血腫清除去骨瓣手術與保守治療高血壓腦出血的效果對比

周東豐

(焦作市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 焦作 454000)

高血壓為收縮壓或(和)舒張壓升高超過正常范圍，目前臨床將收縮壓不低于140 mmHg或(和)舒張壓不低于90 mmHg作為疾病確診標準[1]。疾病會使腦部小動脈出現(xiàn)病理性變化，從而產(chǎn)生小動脈管壁的纖維樣及玻璃樣變性與局灶性缺血、出血和壞死[2]。高血壓腦出血是神經(jīng)外科一類比較常見的疾病，在所有腦出血患者中占比達到70%～80%，患者發(fā)病急，且病情進展很快，致殘及致死機率較高[3]。以往臨床采取的保守治療雖能避免手術治療的創(chuàng)傷，一定程度改善患者病情，但治療后病死率依舊較高，為40%～70%[4]。手術治療依舊是高血壓腦出血主要的治療方式，例如開顱血腫清除及去骨瓣手術等，能將患者顱內(nèi)血腫有效清除，經(jīng)抑制顱內(nèi)壓上升以改善腦部血流灌注能力[5]。據(jù)有關研究[6]顯示，將開顱血腫清除和去骨瓣手術聯(lián)合使用到高血壓腦出血治療中能提升患者療效，緩解其神經(jīng)功能缺損，促進其日常生活能力提高。當前有關血腫清除去骨瓣手術和保守治療對高血壓腦出血的療效比較研究較少。為此，本文現(xiàn)對焦作市第六人民醫(yī)院收治的76例高血壓腦出血患者的臨床資料開展回顧性分析，對比血腫清除去骨瓣手術、保守治療用于該類患者的療效，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年5月至2022年4月收治的76例高血壓腦出血患者的臨床資料，結合不同治療方式分成對照組40例和觀察組36例，對照組中男性24例，女性16例；年齡45～78歲，平均(59.28±6.32)歲；高血壓病程1～12年，平均(6.15±1.30)年；血腫量25.4～39.5 mL，平均(31.28±2.56)mL。觀察組中男性22例，女性14例；年齡46～80歲，平均(59.45±6.20)歲；高血壓病程1～13年，平均(6.24±1.28)年；血腫量25.4～39.5 mL，平均(31.28±2.56)mL。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究得到本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，同時取得患者或家屬知情及同意。

納入標準：(1)符合《中國腦出血診治指南》[7]當中有關高血壓腦出血診斷標準，有高血壓病史，入院后血壓值≥140/90 mmHg，同時顱腦CT顯示腦內(nèi)血腫量為25～40 mL；(2)均為基底節(jié)區(qū)腦出血；(3)發(fā)病前無意識障礙或神經(jīng)功能受損；(4)發(fā)病時間未超過24 h；(5)臨床資料完整。

排除標準：(1)肝腎心等重要臟器有嚴重病者；(2)存在顱內(nèi)血管動脈瘤者；(3)凝血功能存在障礙者；(4)存在顱腦外傷者；(5)處在妊娠或者哺乳階段女性；(6)存在顱內(nèi)或者全身感染者。

1.2 方法

對照組采取保守治療，方法如下：采取硝苯地平控制片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司；30 mg×7片；國藥準字J20180025)口服控制血壓，30 mg/次，1次/d；采取腦保護劑，胞二磷膽堿注射液(長春大政藥業(yè)科技有限公司；2 mL∶0.1 g；國藥準字H22026207)，將0.5 g藥物加入到5%的葡萄糖溶液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司；150 mL∶7.5 g；國藥準字H20044336)內(nèi)靜滴，1次/d；維持酸堿平衡、糾正電解質紊亂并開展合理營養(yǎng)支持，做好有關并發(fā)癥防治與對癥處理；采取125 mL甘露醇(長春豪邦藥業(yè)有限公司；250 mL/瓶；國藥準字H22022513)靜脈滴注與20 mg呋塞米(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司；2 mL∶20 mg；國藥準字H41021056)靜脈推注開展脫水利尿治療，同時結合患者實際情況確定治療時間；要求患者治療后定期前往醫(yī)院進行顱腦CT及實驗室檢查。

觀察組采取血腫清除去骨瓣手術，操作方法如下：對患者開展全身麻醉，麻醉起效后，患者采用健側半臥體位，將頭部偏向健側，患側朝向上方；選擇在翼點位置做手術切口，于額顳部開展去骨瓣減壓；咬除蝶骨嵴前下方，確保骨瓣大小約10 cm×8 cm，放射狀剪開硬腦膜，優(yōu)勢半球選擇經(jīng)外側裂、島葉入路，非優(yōu)勢半球于顳中回或顳上回，取無血管區(qū)定位穿刺血腫后切開皮層達血腫腔，清除血腫；于手術入路的過程中，做好對側裂內(nèi)血管、豆紋動脈主干的保護，對深部出血點及血腫壁開展電凝處理，對存在滲血的部位采取壓迫止血；將血腫徹底清除之后，控制血壓水平為144/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，同時觀察5 min，明確無活動性出血后在血腫腔中留置14號引流管1根(若血腫破入腦室的，擴大腦室破口，清除其中血塊，放置腦室引流管1根)，人工硬膜減張修補硬腦膜，再留置硬膜外引流管1根，去除骨瓣，引流管另做頭皮小切口引出固定，逐層縫合切口。術后所有患者常規(guī)開展血壓、心電及血壓飽和度監(jiān)測，同時留置胃管，采取抗生素進行抗感染治療，維持呼吸道暢通，予以合理營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療有效率、治療有關指標、治療前后神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)及日?；顒幽芰α勘?ADL)評分、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)治療有效率：分別在兩組結束治療后進行療效評定，顯效：癥狀消失，且NIHSS得分較前下降75%～89%；好轉：癥狀改善，NIHSS得分較前下降30%～74%；無效：癥狀無改善或加重，NIHSS得分較前下降未達到30%或升高[8]。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；(2)治療相關指標：統(tǒng)計兩組的下床活動時間、血腫消除時間、住院時間和住院費用；(3)NIHSS得分：分別在治療前后對兩組的NIHSS得分開展評估，總分0～42分，得分高，即神經(jīng)功能存在越為嚴重的損傷[9]；(4)ADL得分：分別在治療前后對兩組的ADL得分開展評估，總分0～100分，得分高，即日?；顒幽芰υ礁遊10]；(5)MMP-9水平：分別在治療前后抽取兩組空腹狀態(tài)下的靜脈血3 mL，離心處理后分離得到血清，后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附方法對MMP-9水平開展檢測，(試劑盒為赫澎上海生物科技有限公司)提供；(6)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組肺部感染、尿路感染、下肢靜脈血栓和腦疝等并發(fā)癥出現(xiàn)比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗；計量資料以±s代表，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組治療有關指標比較

觀察組下床活動時間、血腫消除時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，住院費用多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療有關指標比較(± s )

表2 兩組治療有關指標比較(± s )

組別 例數(shù) 下床活動時間/d血腫消除時間/d 住院時間/d 住院費用/萬元觀察組 36 6.14±1.25 2.34±0.65 15.36±3.12 2.25±0.35對照組 40 14.38±2.26 4.48±1.02 24.75±4.16 1.02±0.24 t 19.364 10.769 11.033 18.018 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組NIHSS及ADL得分比較

治療前，兩組NIHSS及ADL得分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組NIHSS得分均較前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，ADL得分均較前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且觀察組NIHSS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，ADL得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS及ADL得分比較(± s )

表3 兩組NIHSS及ADL得分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) NIHSS t P ADL t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 35.28±5.32 16.72±1.52 21.141 ＜0.001 51.86±5.74 72.16±6.22 14.733 ＜0.001對照組 40 35.54±5.15 24.20±2.35 12.335 ＜0.001 52.05±6.24 60.35±5.86 5.959 ＜0.001 t 0.216 16.638 0.138 8.494 P 0.829 ＜0.001 0.891 ＜0.001

2.4 兩組MMP-9水平比較

治療前，兩組MMP-9水平相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組MMP-9水平均較前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且觀察組MMP-9水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組MMP-9水平比較(± s )

表4 兩組MMP-9水平比較(± s )

單位：pg·mL-1組別 例數(shù) MMP-9水平 t P治療前 治療后觀察組 36 93.20±7.52 62.30±4.25 21.463 ＜0.001對照組 40 92.68±7.85 78.45±6.14 9.031 ＜0.001 t 0.294 13.189 P 0.769 ＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組肺部感染、尿路感染、下肢靜脈血栓和腦疝發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血致殘致死機率較高，患者預后多不理想，近些年來患病人數(shù)不斷增加，同時患病年齡逐漸年輕化[11]。發(fā)生腦內(nèi)出血后，能對附近組織及腦組織生成壓迫，進而導致程度不一的損傷，同時血液中的毒性物質會使得血腫附近組織出現(xiàn)水腫，使得顱內(nèi)壓明顯上升，伴隨病情進展能引起小腦腦疝，危及患者生命[12]。因此，臨床對該類患者需要盡早采用合理的方式進行治療，以防其病情進一步發(fā)展。

以往多采取保守治療方式，但無法徹底清除顱內(nèi)血腫，患者住院時間較長，神經(jīng)功能及機體恢復較慢，易引起一系列的并發(fā)癥，影響其預后[13]。目前，臨床提倡通過手術對高血壓腦出血進行治療，基本的治療方法為開顱血腫清除手術，能將血腫有效清除，緩解對附近腦組織及神經(jīng)的壓迫，減輕血腫分解產(chǎn)物給神經(jīng)帶來的毒性作用[14]。但相關研究[15]發(fā)現(xiàn)，血腫去除后能產(chǎn)生繼發(fā)性的腦水腫，進而加快顱內(nèi)壓上升，加重患者病情。因此，高血壓腦出血患者在開顱清除血腫的同時還需輔以去骨瓣減壓手術。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組治療有效率高出對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且下床活動時間、血腫消除時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結果反映出和保守治療相比，血腫清除去骨瓣手術療效更佳，能促進患者血腫消除和術后康復?？紤]原因是通過開顱血腫清除術能迅速有效清除顱內(nèi)血腫，在此基礎上加用去骨瓣手術，使水腫腦組織往開窗位置膨脹，有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織受壓程度，進而改善患者的癥狀，使其獲得理想的治療效果，加快其康復進程[16]。觀察組住院費用多于對照組的原因是手術治療更復雜、操作更精細，成本較高；而保守藥物方法簡單，治療成本較低。觀察組治療后NIHSS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；ADL得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。MMP-9屬于腦損傷有關微循環(huán)功能一項關鍵因子，正常狀態(tài)下該項指標水平低，發(fā)生腦出血后，小膠質細胞生成內(nèi)源性的MMP-9，炎癥滲出巨噬細胞、中性粒細胞及內(nèi)皮細胞等會分泌出外源性MMP-9，進而使得腦血管附近基底膜中IV型明膠原產(chǎn)生降解，使組織的通透性和滲出增加，影響到血管基底膜，導致血腦屏障受損[17]。本研究結果顯示：觀察組治療后MMP-9水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這說明和保守治療相比，血腫清除去骨瓣手術能降低血清中的MMP-9水平?？紤]原因和觀察組治療方式對腦循環(huán)功能的改善效果更佳等有關，但具體機制還需日后深入分析。上述結果和張衛(wèi)健[18]研究中所得結果基本一致，和保守治療相比，血腫清除去骨瓣手術能減輕患者的神經(jīng)功能缺損，提升其日?；顒幽芰?。考慮原因是在血腫清除之后開展去骨瓣減壓，能改善腦部血液循環(huán)，維持腦灌注壓在正常范圍內(nèi)，進而最大程度減輕腦出血引起的神經(jīng)損傷，恢復患者的日?；顒幽芰?。觀察組肺部感染、尿路感染、下肢靜脈血栓和腦疝等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這反映出和保守治療相比，血腫清除去骨瓣手術能減少各類并發(fā)癥出現(xiàn)。這是因為手術能緩解水腫腦組織給中線結構、腦室?guī)韷浩?，有利于控制患者的顱內(nèi)壓，使患者早期恢復清醒、緩解頭痛、惡心等癥狀，保持血壓相對穩(wěn)定，降低再出血風險；術后患者恢復快，能盡早下床活動，有助于防止長時間臥床引起的肺部感染、尿路感染和血栓等并發(fā)癥。

綜上所述，血腫清除去骨瓣手術用于高血壓腦出血治療的效果優(yōu)于保守治療，能加快患者的血腫清除速度及術后康復進程，減輕其神經(jīng)功能缺損，提升其日?；顒幽芰?，且并發(fā)癥較少，值得應用到臨床。