腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤片及垂體后葉素的療效分析

徐碩

(商丘市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476000)

異位妊娠俗稱宮外孕。據(jù)報(bào)道[1]，異位妊娠在所有的妊娠類(lèi)型中占據(jù)2%，且隨著婦產(chǎn)科的診斷和治療水平不斷提高。輸卵管妊娠占總數(shù)的80%以上，是常見(jiàn)的異位妊娠。針對(duì)輸卵管妊娠，臨床常采用的治療方法主要是藥物治療和手術(shù)治療。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)異位妊娠都能夠在早期確診，此時(shí)可采用保守性的藥物治療，但相較于手術(shù)治療，保守治療的不良反應(yīng)較多，且再次異位妊娠的發(fā)生率較高。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步為輸卵管妊娠患者提供了更優(yōu)的選擇，腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)是治療輸卵管妊娠的理想方案[2]。但由于在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程中仍存在術(shù)中出血、組織損傷或是病灶殘留等問(wèn)題，因此，臨床需要選擇最佳治療方案，降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的可能性[3]。本研究選取商丘市中醫(yī)院收治的122例輸卵管妊娠患者，進(jìn)一步分析甲氨蝶呤片及垂體后葉素局部注射對(duì)腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)的影響，以期為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取為本院2018年4月至2020年10月收治的122例輸卵管妊娠患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將以上患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各61例。觀察組患者年齡16～42歲，平均(26.41±2.92)歲；妊娠時(shí)間30～79 d， 平均(45.62±4.61)d；合并陰道出血25例，有下腹疼痛者38例；血β-hCG 339.2～15 158 IU/L。對(duì)照組患者年齡17～45歲，平均(26.65±2.81)歲； 妊娠時(shí)間32～78 d， 平 均(45.49±4.73)d；合并陰道出血22例，有下腹疼痛者42例；血β-hCG 345.1～15 463 IU/L。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究已通過(guò)本院倫理審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《輸卵管妊娠診治的中國(guó)專家共識(shí)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前超聲檢查、術(shù)中病理檢查確診為輸卵管妊娠；(2)包塊直徑≤4 cm且未發(fā)生破裂；(3)有具體的生育需求而要求保留輸卵管的患者；(4)患者年齡在16～50歲；(5)患者的生命體征均正常，無(wú)嚴(yán)重的下腹疼痛癥狀，且患者腹腔內(nèi)無(wú)明顯出血情況；(6)患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有著合并嚴(yán)重盆腔感染者；(2)既往有盆腔手術(shù)史；(3)有藥物過(guò)敏性；(4)合并嚴(yán)重臟器功能障礙；(5)合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。?6)患有凝血功能障礙者；(7)患者的側(cè)輸卵管損壞嚴(yán)重，破裂，或已無(wú)法恢復(fù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)及功能結(jié)構(gòu)；(8)患者具有腹腔內(nèi)出血或失血性休克征象；(9)臨床資料不全。

1.3 方法

(1)腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)進(jìn)行前準(zhǔn)備：兩組的所有患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，并嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌，在手術(shù)進(jìn)行前要嚴(yán)格禁食禁飲6 h。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在手術(shù)進(jìn)行前向患者及其家屬告知并了解手術(shù)方式及存在的各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均具有較為豐富的腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且可以熟練、規(guī)范地完成手術(shù)。

(2)具體手術(shù)方法：兩組患者均行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)治療，患者氣管插管麻醉，取膀胱截石位，采用三孔法入路，在臍下緣主操作孔處置入11 mm套管，建立氣腹，維持壓力在13 mmHg，建立氣腹后調(diào)整體位為頭低臀高位30°左右，置入腹腔鏡，鏡下觀察病灶區(qū)域與周?chē)M織關(guān)系，吸凈盆腔積血，如合并粘連則需要先行粘連松解術(shù)。觀察組患者在病灶基底部無(wú)血管區(qū)域注入生理鹽水5 mL+垂體后葉素(南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026638，規(guī)格：1 mL:6 U)6 U的液體，觀察病灶變化，待病灶發(fā)白后在頂端最薄處于輸卵管平行方向切開(kāi)，用沖洗器沖洗孕囊著床位置并用擠壓法取出孕囊。取出孕囊后電凝止血，間斷縫合輸卵管切口，在輸卵管系膜處及管腔內(nèi)注入生理鹽水10 mL+甲氨蝶呤50 mg(生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066518，規(guī)格：50 mg)的液體。對(duì)照組除不應(yīng)用甲氨蝶呤片和垂體后葉素外，其他手術(shù)步驟與觀察組相同。在兩組患者進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，術(shù)中均為患者注入亞甲藍(lán)注射液(生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024828，規(guī)格：5 mL∶50 mg)并實(shí)時(shí)觀察患者側(cè)輸卵管的通暢情況，在患者的創(chuàng)面留置防粘連液之后完成手術(shù)，并在手術(shù)結(jié)束后的第 l d、第3 d、第5 d分別測(cè)血β-HCG 一次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄下血β-HCG的檢測(cè)值并觀察的其下降情況，同時(shí)應(yīng)為患者使用抗生進(jìn)行素抗感染治療，在患者出院以后應(yīng)要求患者每周進(jìn)行門(mén)診復(fù)直至血β-HCG的檢測(cè)值降低到正常范圍以內(nèi)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間；對(duì)比兩組輸卵管通暢率和持續(xù)性異位妊娠率，隨訪1年，對(duì)比兩組患者的再次異位妊娠率和自然妊娠率。兩組患者術(shù)后避孕，下次月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)做子宮輸卵管造影，記錄輸卵管通暢率；術(shù)后3 d內(nèi)血β-HCG水平上升，或術(shù)后相隔3 d的第二次血β-HCG水平下降＜15%則視為持續(xù)性異位妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 22.0軟件包做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則說(shuō)明對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。觀察組患者的手術(shù)出血量及術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 手術(shù)出血量/mL 術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間/d觀察組 61 51.83±4.69 56.13±10.46 13.25±1.94對(duì)照組 61 51.75±4.75 79.62±9.41 19.46±2.83 t 0.095 13.046 6.211 P 0.925 0.001 ＜0.001

2.2 兩組輸卵管通暢率和持續(xù)性異位妊娠率比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，觀察組患者的輸卵管通暢率(93.44%)顯著高于對(duì)照組(80.33%)，而且觀察組患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠率(1.64%)顯著低于對(duì)照組(11.48%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組輸卵管通暢率和持續(xù)性異位妊娠率比較[n(%)]

2.3 兩組患者的再次異位妊娠率和自然妊娠率比較

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪1年以后，觀察組患者的自然妊娠率高于對(duì)照組患者；觀察組患者的再次異位妊娠率稍低于對(duì)照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的再次異位妊娠率和自然妊娠率比較[n(%)]

3 討 論

隨著女性人口不斷增加。有研究[5]表明，異位妊娠的發(fā)病率與女性人口比率有關(guān)，主要發(fā)生在20～38歲的育齡期婦女。輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠為主。臨床多采用保守性藥物治療，但是治療周期較長(zhǎng)且療效欠佳，特別是對(duì)于包塊較大的患者，在治療過(guò)程中極易出現(xiàn)包塊破裂，急需進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，為輸卵管妊娠的治療提供了更多選擇，對(duì)于希望保留生育能力的患者，可采用腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)進(jìn)行治療[6]。但相關(guān)報(bào)道[7]指出，切開(kāi)取胚術(shù)后患者仍有持續(xù)性異位妊娠的概率，且部分患者的輸卵管通暢性差?？紤]原因是由于手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致組織粘連及妊娠組織殘留導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠。因此如何進(jìn)一步完善切開(kāi)取胚術(shù)，改善手術(shù)效果，是當(dāng)前研究的主要課題。

甲氨蝶呤片是治療異位妊娠的常用藥，也是保守治療的代表性用藥。甲氨蝶呤片屬于葉酸拮抗劑，能夠有效阻斷葉酸的轉(zhuǎn)化，抑制嘌呤合成，干擾胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂，從而導(dǎo)致胚胎死亡[8]。但保守治療的用量較大，甲氨蝶呤片的毒副作用明顯。而采用輸卵管系膜注射的方式能夠充分發(fā)揮甲氨蝶呤片的葉酸拮抗作用和抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂作用，只需要極少量的甲氨蝶呤片，有效地避免了藥物副作用的影響[9]。垂體后葉素則是生物提取劑，為動(dòng)物腦垂體后葉中提得的水溶性成分，含縮宮素和加壓素，縮宮素可以使得患者的子宮肌和血管進(jìn)行收縮而起止血作用，加壓素則起抗利尿和升高血壓作用。垂體后葉素用于局部注射能夠快速收縮血管，減少局部血流，在輸卵管系膜注射不但能夠減少出血，使術(shù)中視野清晰利于操作，還能夠起到保護(hù)輸卵管的作用[10-11]。

本次研究結(jié)果表示，兩組的手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組的手術(shù)出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說(shuō)明術(shù)中注射甲氨蝶呤片及垂體后葉素不會(huì)增加手術(shù)難度，而且能夠減少組織出血。觀察組術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組，持續(xù)性異位妊娠率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說(shuō)明術(shù)中注射甲氨蝶呤片及垂體后葉素能夠提高手術(shù)療效，避免發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，減少組織創(chuàng)傷，提高了輸卵管通暢率。從隨訪情況來(lái)看，兩組患者隨訪1年內(nèi)的再次異位妊娠率和自然妊娠率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這個(gè)結(jié)果與Mol F[12]的研究有所出入，在本次研究中，術(shù)中注射甲氨蝶呤片及垂體后葉素并未能提高自然妊娠率和降低再次異位妊娠率，考慮原因可能與隨訪時(shí)間較短、收錄樣本量小有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)中應(yīng)用甲氨蝶呤片及垂體后葉素能夠顯著減少手術(shù)出血量，提高輸卵管通暢率，改善了輸卵管妊娠患者的臨床療效，但對(duì)患者的遠(yuǎn)期妊娠情況無(wú)明顯影響，值得臨床應(yīng)用。