抗菌藥物聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)應(yīng)用于口腔頜面部間隙感染的療效及患者白細(xì)胞水平變化分析

張穎，袁清敏

[安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院(口腔醫(yī)院) 頜面外科，河南 安陽(yáng) 455000]

口腔頜面部間隙感染發(fā)生初期表現(xiàn)為蜂窩織炎，局部炎癥組織或?qū)?huì)壓迫人體咽腔、呼吸道，此時(shí)期內(nèi)患者的主要臨床表現(xiàn)為紅腫、疼痛、張口受限、吞咽困難等，臨床認(rèn)為炎癥期間需進(jìn)行抗炎治療，并進(jìn)行判斷是否需要手術(shù)治療，值得注意的是患者隨著病情進(jìn)展可發(fā)生脂肪結(jié)締組織變性壞死，隨后可導(dǎo)致形成膿腫，此時(shí)切開(kāi)引流術(shù)將成為必要的治療手段；如若未能抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行治療干預(yù)，病情將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，頜面部的致病菌通過(guò)間隙可入侵患者緊鄰的顱腦等器官，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)顱內(nèi)感染或全身性炎癥[1-3]?？谇活M面部間隙感染應(yīng)以需氧菌為主，隨著需氧菌不斷生長(zhǎng)、繁殖，間隙內(nèi)氧含量不斷減少，為厭氧菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。厭氧菌為人體正常菌群重要組成部分，廣泛存在于皮膚及口腔深層黏膜表面，然而目前抗菌藥物的不合理應(yīng)用致使局部?jī)?nèi)環(huán)境改變，促進(jìn)了厭氧菌的過(guò)度滋生。過(guò)去臨床通過(guò)局部切開(kāi)引流后反復(fù)沖洗來(lái)控制頜面部感染，術(shù)后結(jié)合抗菌藥物來(lái)抑制致病菌引發(fā)的炎癥，但切開(kāi)引流對(duì)患者軀體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者恢復(fù)較慢[4]。封閉負(fù)壓引流中是一種應(yīng)用較為廣泛的主動(dòng)沖洗引流裝置，可通過(guò)產(chǎn)生負(fù)壓對(duì)分泌物進(jìn)行清除，有效地減輕局部水腫，加速局部血流灌注，促進(jìn)局部肉芽組織生長(zhǎng)，加速患者術(shù)后康復(fù)[5]。本研究旨在探討抗菌藥物聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)應(yīng)用于口腔頜面部間隙感染的療效及患者治療前后白細(xì)胞水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月于安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院就診的146例口腔頜面部間隙感染患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，每組各73例。研究組男47例，女26例；年齡28～60歲，平均(45.94±9.68)歲；咽旁間隙感染41例，縱隔感染者32例。對(duì)照組男44例，女29例；年齡26～58歲，平均(46.38±9.96)歲；咽旁間隙感染39例，縱隔感染者34例。兩組間一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間可進(jìn)行對(duì)比研究。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)根據(jù)病史、臨床癥狀和體征及發(fā)病部位，行血液常規(guī)、生化功能檢測(cè)、膿液細(xì)菌培養(yǎng)以協(xié)助診斷等；(3)經(jīng)局部穿刺、CT或超聲等確定膿腫形成，具有手術(shù)及引流指征者，如局部病變區(qū)搏動(dòng)性挑痛明顯加重，抗菌藥物治療無(wú)效；(4)身體可耐受手術(shù)切開(kāi)引流，(5)無(wú)手術(shù)禁忌證者；(6)無(wú)顱內(nèi)感染或縱隔感染者；(7)自主簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肝腎功能異常者；(2)合并免疫疾病、血液疾病者；(3)病程遷延，頜骨骨髓炎形成；(4)妊娠或哺乳期女性等。

1.2 治療方法

所有患者入院后均完善檢查(心電圖、凝血功能、傳染指標(biāo)、胸部X線(xiàn)、頜面部CT、曲面斷層片等)來(lái)明確感染范圍，接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)并在術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物治療：局部徹底消毒，無(wú)菌環(huán)境下切開(kāi)膿腫區(qū)域，建立引流通道，依據(jù)膿腫的位置深淺、大小放置引流物，過(guò)氧化氫、生理鹽水交替沖洗術(shù)區(qū)，徹底清潔完畢后更換敷料，換藥頻率為1～3次/d，切開(kāi)引流創(chuàng)口自行愈合或根據(jù)患者需求給予縫合，1周后拆除縫線(xiàn)；抗菌藥物為頭孢曲松鈉(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983038，1 g/支)、替硝唑(山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057994，100 mL∶0.4 g)：2.0 g頭孢曲松溶解于250 mL生理鹽水，靜脈滴注，2次/d；靜脈滴注100 mL替硝唑氯化鈉注射液，1次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)療程。

研究組應(yīng)用封閉負(fù)壓引流術(shù)：根據(jù)具體患者情況，于下頜下部或頸部行長(zhǎng)度約為5 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下，無(wú)菌環(huán)境下用血管鉗分離頸闊肌后鈍性分離至膿腔，直至膿腔流出可見(jiàn)膿性分泌物為止，收集膿液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，獲取菌株均以K-B法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以CLSI標(biāo)準(zhǔn)判定。后清除壞死組織，手指鈍性分離并打通各膿腔，用無(wú)菌生理鹽水及碘伏交替沖洗膿腔，根據(jù)膿腔具體情況修整適宜的VSD海綿(佛山眾信康生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20172640604，15 cm*10 cm*1 cm)，在打通的膿腔內(nèi)植入海綿、負(fù)壓引流管及沖洗管，接入床旁負(fù)壓系統(tǒng)持續(xù)吸引，引流管接壓力為10～20 kPa的中心負(fù)壓，以無(wú)菌生物膜封閉創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引，3～5 d后酌情更換VSD裝置1～2次，沖洗引完全后拔除VSD裝置，切開(kāi)引流口自行愈合或給予縫合，1周后拆除縫線(xiàn)?？咕幬锏膽?yīng)用同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療結(jié)束后評(píng)估兩組患者治療效果[4]：感染、疼痛及膿腫被有效控制，腫塊在治療后7 d內(nèi)明顯縮小，治療1個(gè)月后完全消失為痊愈；臨床癥狀得到控制，腫塊在治療后7 d內(nèi)直徑顯著變小為有效；未達(dá)到有效級(jí)別者甚至感染加重為無(wú)效。治療有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度、治療期間換藥次數(shù)及張口改善度(張口改善度=術(shù)后張口度-術(shù)前張口度)，張口度檢驗(yàn)方法臨床張口受限可分為4度(指導(dǎo)患者盡力張口，將自身的食指、中指、無(wú)名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間進(jìn)行測(cè)量，以切牙的切緣間距為標(biāo)準(zhǔn)，輕度張口受限：切牙距在3 cm以?xún)?nèi)、2 cm以上者；中度張口受限：切牙距在1 cm者；重度張口受限：切牙距在1 cm以?xún)?nèi)者；完全性張口受限：完全不能張口)。(3)檢測(cè)并比較兩組患者治療前后血清中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平：WBC采用計(jì)數(shù)法，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)分析儀(SYSMEXXE-2100型)；CRP檢測(cè)方法為透射比濁法，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(日立7600)；PCT的檢測(cè)方法為電化學(xué)法，檢測(cè)儀器為電化學(xué)發(fā)光儀(羅氏E601)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組有效率(84.93%)顯著高于對(duì)照組(67.12%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組患者住院時(shí)間、術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度較對(duì)照組顯著縮短，治療期間換藥次數(shù)顯著少于對(duì)照組，張口改善度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(± s )

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 住院時(shí)間/d 術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度/cm 換藥次數(shù)/次 張口改善度/cm研究組 73 11.78±2.59 2.82±0.64 4.15±1.99 1.34±0.61對(duì)照組 73 15.81±4.70 3.95±1.57 19.38±7.07 1.12±0.44 t 6.416 5.694 17.717 2.499 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.014

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平顯著下降，且治療后研究組患者上述指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較(± s )

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) WBC/(109/L) t P CRP/(mg·L-1) t P PCT/(mmol·L-1) t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 73 13.32±4.76 9.28±1.52 6.908 ＜0.00118.58±3.92 6.49±1.41 24.796＜0.001 11.63±1.95 3.26±1.56 28.637＜0.001對(duì)照組 73 13.59±4.48 10.09±2.54 5.807 ＜0.00119.13±4.87 8.56±1.95 17.215＜0.001 11.36±2.07 4.45±1.88 21.113＜0.001 t 0.353 2.338 0.752 7.350 0.811 4.162 P 0.725 0.021 0.453 ＜0.001 0.495 ＜0.001

3 討 論

口腔頜面部間隙感染是頜面外科常見(jiàn)急癥之一，多為社區(qū)獲得性感染，以牙源性和腺源性為主，面下間隙為主要感染部位，以革蘭氏陽(yáng)性菌感染為主。早期確診后進(jìn)行規(guī)范有效治療，患者病情可以得以控制并治愈[2]。大部分患者都有基層醫(yī)院、當(dāng)?shù)卦\所就診的經(jīng)歷，臨床多采用經(jīng)驗(yàn)性治療，然而導(dǎo)致的抗生素不合理應(yīng)用及診療的不規(guī)范，使患者對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性，延誤治療后使預(yù)后不佳。

頜面部感染以牙源性感染最為常見(jiàn)，口腔科內(nèi)常見(jiàn)的牙源性疾病主要包括牙周病、根尖周病、齲齒等，上述牙源性疾病可引起根尖周感染，感染容易波及頜骨周?chē)M織間隙，且頜面部自身的溫度與濕度適宜，加之其存在固有口腔、鼻竇等間隙，從而更有利于細(xì)菌定植，一旦蔓延至頜周間隙將導(dǎo)致口腔頜面部間隙感染[7-8]。如若此時(shí)控制不及時(shí)將會(huì)引發(fā)患者縱隔感染或顱內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)將會(huì)誘發(fā)其呼吸與心血管系統(tǒng)疾病[9]。頜面間隙感染發(fā)病急且發(fā)展迅速，若感染者為老年患者，在高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病的影響下患者的感染控制難度將會(huì)明顯增加，因此頜面間隙感染的控制原則在于早發(fā)現(xiàn)、早治療[10]。相關(guān)研究[11]顯示，頜面間隙感染中以下頜下間隙和頰間隙為主，這是因?yàn)橄骂M下間隙位置較低，其處于口腔頜面部眾多間隙的中心部位，同時(shí)下頜磨牙又為齲病及牙周病的好發(fā)牙位。過(guò)去臨床治療口腔頜面間隙感染主張行手術(shù)切開(kāi)引流，切開(kāi)膿腫后引導(dǎo)感染物自膿腔流出，借助無(wú)菌沖洗液沖洗膿腔來(lái)控制感染，但該治療模式中人工沖洗的范圍有限，難以徹底清潔隱蔽狹小或位置較深的膿腔，而一旦不能完全沖洗將會(huì)導(dǎo)致感染物質(zhì)蓄積，從而更有利于細(xì)菌繁殖，增加患者治愈難度[12-13]。封閉負(fù)壓引流術(shù)中的密閉引流裝置可營(yíng)造負(fù)壓環(huán)境，沖洗液持續(xù)沖洗感染區(qū)，其沖洗面積更大，沖洗時(shí)間更長(zhǎng)，負(fù)壓條件下感染物質(zhì)可得到更好的清除，微生物的適宜生存環(huán)境被破壞，從而控制頜面部間隙的感染[14-15]。本研究中治療后研究組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；研究組患者住院時(shí)間、術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度較對(duì)照組顯著縮短，治療期間換藥次數(shù)顯著少于對(duì)照組，張口改善度顯著高于對(duì)照組，上述結(jié)果提示在抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)對(duì)腔頜面部間隙感染的控制效果更為顯著，提高患者治療效果。

口腔頜面感染的發(fā)展進(jìn)程取決于細(xì)菌毒力、患者抵抗力、治療措施三方面影響，其中充足的營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、治療系統(tǒng)疾病等全身支持治療可提高患者抵抗力與免疫功能。還可建立良好的引流，通過(guò)局部外科處理清除感染源，多種措施確?；颊吆粑劳〞呈浅晒χ委煹幕A(chǔ)，但在清除感染源的同時(shí)也需要選取合適的抗菌藥物[16-17]。封閉負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用可刺激軀體組織周?chē)?xì)血管增生，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，從而充分發(fā)揮機(jī)體免疫細(xì)胞的作用，消除炎性因子，最終有效控制患者炎癥的進(jìn)展，有益于頜面部間隙感染患者的創(chuàng)面愈合[18]。口腔頜面部間隙感染通常為需/厭氧菌引起的混合感染，治療時(shí)優(yōu)先選擇抗菌譜較廣的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體差異科學(xué)用藥。本研究中的抗菌藥物主要為替硝唑、頭孢曲松，其中替硝唑顯著抑制致病菌的DNA合成，適用于控制革蘭陽(yáng)性菌引發(fā)的感染，用藥后還能透過(guò)血腦屏障發(fā)滅菌效果；頭孢曲松則是一種對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌均有抑制效果的抗菌藥物[19]。評(píng)估抗菌藥物效果的傳統(tǒng)方法為患者血樣培養(yǎng)，但細(xì)菌在培養(yǎng)皿中增殖速度有限，所需時(shí)間較長(zhǎng)，且此種發(fā)發(fā)敏感度低、陽(yáng)性率不高，難以及時(shí)為臨床制定或調(diào)整用藥提供評(píng)估依據(jù)。分子檢驗(yàn)雖然檢測(cè)時(shí)間較短，且對(duì)致病菌的檢測(cè)較為準(zhǔn)確，但其對(duì)儀器和技術(shù)人員的要求提出更高的要求，且檢驗(yàn)成本較高；因此找到快速有效的實(shí)驗(yàn)方法判斷評(píng)估患者細(xì)菌感染類(lèi)型及嚴(yán)重程度對(duì)治療意義重大。

WBC作為評(píng)估細(xì)菌性感染的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床，但其易受到精神、運(yùn)動(dòng)、基礎(chǔ)狀態(tài)影響，個(gè)體差異仍然不容忽視，因此單獨(dú)應(yīng)用WBC的診斷特異性不理想；CRP是炎癥出現(xiàn)的一個(gè)重要指標(biāo)，在細(xì)菌感染引起的炎癥患者中含量可短期急速升高；PCT在健康人群中含量甚微，但感染后4 h內(nèi)即可被檢測(cè)到，穩(wěn)定性好[20]。因此本研究通過(guò)檢測(cè)兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平來(lái)評(píng)估患者感染控制情況。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平顯著下降，且治療后研究組患者上述指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，分析原因：封閉負(fù)壓引流術(shù)減輕組織張力，防止全身性感染發(fā)生，從而提高口腔頜面間隙感染的療效；封閉負(fù)壓引流術(shù)兼具沖洗簡(jiǎn)單和引流高效的兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，可在患者口腔局部出現(xiàn)膿液時(shí)徐蘇進(jìn)行沖洗，持續(xù)的負(fù)壓吸引避免分泌物聚集，及時(shí)清除壞死組織，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)；高壓負(fù)吸使得患者感染風(fēng)險(xiǎn)降低，抗生素的使用頻次下降，機(jī)體自身的免疫功能可更好地發(fā)揮作用，且負(fù)壓吸引可使局部微循環(huán)得以恢復(fù)，消除局部組織水腫；封閉負(fù)壓引流術(shù)還可以減輕局部組織張力，引流出膿液的同時(shí)患者口腔腔壁內(nèi)陷，形成緊密貼合的結(jié)構(gòu)，其近似真空狀態(tài)，從而避免了死腔的形成，局部張力的下降有助于進(jìn)一步的控制感染，整體縮短康復(fù)時(shí)間；封閉負(fù)壓引流術(shù)避免了換藥操作、開(kāi)放式引流給患者帶來(lái)的痛苦，且家屬也可在一定的練習(xí)后學(xué)會(huì)操作，減輕了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)[21]。

封閉負(fù)壓引流術(shù)在口腔感染中的應(yīng)用仍相對(duì)較少，并發(fā)癥出現(xiàn)頻率相對(duì)較高，因此在封閉負(fù)壓引流術(shù)應(yīng)用中仍要關(guān)注裝置的安全問(wèn)題：負(fù)壓裝置相對(duì)密閉，一旦管道發(fā)生堵塞就會(huì)導(dǎo)致引流受阻，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者呼吸困難甚至窒息；口腔頜面感染患者感染位置特殊，頜面部轉(zhuǎn)折較多，解剖條件復(fù)雜，負(fù)壓強(qiáng)度不足時(shí)可導(dǎo)致裝置密閉不良，負(fù)壓狀態(tài)欠佳則難以達(dá)到治療效果。另外，封閉負(fù)壓引流術(shù)偶可見(jiàn)引發(fā)患者疼痛，這主要與泡沫材料過(guò)長(zhǎng)或置入位置過(guò)深有關(guān)，因此臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)無(wú)需將材料置入創(chuàng)腔最深處，只需置入主要間隙充分吸引即可。

綜上所述，抗菌藥物聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用可改善患者臨床癥狀，提升頜面部間隙患者的治療效果，顯著控制炎癥進(jìn)展，促進(jìn)患者康復(fù)。