診斷的問題，最后給出診斷結(jié)論，下處方。

這種互相扮演的模式，老師不介入其中，不給出引導(dǎo)性的提問和線索，全部由學(xué)生自由發(fā)揮，學(xué)生只有在充分了解疾病的癥狀、體征、診斷模式后才能很好地完成這種模式，而且病案的模式不固定，可以很好地激發(fā)學(xué)生相互學(xué)習(xí)的積極性，開啟發(fā)散思維和建立臨床診療的思維模式。體會醫(yī)生“看診”的情景，學(xué)以致用，為培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)打下基礎(chǔ)。

3.3 老師歸納總結(jié)

老師在最后收集到小組成員之間的問題后，匯總歸納，對不足的地方給予正確的指導(dǎo)。老師再結(jié)合課程大綱，給學(xué)生詳細(xì)梳理知識點(diǎn)，結(jié)合之前的病例，幫學(xué)生指出臨床診療過程中的誤區(qū)，比如：在看診過程中不能很好地區(qū)分病毒感染還是細(xì)菌感染的時候，可以借助實(shí)驗(yàn)室的診斷，抽血驗(yàn)血常規(guī)，C 反應(yīng)蛋白等辦法。同時，可以結(jié)合現(xiàn)代多媒體工具，在臨床拍一些小兒就診、治療的小視頻，在課堂上播放給學(xué)生看，并進(jìn)行相關(guān)的講解分析，讓學(xué)生能更直觀地認(rèn)識臨床的診療模式。幫學(xué)生理順診療思路，以期在讓學(xué)生掌握課程知識點(diǎn)、考點(diǎn)的同時，能順利對接臨床診療模式。

3.4 診療方案實(shí)踐操作

小兒推拿學(xué)是用推拿手法治療疾病的課程，因此，手法操作是關(guān)鍵。取穴的準(zhǔn)確，手法操作的水平，直接影響了疾病治療的效果。手法講解說了千萬遍，不如學(xué)生自己動手做一遍。因此，在對知識點(diǎn)梳理歸納后，老師應(yīng)帶著學(xué)生進(jìn)行推拿手法實(shí)訓(xùn)，演示手法的操作，講解推拿手法的細(xì)節(jié)。接著，讓學(xué)生兩兩一組，相互練習(xí)實(shí)訓(xùn)，老師在一邊指導(dǎo)，使學(xué)生真正掌握小兒推拿手法，提高臨床實(shí)訓(xùn)操作能力。

3.5 互動反饋

互動反饋是一個很重要的環(huán)節(jié)，可以讓學(xué)生和老師進(jìn)行及時有效的溝通，讓老師知道自己的教學(xué)模式學(xué)生是否能接受，是否能更好地學(xué)習(xí)。針對學(xué)生提出的問題，對教學(xué)方式及時調(diào)整改進(jìn)。同時，也能讓學(xué)生知道老師的教學(xué)目的，希望學(xué)生能積極地自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)從課堂到臨床一體化的診療思維。有效的互動反饋，可以讓師生之間的溝通更為順暢，促進(jìn)良性的教學(xué)氛圍。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是能把理論聯(lián)系實(shí)際成為一個能看病，看好病的醫(yī)生，不是只會死記硬背知識點(diǎn)，會考試的學(xué)生。同時，學(xué)生臨床的重點(diǎn)是通過臨床將之前的知識點(diǎn)和實(shí)際看診鏈接，達(dá)到學(xué)以致用的目的，為以后獨(dú)立看診做準(zhǔn)備。而不是到了臨床遇到疾病感覺都沒有學(xué)過，再回頭重新學(xué)習(xí)知識點(diǎn)。因此，將課程理論知識和臨床實(shí)踐相結(jié)合是一個重要環(huán)節(jié)。讓學(xué)生不能只是記住知識點(diǎn)，更重要的是會用。這個環(huán)節(jié)在學(xué)校課堂學(xué)習(xí)的時候，就要逐步培養(yǎng)建立起來。小兒推拿課程是一門注重實(shí)踐操作能力的課程。本課程將PBL 和CBL 兩種教學(xué)模式相結(jié)合。通過學(xué)生的反饋，絕大多數(shù)學(xué)生表示對這種教學(xué)模式感興趣，可以更好地將理論和實(shí)踐結(jié)合，在他們進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的時候，也能較好的過渡。我們也將繼續(xù)完善這種教學(xué)模式，以期能在教學(xué)上得到更好的提升。