區(qū)塊化管控急性ST段抬高型心肌梗死急救綠色通道的效果分析

劉利利，孔靜

(開(kāi)封市人民醫(yī)院 急診科，河南 開(kāi)封 475000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有病死率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是STEMI再灌注治療的優(yōu)選方案，患者入院后第一次球囊擴(kuò)張(DtoB)時(shí)間和其院內(nèi)疾病死亡率相關(guān)[1]。研究指出[2]，對(duì)于急性心肌梗死患者而言，入院后至第一次球囊擴(kuò)張(DtoB)時(shí)間宜控制在90 min以內(nèi)，并有研究證實(shí)[3]：減少DtoB時(shí)間能使STEMI患者預(yù)后得到最大程度改善。有研究[4]證實(shí)胸痛中心綜合急救流程優(yōu)化能夠有效減少DtoB時(shí)間。隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院基本設(shè)施愈來(lái)愈完善，也發(fā)現(xiàn)更好的治療方案。急診作為搶救患者的重要場(chǎng)所，應(yīng)盡最大能力發(fā)揮出其作用。搶救患者不僅需要醫(yī)生的專業(yè)治療，急診流程對(duì)于患者病情救治而言也具有重要作用。患者的急診搶救時(shí)間尤為寶貴，急診搶救效率對(duì)患者的搶救成功率、搶救質(zhì)量具有重要影響[5-6]。STEMI患者若未能得到及時(shí)有效的急救治療，對(duì)其預(yù)后有嚴(yán)重的影響，近年來(lái)有明顯延長(zhǎng)的傾向，多數(shù)患者拖延時(shí)間超過(guò)6 h?；颊甙l(fā)病后1 h內(nèi)若未得到有效處理，則可能對(duì)其預(yù)后造成很大影響，因此應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施早期干預(yù)處理，這對(duì)于提高其預(yù)后具有重要意義[7-8]。胸痛病因復(fù)雜多樣，一般出現(xiàn)急性胸痛的患者都為高危重類型患者，因此，有必要加強(qiáng)此類患者的臨床護(hù)理工作，以及時(shí)挽救患者生命。常規(guī)急救流程缺乏規(guī)范性，護(hù)理效率低下，會(huì)延誤患者的治療，對(duì)臨床搶救成功率造成嚴(yán)重影響。因此，醫(yī)院需制定更有效的急救流程，以提高搶救效率，提升搶救成功幾率[9]。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展中更加強(qiáng)調(diào)以人為本的整體護(hù)理理念。因此，加強(qiáng)院前急救工作是當(dāng)前醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。目前開(kāi)封市人民醫(yī)院正積極優(yōu)化綜合急救流程建設(shè)，用極快的速度和極短的時(shí)間為患者提供更加安全高效的治療方案，通過(guò)全院的相互合作診治患者，盡量降低患者院內(nèi)延遲的發(fā)生，并結(jié)合現(xiàn)代化軟件技術(shù)的整體聯(lián)動(dòng)，對(duì)院內(nèi)急救流程中不同時(shí)間段瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行了比較和分析，確定了流程優(yōu)化的措施，意在為急性心肌梗死急重癥患者再灌注治療提供參考和借鑒[10]。本研究采用區(qū)塊化管控，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 兩組一般資料比較

選取本院2019年1月至2020年5月內(nèi)使用常規(guī)急救綠色通道流程救治的61例STEMI患者為參照組，另選取2020年6月至2021年12月內(nèi)使用區(qū)塊化管控STEMI急救綠色通道流程救治61例患者為試驗(yàn)組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象及其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，各組之間的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

組別 例數(shù) 性別年齡/歲 發(fā)病時(shí)間/h 體質(zhì)指數(shù)/(kg/m2)男女試驗(yàn)組 61 37(60.66) 24(39.34) 63.67±6.28 3.17±0.32 23.11±1.38參照組 61 32(52.46) 29(47.54) 63.54±6.05 3.24±0.26 23.14±1.45 χ2/t 0.834 0.116 1.326 0.117 P 0.361 0.908 0.187 0.907

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖不低于兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)；(2)典型缺血性胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間不低于半小時(shí)；(3)具有較高的研究依從性；(4)符合《內(nèi)科學(xué)》中制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)者[11]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全者；(2)患有先天性心臟病者；(3)合并肝、腎等臟器功能異常或衰竭者；(4)伴有不同程度認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

參照組給予常規(guī)流程，依據(jù)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)流程為患者進(jìn)行診療，通過(guò)掛號(hào)、急診科就診、首診醫(yī)師接診，對(duì)疾病進(jìn)行確診后，組織心內(nèi)科進(jìn)行急會(huì)診，同時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，于手術(shù)知情同意書(shū)中簽字，并將患者運(yùn)送至導(dǎo)管室實(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)治療；針對(duì)由于各種原因不能接受PCI術(shù)的患者，排除其不存在溶栓禁忌后可實(shí)施靜脈溶栓治療。

試驗(yàn)組給予區(qū)塊化管控：(1)流程設(shè)計(jì)：按參與部門(mén)劃分大區(qū)塊，然后按部門(mén)內(nèi)部的特定工作內(nèi)容劃分小區(qū)塊，每一塊都限制了最長(zhǎng)的工作時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫連接。(2)救治流程：①預(yù)檢分診前3 min內(nèi)，所有胸痛患者均需完成至少5 min的ECG檢查和準(zhǔn)備；②首診醫(yī)生在5 min內(nèi)為患者做ECG，根據(jù)患者基本情況、簡(jiǎn)要癥狀并結(jié)合病史、體格檢查，在胸痛中心設(shè)立微信群并開(kāi)辟綠色通道；③急診護(hù)士將“心梗一包藥”(阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀)于5 min內(nèi)給予患者咀嚼，分別為雷貝拉唑(珠海潤(rùn)都民彤制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050228，10 mg/片)20 mg、阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mg/片；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258)40 mg、氯吡格雷(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：25 mg/片；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)600 mg、阿司匹林(山東新華制藥股份有限公司，規(guī)格：50 mg/片；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030396)300 mg。監(jiān)測(cè)各項(xiàng)體征，并及時(shí)給予患者吸氧，上述操作要在20 min內(nèi)完成，為完成心肌肌鈣蛋白快速測(cè)定，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通路并抽血展開(kāi)檢查；④心內(nèi)科胸痛中心通過(guò)微信群向患者發(fā)送短信通知患者手術(shù)前5 min和手術(shù)后10 min內(nèi)到急診科簽署知情同意書(shū)并將相關(guān)信息告知導(dǎo)管室；⑤30 min內(nèi)激活導(dǎo)管室，最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療；⑥導(dǎo)管室可同時(shí)進(jìn)行PCI治療，整個(gè)過(guò)程采取先診療后收費(fèi)的方式。時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄表隨著患者的交接而歸檔考核。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組搶救效果，包括分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、急診停留時(shí)間(患者進(jìn)入急診搶救室到實(shí)施救治時(shí)間)、住院時(shí)長(zhǎng)。比較研究對(duì)象不良事件發(fā)生情況，包含心力衰竭、心律失常、休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以±s表示計(jì)量資料，組間比較行t檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組搶救效果比較

試驗(yàn)組各項(xiàng)搶救指標(biāo)均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組搶救效果比較(± s)

表2 兩組搶救效果比較(± s)

組別 例數(shù) 分診評(píng)估時(shí)間/min救治時(shí)間/min急診停留時(shí)間/min 住院時(shí)長(zhǎng)/d試驗(yàn)組 61 1.51±0.27 39.06±8.34 6.59±1.35 8.63±2.18參照組 61 1.94±0.39 44.85±9.27 8.41±2.04 10.19±2.31 t 7.080 3.627 5.811 3.836 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率(3.28%)低于參照組(14.75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

心血管疾病發(fā)病率愈來(lái)愈高[12-13]。相關(guān)研究[14]顯示，心肌梗死最主要的類型就是STEMI，該病癥具有起病快、進(jìn)展快、致死率和預(yù)后效果較差的特點(diǎn)，所用有必要給予其積極防治。

常規(guī)急診搶救護(hù)理常因評(píng)估出現(xiàn)錯(cuò)誤、表述不完善等導(dǎo)致急診患者病情評(píng)估不準(zhǔn)確，嚴(yán)重影響搶救結(jié)果。因而對(duì)急診流程進(jìn)行優(yōu)化，減少搶救時(shí)間已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。為更好地提高綜合急救效率與質(zhì)量，對(duì)目前本院綜合急救過(guò)程中尚存在的問(wèn)題進(jìn)行分析就顯得格外重要。醫(yī)院需建立完善AMI患者接診、診斷、檢查、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)等各項(xiàng)制度與程序，以提升救治水平[15]。與此同時(shí)，臨床需加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬與疾病有關(guān)的健康教育工作，詳盡闡述與疾病有關(guān)的知識(shí)，使該類疾病的基本常識(shí)被普及與應(yīng)用，繼而加深患者及其家屬對(duì)有關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)避其因擔(dān)心手術(shù)而拖延救治時(shí)間的可能性，從而為患者爭(zhēng)取到黃金救治時(shí)間，這對(duì)于改善患者預(yù)后，降低急性心肌梗死有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生提供了可靠的先決條件[16]。當(dāng)前國(guó)家在過(guò)去急診綠色通道建設(shè)基礎(chǔ)上，提出遵循“早期評(píng)估，危險(xiǎn)分層，正確分流，科學(xué)救治”大政方針，推進(jìn)胸痛患者急救關(guān)口向前推進(jìn)，這對(duì)進(jìn)一步建立新型綜合急救體系和改善我國(guó)當(dāng)前胸痛救治狀況具有理論指導(dǎo)作用。在“大急診”概念(圍繞應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，建立急救、院前信息聯(lián)動(dòng)、院內(nèi)胸痛中心、卒中中心及創(chuàng)傷中心5個(gè)中心，搭建急救急診一體化工作平臺(tái)，覆蓋病人從起病到治療全過(guò)程)支持下，醫(yī)院應(yīng)該著力打造“院內(nèi)外部分科室—院內(nèi)外一體化治療”胸痛中心，為胸痛治療提供一個(gè)高效的醫(yī)療平臺(tái)。醫(yī)院胸痛綜合治療中心建設(shè)過(guò)程中，心肌梗死綜合救治急救過(guò)程的優(yōu)化，直接體現(xiàn)出醫(yī)院心肌梗死綜合救治的最佳急救策略及多部門(mén)間溝通與協(xié)作管理的能力，也是醫(yī)院各部門(mén)、各團(tuán)隊(duì)協(xié)作及其管理水平全面提高的一個(gè)重要表現(xiàn)[17]。許多臨床研究結(jié)果[18-20]提示開(kāi)展早期再灌注輔助治療可以顯著降低原發(fā)性心力衰竭、心律失常、心源性休克、再灌注合并心肌梗死等重大心血管不良事件的前期發(fā)生率。

本文研究顯示，試驗(yàn)組急診停留時(shí)間、分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在不良事件發(fā)生率上，與參照組(14.75%)相比，試驗(yàn)組(3.28%)顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，上述數(shù)據(jù)說(shuō)明綠色通道延遲的關(guān)鍵點(diǎn)位為：(1)科室與科室之間的聯(lián)系與聯(lián)動(dòng)是否迅速、高效；(2)科室內(nèi)部工作區(qū)塊負(fù)責(zé)人是否恪盡職守。實(shí)施針對(duì)性質(zhì)控管理后，各部門(mén)之間的溝通更加順暢，且各部門(mén)之間的協(xié)作也更為緊密，同時(shí)通過(guò)對(duì)各部門(mén)進(jìn)行區(qū)塊化分割，打通了各部門(mén)之間的綠色通道流程，并建立起完整的數(shù)據(jù)鏈。有效管理與質(zhì)控，是STEMI急救綠色通道常態(tài)化，高效化運(yùn)作的保證。將STEMI急救綠色通道進(jìn)行區(qū)塊化管理與質(zhì)控并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，可以發(fā)現(xiàn)其中所存在的問(wèn)題及需要完善的缺漏，進(jìn)而進(jìn)行精準(zhǔn)質(zhì)控以減少院內(nèi)延遲時(shí)間的發(fā)生，從而為STEMI患者提供更加高效的醫(yī)療救治平臺(tái)，真正做到“綠色通道”，讓STEMI患者受益。規(guī)范急診危重癥患者綜合醫(yī)學(xué)就診分診管理工作程序，對(duì)于保障我國(guó)居民健康安全具有重大的意義[21]。拓寬醫(yī)護(hù)人員綜合救治知識(shí)與加強(qiáng)其能力發(fā)展是強(qiáng)化與促進(jìn)急診科人員綜合醫(yī)療救治與管理能力發(fā)展的關(guān)鍵，更是強(qiáng)化與促進(jìn)急危重癥求診與分診患者處置信息化水平發(fā)展的主要表現(xiàn)，提高當(dāng)前國(guó)內(nèi)急診科分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，改善當(dāng)前國(guó)內(nèi)急診癥綜合醫(yī)療管理信息化水平[22]。

綜上所述，對(duì)STEMI患者進(jìn)行區(qū)塊化管控后，可顯著縮短分診評(píng)估時(shí)間、救治時(shí)間、急診停留時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)，減少不良事件的發(fā)生，提升急救綠色通道的效果，值得應(yīng)用。