右美托咪定對圍術(shù)期患者應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的干預(yù)作用

張蕾，司海超，尹彩星

(南陽市中心醫(yī)院 手術(shù)一部，河南 南陽 473000)

麻醉主要應(yīng)用于手術(shù)及無痛診斷檢查等環(huán)節(jié)，經(jīng)過麻醉可以有效消除患者疼痛感，促進(jìn)手術(shù)依從性，創(chuàng)造良好治療條件，同時保證患者正常的生命體征[1]。麻醉的有效與否對手術(shù)具有重要意義，較為理想的麻醉能縮短患者術(shù)后搶救時間，對血流動力學(xué)的影響較小，麻醉效果明顯[2-3]。對全身麻醉手術(shù)的患者而言，其在蘇醒期需將氣管拔出，此時患者容易出現(xiàn)呼吸急促，血壓增高，心率增快等應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生心肌梗死或心律失常。鑒于此，臨床需選擇合理麻醉處理手段來緩解患者應(yīng)激反應(yīng)并保證蘇醒期平穩(wěn)度過。目前，臨床常用麻醉為七氟烷，其麻醉效果顯著，并能縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，但是對患者血流動力學(xué)有很大影響，所以仍需要繼續(xù)探討其他麻醉方法以達(dá)到較好麻醉效果[4]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及穩(wěn)定血流動力學(xué)且不會導(dǎo)致呼吸抑制等功能，作為α2腎上腺素能受體激動劑，深受臨床麻醉科醫(yī)生歡迎，目前已被廣泛應(yīng)用于全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉中[5]。為進(jìn)一步探討右美托咪定對圍術(shù)期患者應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的干預(yù)作用，本研究對圍術(shù)期患者采取右美托咪定，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 兩組一般資料比較

將南陽市中心醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的108例肺癌圍術(shù)期患者采用隨機(jī)抽樣法分為參照組(丙泊酚)和試驗組(右美托咪定)各54例。研究對象及其家屬均知曉研究內(nèi)容，各組之間的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

組別 例數(shù) 性別年齡/歲 體質(zhì)指數(shù)/(kg/m2) ASA分級男女Ⅱa期 Ⅱb期試驗組 54 26(48.15) 28(51.85) 58.67±5.28 23.11±1.38 33(61.11) 21(38.89)參照組 54 29(53.70) 25(46.30) 58.54±5.05 23.14±1.45 31(57.41) 23(42.59)χ2/t 0.333 0.131 0.110 0.153 P 0.564 0.896 0.913 0.695

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整度滿足本次研究者；(2)具有較高的研究依從性；(3)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[6]I～I(xiàn)I級；(4)均經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有不同程度認(rèn)知障礙者；(2)近期急性、慢性感染者；(3)合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 方法

參照組單用七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉，麻醉誘導(dǎo)前15 min給患者靜脈泵注生理鹽水50 mL，面罩吸氧3～5 min后，用上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司七氟烷面罩吸入誘導(dǎo)麻醉(批號：國藥準(zhǔn)字：H20070172；規(guī)格：120 mL/瓶)。

試驗組在上述基礎(chǔ)上加用右美托咪定靜脈泵注麻醉，麻醉誘導(dǎo)前15 min給予患者靜脈泵注50 mL生理鹽水+右美托咪定0.5 μg/kg江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司(國藥準(zhǔn)字：H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg)，給面罩吸氧3～5 min后用七氟烷抽吸誘導(dǎo)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較術(shù)前、術(shù)后血清中γ-干擾素水平、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)。檢測方法：采集患者靜脈血5 mL，離心后將取得血清儲存于-80°超低溫冰箱備用，選擇ELISA法進(jìn)行檢測。(2)觀察研究對象血流動力學(xué)指標(biāo)，主要為心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，記錄時間為手術(shù)室時(T0)、泵入右美托咪定后10 min(T1)、拔管時(T2)、蘇醒時(T3)、喚醒試驗后加深麻醉(T4)。(3)統(tǒng)計研究對象術(shù)后蘇醒、應(yīng)答、麻醉恢復(fù)、氣管拔管時間。(4)測定兩組腎上腺素、血糖、皮質(zhì)醇。(5)對比兩組術(shù)前、后的T淋巴細(xì)胞亞群[T淋巴細(xì)胞(CD3+)、輔助性T細(xì)胞(CD4+)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD8+)、CD4+/CD8+]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以±s表示計量資料，組間比較行t檢驗，以%表示計數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎性因子水平比較

兩組研究對象術(shù)前炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2 h試驗組γ-干擾素、TNF-α、IL-10指標(biāo)低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較(± s )

表2 兩組炎性因子水平比較(± s )

組別 例數(shù) γ-干擾素/(pg·mL-1) TNF-α/(ng·L-1) IL-10/(ng·L-1)術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h試驗組 54 20.25±2.26 14.26±1.85 594.26±159.24 268.26±98.14 160.26±16.25 118.26±39.26參照組 54 20.26±2.74 16.26±1.25 597.26±136.74 339.24±114.26 160.26±16.25 142.26±41.25 t 0.245 2.584 0.083 2.749 0.180 2.457 P 0.807 0.012 0.934 0.008 0.858 0.017

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組研究對象T1、T4時間段HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，試驗組T2、T3時間段HR、MAP低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 血流動力學(xué)指標(biāo)比較(± s )

表3 血流動力學(xué)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) HR/(次/min) MAP/mmHg T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4試驗組 54 66.25±6.44 70.26±6.14 71.65±6.25 74.26±6.14 77.26±6.87 88.26±3.69 89.64±5.25 80.25±10.34參照組 54 65.26±5.54 93.26±8.14 94.26±6.24 72.26±7.26 76.26±7.25 98.36±4.25 99.25±7.55 78.26±10.25 t 0.670 13.153 14.928 1.227 0.584 10.464 6.094 0.797 P 0.499 0.001 0.001 0.224 0.561 0.001 0.001 0.428

2.3 兩組麻醉情況比較

試驗組術(shù)后蘇醒、應(yīng)答、麻醉恢復(fù)、氣管拔管時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉情況比較(± s )

表4 兩組麻醉情況比較(± s )

單位：min組別 例數(shù) 術(shù)后蘇醒 應(yīng)答 麻醉恢復(fù) 氣管拔管試驗組 54 12.03±3.00 15.47±5.15 19.68±6.55 14.25±4.74參照組 54 16.78±5.59 21.32±7.10 27.55±9.17 20.23±6.73 t 4.101 3.653 3.825 3.979 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

試驗組腎上腺素、血糖、皮質(zhì)醇均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(± s )

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 腎上腺素/(mmol·L-1)血糖/(mmol·L-1)皮質(zhì)醇/(μg·L-1)試驗組 54 0.51±0.16 6.26±1.78 204.51±13.68參照組 54 0.97±0.32 7.42±2.43 336.78±17.19 t 7.042 2.109 32.977 P 0.001 0.039 0.001

2.5 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較

術(shù)前兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后試驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高出參照組，但CD8+低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較(± s )

表6 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較(± s )

組別 例數(shù) CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗組 54 52.55±4.10 63.18±5.07 31.55±3.08 48.35±6.02 33.08±4.10 27.29±1.34 0.95±0.31 1.55±0.41參照組 54 52.69±4.27 55.14±4.63 31.24±3.19 40.44±4.36 33.16±4.25 30.76±3.08 0.97±0.30 1.12±0.36 t 0.144 7.123 0.425 6.473 0.082 6.284 0.282 4.794 P 0.886 0.001 0.672 0.001 0.935 0.001 0.779 0.001

3 討 論

外科手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)多種應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小有密切關(guān)系，過大的應(yīng)激反應(yīng)可使患者術(shù)后出現(xiàn)感染，創(chuàng)面愈合推遲，多器官功能障礙等癥狀，甚至使患者術(shù)后發(fā)病率及死亡率升高[7-8]。又上述可知，圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員一定要采取相應(yīng)對策來減輕患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，使臨床療效提高、住院天數(shù)縮短、醫(yī)療費用下降[9]。

肺癌的發(fā)病率及死亡率不斷上升，我國臨床數(shù)據(jù)顯示肺癌的發(fā)患者數(shù)死亡率在所有惡性腫瘤中占比接近20%，該疾病的診斷與治療一直是臨床研究的重要方向[10]?，F(xiàn)階段臨床肺癌發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般將空氣污染、吸煙和暴露于放射性物質(zhì)等作為常見危險因素進(jìn)行研究，而慢性肺部疾病，遺傳因素等亦與該病的發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)[11]。早期治療肺癌多采用根治術(shù)或中晚期患者進(jìn)行放化療加口服靶向藥物等方法。對于晚期及復(fù)發(fā)者可采用綜合療法，包括放療、化學(xué)藥物等手段進(jìn)行治療。而手術(shù)時，應(yīng)激反應(yīng)則是普遍存在的生理反應(yīng)之一，指機(jī)體接受不良刺激而引起應(yīng)激現(xiàn)象?；颊咝g(shù)前常因緊張或痛苦刺激而產(chǎn)生非特異性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。這種應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致患者的垂體—腎上腺皮質(zhì)分泌量增加以及交感神經(jīng)的活動增強(qiáng)，從而引起血壓和血糖水平升高及心率水平加快等癥狀[12-13]。因此，此種應(yīng)激反應(yīng)對于患者來說，會直接影響到手術(shù)的順利進(jìn)行。而手術(shù)作為侵襲手術(shù)終究會對患者造成比較大的沖擊，加之手術(shù)期間，患者可能會有抗拒的心理與行為，這就使醫(yī)護(hù)人員操作起來更加困難，特別是手術(shù)刺激會對患者造成更大的危險，會使他們出現(xiàn)心功能不全等問題[14]。因此，麻醉中對藥物選擇和麻醉技術(shù)等方面均提出較高要求顯得尤為重要。故如何確保患者在淺麻醉有氣管導(dǎo)管情況下迅速恢復(fù)自主呼吸，并防止發(fā)生嗆咳、躁動，從而保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是此類手術(shù)麻醉的關(guān)鍵注意點。

右美托咪定能降低手術(shù)后蘇醒期躁動，特別是對維持血流動力學(xué)和呼吸循環(huán)有顯著作用，對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等均有顯著作用[15]。右美托咪定作用于人和動物腦內(nèi)不同位置，可通過興奮或抑制的方式對其進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治療疾病的目的，其中以對人和動物腦內(nèi)長時程的高劑量刺激，尤其是對人和動物大腦中的藍(lán)斑核及相應(yīng)的受體具有明顯的抗焦慮和鎮(zhèn)靜效應(yīng)為突出特點[16]。藍(lán)斑是中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺素能受體分布最為密集的區(qū)域，是去甲腎上腺素能神經(jīng)主要支配區(qū)域，也能對中樞神經(jīng)抑制性藥物如阿片類藥物相關(guān)的覺醒、睡眠、焦慮狀態(tài)以及戒斷綜合征等重要神經(jīng)功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[17]。不但如此，右美托咪定能活化G蛋白進(jìn)而誘導(dǎo)腺苷環(huán)化酶產(chǎn)生反饋性抑制作用，使腺苷環(huán)化酶及環(huán)磷酸腺苷依賴性蛋白激酶、環(huán)磷酸腺苷的活性均下降，離子通道去磷酸化水平升高，神經(jīng)元活性也隨之下降，阻滯下游蛋白質(zhì)磷酸化及離子通道改變，從而干擾去甲腎上腺素釋放，在減輕應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)特征中起關(guān)鍵作用[18]。

本文研究顯示，研究對象術(shù)前血清水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后2 h試驗組γ-干擾素、TNF-α、IL-10指標(biāo)明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究對象T1、T4時間段HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，試驗組T2、T3時間段HR、MAP明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組術(shù)后蘇醒、應(yīng)答、麻醉恢復(fù)、氣管拔管時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組腎上腺素、血糖、皮質(zhì)醇均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后試驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高出參照組，但CD8+低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因：(1)鎮(zhèn)靜作用：右美托咪定的主要藥理作用在于它能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，其原理是利用α型腎上腺素受體引起內(nèi)源性促眠作用。最后，若本藥血漿濃度高于正常鎮(zhèn)靜濃度10倍或更高，則可過現(xiàn)深度靜脈麻醉作用，可作為麻醉劑用于某些臨床實踐。(2)鎮(zhèn)痛作用：鹽酸右美托咪定除了鎮(zhèn)靜作用以外，還有鎮(zhèn)痛等藥理作用，而起這一作用的先決條件是要求藥物對脊髓、藍(lán)斑核等部位起作用。為了獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，可以通過鞘內(nèi)注射或硬膜外注藥來達(dá)到治療目的，但由于羊鞘的存在，其使用過程較為繁瑣，一般要持續(xù)至少1 min才能夠達(dá)到預(yù)期的效果，并且容易出現(xiàn)血壓過高現(xiàn)象[19]。但是由于硬膜外腔中含有大量的腦和腦在腦畢竟液，因此在進(jìn)行硬膜外用藥時，一般要選擇劑量為5～20萬單位，且具有良好的鎮(zhèn)痛效果，同時能夠有效地控制患者的血壓，所以將鞘內(nèi)注射應(yīng)用于臨床非常有必要，而且其鎮(zhèn)痛效果也會隨著時間的延長而逐漸增強(qiáng)，從而使患者的疼痛得到緩解，甚至完全消失[20]?？傊?，右美托咪定用于麻醉手術(shù)時，能迅速被人體吸收，對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)信息傳輸起阻滯作用，并有效地降低患者神經(jīng)元興奮程度，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。此時當(dāng)患者腦供血減少后，亦不會導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓水平升高，從而有效地減輕患者麻醉的副作用，安全性高。

綜上所述，對圍術(shù)期患者采取右美托咪定麻醉后，可顯著降低炎性因子水平，穩(wěn)定血流動力學(xué)，縮短患者術(shù)后蘇醒及應(yīng)答時間，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，值得應(yīng)用。