膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清與關(guān)節(jié)液中炎癥指標(biāo)水平差異及尪痹片的治療作用研究

鄧亞男

(鄭州市第二人民醫(yī)院 中醫(yī)科，河南 鄭州 450000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)發(fā)生人群多為中老年人，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、彈響、屈伸活動(dòng)受限等癥狀，該病是一種膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，但病變部位不僅僅局限于膝關(guān)節(jié)軟骨，還可能存在滑膜、肌肉、韌帶及軟骨下骨的整體病變。因此，此疾病晚期患者常因關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、活動(dòng)受限而行動(dòng)不便，難以正常工作生活，進(jìn)而造成其生活質(zhì)量下降[1]。另有研究[2]證明，OA由關(guān)節(jié)軟骨退行改變導(dǎo)致并不完全正確，而是由壓力使膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞受損，引起炎性細(xì)胞因子分泌從而導(dǎo)致軟骨及其周圍組織炎性介質(zhì)增加。目前廣泛認(rèn)同OA病變與炎癥因子過量表達(dá)有關(guān)[3]，但OA患者血清與關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平是否存在差異卻鮮有報(bào)道。尪痹片已被收錄進(jìn)扶正祛濕類國(guó)家基本藥物目錄，有研究[4]證實(shí)，其治療OA有明確療效，可在12周內(nèi)逐步改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，并降低患者外周血炎癥因子的表達(dá)，且安全性良好，但研究中僅進(jìn)行了尪痹片治療OA的臨床觀察，對(duì)入組患者關(guān)節(jié)液中炎癥因子的影響尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討OA患者血清與關(guān)節(jié)液中炎癥水平差異，并觀察尪痹片治療OA的臨床療效及對(duì)血清、關(guān)節(jié)液中炎癥因子的影響，為臨床應(yīng)用尪痹片治療OA補(bǔ)充理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年4月至2021年4月鄭州市第二人民醫(yī)院體檢中心的90例健康志愿者為健康組，中醫(yī)科收治的90例OA患者為OA組；健康組男48例，女42例；年齡33～75歲，平均(53.26±10.31)歲；OA組男38例，女52例；年齡32～72歲，平均(53.85±10.81)歲；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。OA組采用單雙數(shù)法分為觀察組及對(duì)照組，觀察組男21例，女24例；年齡22～70歲，平均(53.15±6.55)歲，病程1～10年，平均(6.28±1.73)年。對(duì)照組男19例，女26例；年齡34～72歲，平均(54.16±7.62)歲，病程1～12年，平均(6.54±1.94)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均備臨床研究比較基礎(chǔ)。本研究經(jīng)鄭州市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)專家表決后通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2019版)》[5]規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均存在OA患者，選取病情較重側(cè)作為本研究觀察患肢；(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)30歲≤年齡＜75歲；(4)OA正處于發(fā)作期；(5)對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；(2)患有惡性腫瘤者；(3)過敏體質(zhì)者；(4)妊娠期和哺乳期婦女；(5)精神障礙者；(6)其他疾病引起膝關(guān)節(jié)病變者；(7)存在溝通障礙者；(8)伴有結(jié)締組織病者；(9)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏需停止治療者；(10)近3個(gè)月參加其他中藥或中成藥治療OA研究項(xiàng)目者。

1.2 方法

對(duì)照組給與鹽酸氨基葡萄糖膠囊(批號(hào)：H20143326，規(guī)格：0.48 g*20粒，生產(chǎn)廠家：浙江誠(chéng)意藥業(yè))口服，1次/粒，2次/d。觀察組給予尪痹片(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20044066，規(guī)格：0.5g*48片，生產(chǎn)廠家：遼寧好護(hù)士藥業(yè))口服，8片/次，3次/d；兩組均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：抽取入組患者分別在治療前與治療后，靜脈抽取入組患者靜脈血3 mL(無需空腹)置于促凝管中，3 000 r/min條件下離心10 min，抽取上層分離血清，將血清樣本裝入EP管中，待集中檢測(cè)；穿刺抽取膝關(guān)節(jié)液3 mL送至鄭州市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，2 000 r/min條件下離心10 min，使用移液器抽取上層無雜質(zhì)關(guān)節(jié)液樣本，使用移液器裝入EP管中，待集中檢測(cè)。采用免疫比濁法對(duì)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫夾心法首先對(duì)健康組及OA組患者血清及關(guān)節(jié)液樣本中白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進(jìn)行檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自Abcam公司，貨號(hào)分別為ab259381，ab213467)。OA組患者分為觀察組及對(duì)照組，經(jīng)治療12周后，對(duì)患者血清及關(guān)節(jié)液樣本中hs-CRP、IL-6、TNF-α水平進(jìn)行檢測(cè)，樣本采集、制作、檢測(cè)方法同前。

(2)膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分[7]：WOMAC通過疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能三大方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)總體情況，每項(xiàng)問答有0、1、2、3四項(xiàng)分值選項(xiàng)，“0分”代表無，“1分”代表輕度，“2分”代表中度，“3分”代表重度，各項(xiàng)分值綜合相加后總分越低，代表膝關(guān)節(jié)整體功能更健康。

(3)臨床療效評(píng)估：根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表(HSS)[8]評(píng)分對(duì)比兩組患者臨床效果，HSS通過疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性六個(gè)方面綜合評(píng)估，滿分100分。評(píng)分≥85分為“優(yōu)”，60分≤評(píng)分＜85分為“良”，評(píng)分＜60分為“差”。臨床有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(4)不良反應(yīng)分析：觀察入組患者治療前后藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹瀉、腹脹、失眠、嗜睡、惡心、嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用Graphpad 6.0軟件分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，組間及治療前后比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清及關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)變化情況比較

OA組與健康組相比較，血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與健康組比較，OA組血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血清及關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)變化情況比較(± s )

表1 兩組血清及關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)變化情況比較(± s )

組別 例數(shù) hs-CRP/(mg·L-1) IL-6/(μg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)血清 關(guān)節(jié)液 血清 關(guān)節(jié)液 血清 關(guān)節(jié)液OA組 90 37.56±3.15 52.23±5.21 2.24±0.21 3.18±0.31 3.76±0.36 4.53±0.45健康組 90 8.12±0.87 9.24±0.91 0.37±0.02 0.41±0.03 1.35±0.01 1.55±0.02 t 53.291 48.084 52.439 52.624 39.586 39.142 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.000 ＜0.001

2.2 兩組患者WOMAC評(píng)分情況比較

治療前觀察組與對(duì)照組比較，WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組與對(duì)照組患者WOMAC評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組WOMAC評(píng)分降低趨勢(shì)更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分情況比較(± s )

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分情況比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) WOMAC評(píng)分治療前 治療后觀察組 45 44.53±6.35 26.62±4.67對(duì)照組 45 43.94±7.14 31.38±6.79 t 0.305 2.619 P 0.761 0.011

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床有效率比對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者血清炎癥指標(biāo)變化情況比較

治療前觀察組與對(duì)照組比較，血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組與對(duì)照組血清及關(guān)節(jié)液hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組血清及關(guān)節(jié)液hs-CRP、IL-6和TNF-α水平降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者血清炎癥指標(biāo)變化情況比較(± s )

表4 兩組患者血清炎癥指標(biāo)變化情況比較(± s )

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) hs-CRP/(mg·L-1) IL-6/(μg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 46.56±11.15 13.23±1.18① 2.25±0.01 0.38±0.03① 4.55±0.41 1.52±0.01①對(duì)照組 45 47.62±10.17 23.13±3.16① 2.27±0.03 1.41±0.12① 4.32±0.38 2.64±0.02①t 4.051 17.365 1.042 49.26 0.632 29.646 P 0.624 ＜0.001 0.105 ＜0.001 0.751 ＜0.001

表5 觀察組與對(duì)照組患者關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)變化情況(± s )

表5 觀察組與對(duì)照組患者關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)變化情況(± s )

注：與本組治療前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) hs-CRP/(mg·L-1) IL-6/(μg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 57.54±5.71 15.23±1.41① 2.87±0.01 0.42±0.04① 5.87±0.05 1.62±0.01①對(duì)照組 45 56.88±5.32 28.16±2.64① 2.79±0.02 1.67±0.01① 5.94±0.04 2.97±0.03①t 0.576 28.981 1.038 20.349 1.047 28.741 P 0.572 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.302 ＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者經(jīng)12周治療后，均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

OA發(fā)病主要與關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨受到的壓力和磨損有關(guān)。有研究證明[9-10]，壓力和磨損會(huì)造成膝軟骨損傷，從而導(dǎo)致炎性蛋白分泌增強(qiáng)，抑制炎性因子減少，使IL-6和TNF-α水平升高，IL-6和TNF-α水平升高又會(huì)直接刺激滑膜本身釋放炎癥因子，加速膝關(guān)節(jié)軟骨損害。如治療不及時(shí)得當(dāng)，如此反復(fù)，最終會(huì)導(dǎo)致患者軟骨破壞、滑膜炎癥、骨硬化和骨贅形成等膝骨性關(guān)節(jié)炎病變。而OA所致的疼痛，目前則認(rèn)為主要與關(guān)節(jié)炎癥、結(jié)構(gòu)損傷后刺激疼痛感受器增敏有關(guān)，并且隨著軟骨的丟失而加重炎癥，形成惡性循環(huán)[11-12]。本研究首先納入90例健康志愿者及90例OA患者，經(jīng)研究表明，OA組患者血清和膝關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平較健康組高。分析原因認(rèn)為OA患者軟骨細(xì)胞受不同因素作用會(huì)釋放炎性因子，引起軟骨細(xì)胞受損，使局部炎癥因子升高，且明顯高于血清水平，推測(cè)可能膝關(guān)節(jié)液中炎癥因子可能通過體液滲透，進(jìn)入外周血。因此，關(guān)節(jié)液局部炎癥因子及血清中炎癥因子均對(duì)OA疾病的診斷和疾病進(jìn)展程度具有一定的參考意義。

尪痹片由熟地黃、生地黃、淫羊藿、續(xù)斷、狗脊、羊骨、伸筋草、紅花、獨(dú)活、防風(fēng)、威靈仙、皂刺、附子、白芍、知母、桂枝組成，是全國(guó)名老中醫(yī)焦淑德教授治療OA及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。其中生地黃、熟地黃補(bǔ)肝腎、益精血，為方中君藥；續(xù)斷、淫羊藿、附子、威靈仙等祛痰濕、通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋骨，桂枝溫經(jīng)通脈，紅花活血消瘀，共為臣藥；知母、白芍養(yǎng)血榮筋，并抑制諸藥溫燥之性。全方具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)作用，用于癥見肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、局部腫大、僵硬畸形和屈伸不利，因肝腎不足，風(fēng)濕阻絡(luò)、瘀血痹阻所致的痹證。既往研究[13]顯示，尪痹片治療OA安全有效，可在12周內(nèi)迅速改善患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利等癥狀，且療效及有效率均優(yōu)于鹽酸氨基葡萄糖。本研究將90例OA患者分別給予尪痹片和鹽酸氨基葡萄糖膠囊進(jìn)行治療，并觀察患者治療前后WOMAC評(píng)分變化情況，結(jié)果顯示兩組患者治療后WOMAC評(píng)分均較治療前降低。這表明兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、腫脹程度、運(yùn)動(dòng)受限程度均有所緩解，說明尪痹片與鹽酸氨基葡萄糖均可在一定程度上加速OA患者膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷。而兩組患者治療后相比較發(fā)現(xiàn)，服用尪痹片治療患者其WOMAC評(píng)分較應(yīng)用鹽酸氨基葡萄糖治療患者降低趨勢(shì)更加明顯，且觀察組臨床有效率(91.11%)明顯高于對(duì)照組(66.67%)。分析其原因認(rèn)為，鹽酸氨基葡萄糖治療OA的機(jī)制單一，僅通過加速軟骨再生，即可促進(jìn)軟骨細(xì)胞分裂，保護(hù)軟骨正常結(jié)構(gòu)，減少患者膝關(guān)節(jié)軟骨下骨之間的摩擦損傷，從而減輕局部炎癥反應(yīng)，抑制炎癥因子形成，改善患者病情[14]。而尪痹片則通過補(bǔ)益肝腎，使骨化生得以繼，養(yǎng)血榮筋，改善屈伸不利，散邪活血，通絡(luò)止痛，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，可對(duì)軟骨再生及整個(gè)機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，從而改善患者臨床癥狀。

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致OA患者疾病進(jìn)展及出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的根本原因之一。hs-CRP雖非針對(duì)OA的特異性炎癥蛋白，但已被證實(shí)在OA患者血清中呈高表達(dá)，對(duì)OA病情進(jìn)展程度具有較高參考價(jià)值[15]。有研究[16]報(bào)道，TNF-α及IL-6可增加感覺神經(jīng)元傳導(dǎo)興奮，激活感覺神經(jīng)，對(duì)疼痛更為敏感，可加重患者慢性疼痛。目前，臨床對(duì)患者進(jìn)行炎癥水平評(píng)估時(shí)，大多對(duì)患者外周血中炎癥因子或炎癥相關(guān)因子進(jìn)行檢測(cè)，但外周血炎癥指標(biāo)僅能反應(yīng)病變部分炎癥變化趨勢(shì)或程度。OA患者病變?yōu)橄リP(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)并無血供，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨細(xì)胞靠組織液滲透代謝，因此，關(guān)節(jié)液內(nèi)炎癥相關(guān)因子的表達(dá)更可直接體現(xiàn)患處的炎癥嚴(yán)重程度。大多數(shù)治療OA的臨床研究[17-18]中，對(duì)治療前后炎癥反應(yīng)的評(píng)估采用的樣本均為血清或血漿，雖然也可在一定程度上體現(xiàn)炎癥因子治療前后水平變化，但并不能對(duì)膝關(guān)節(jié)局炎癥反應(yīng)進(jìn)行直接體現(xiàn)。本研究觀察OA患者治療前后血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平變化，結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后，血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均降低，應(yīng)用尪痹片治療OA患者上述炎癥水平指標(biāo)降低趨勢(shì)更為明顯，且從血清及關(guān)節(jié)液兩種檢測(cè)樣本中直接進(jìn)行炎癥因子體現(xiàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，均說明尪痹片除可加速患者膝關(guān)節(jié)軟骨再生作用外，還具有良好的抗炎效果，這與鄧彥俊[19]研究結(jié)果相似。IL-6可通過transsignaling信號(hào)通路上調(diào)CaV3.2T型鈣通道表達(dá)，從而敏化患者外周背神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致其產(chǎn)生疼痛敏感性[20]，也可能因?yàn)閷侗云己玫目寡仔Ч?，降低了患者感覺神經(jīng)元傳導(dǎo)興奮性，從而降低患者痛敏性，改善臨床癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。兩組患者經(jīng)12周治療后，均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上所述，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α炎性因子明顯高于健康人群，而尪痹片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全有效，可有效降低血清及關(guān)節(jié)液中hs-CRP、IL-6和TNF-α炎炎癥因子水平，且具有良好的抗炎作用，這可能是其有效治療OA的作用機(jī)制之一。