國內(nèi)外亞譫妄研究的范圍綜述

杜曉寧，陶 琳，易銀萍，白文輝，單 豫，李 倩，荊 嬋

譫妄(delirium)是一種認(rèn)知、精神和運動異常的綜合征，以急性認(rèn)知缺陷和覺醒水平改變?yōu)橹饕卣鱗1]。其發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分病人并不完全滿足譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于亞譫妄(subsyndromal delirium,SSD)狀態(tài)。據(jù)報道，亞譫妄的發(fā)病率高達(dá)12.6%～60.9%[2-3]。進(jìn)一步明晰亞譫妄的研究現(xiàn)狀對相關(guān)研究和臨床工作的推進(jìn)意義重大。但目前國內(nèi)外關(guān)于亞譫妄研究報道較少，其概念、研究內(nèi)容和研究方法等方面存在較大的異質(zhì)性。因此，本研究采用范圍綜述的方法在綜合國內(nèi)外亞譫妄研究的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行系統(tǒng)審查，以期為后續(xù)研究和臨床工作的開展提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“亞譫妄、亞臨床譫妄、亞譫妄綜合征、亞綜合征譫妄”為中文檢索詞，以“Subsyndromal Delirium、Sub syndrome Delirium、Sub-syndrome Delirium”為英文檢索詞，系統(tǒng)檢索指南網(wǎng)：國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)網(wǎng)站、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing House,NGC)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、醫(yī)脈通。系統(tǒng)檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、MedLine、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方。檢索時間限定為自建庫至2022年1月30日，語言限定為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)篩選 確定本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有亞譫妄相關(guān)研究；②原始文獻(xiàn)、碩博士論文、證據(jù)總結(jié)、循證指南、最佳實踐、專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述；③文獻(xiàn)信息不全；④文獻(xiàn)翻譯、解讀；⑤非核心期刊文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與分析 由2名研究者獨立提取文獻(xiàn)信息并核對整理，內(nèi)容包括作者/發(fā)布機構(gòu)、年份、國家/地區(qū)、研究主題、研究設(shè)計、研究結(jié)果。如遇分歧，請第3位研究者協(xié)助判斷。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索文獻(xiàn)1 683篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀題目、摘要及全文后，納入文獻(xiàn)39篇。其中中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)35篇。發(fā)表國家包括加拿大8篇、美國7篇、中國6篇、巴西3篇、英國2篇、意大利2篇、日本2篇、波蘭2篇、德國1篇、西班牙1篇、愛爾蘭1篇、新加坡1篇、瑞士1篇、韓國1篇、智利1篇。文獻(xiàn)類型包括期刊論文38篇，學(xué)位論文1篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的研究類型和發(fā)表時間

2.2.1 納入文獻(xiàn)的研究類型 包括隊列研究27篇(69.23%)、病例對照研究2篇(5.13%)、橫斷面調(diào)查研究6篇(15.38%)、系統(tǒng)評價2篇(5.13%)、隨機對照試驗(RCT)1篇(2.56%)，證據(jù)總結(jié)1篇(2.56%)。其中中文文獻(xiàn)4篇(10.26%)，涵蓋的研究類型包括隊列研究2篇、橫斷面調(diào)查研究1篇、證據(jù)總結(jié)1篇。

2.2.2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時間 39篇文獻(xiàn)的發(fā)表時間為1996年—2021年，其中Levkoff等[4]1996年發(fā)表第1篇亞譫妄相關(guān)文獻(xiàn)，2003年—2016年發(fā)文量呈波動上升趨勢，但每年發(fā)文量均低于5篇。2017年、2018年發(fā)文量較多，分別為5篇、8篇，2019年至研究者檢索時間共發(fā)表文獻(xiàn)7篇。納入的4篇中文文獻(xiàn)，第1篇由余翔[5]發(fā)表于2018年，此后2019年發(fā)表1篇[6]、2021年發(fā)表2篇[7-8]。

2.3 亞譫妄的研究內(nèi)容

2.3.1 亞譫妄的定義 通過文獻(xiàn)回顧，國外通常將亞譫妄表述為“subsyndromal delirium”“sub syndrome delirium”“sub-syndrome delirium”，國內(nèi)有亞譫妄、亞臨床譫妄、亞譫妄綜合征、亞綜合征譫妄等不同說法。目前較為流行的是《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)[9]中的定義，根據(jù)譫妄的核心特征將亞譫妄定義為存在部分譫妄癥狀、但不完全滿足譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，介于譫妄和無譫妄之間的一種狀態(tài)。

2.3.2 亞譫妄的評估和診斷 亞譫妄的評估和診斷方法主要分為癥狀評估法和量表評分法2種，具體見表1。精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域權(quán)威診斷工具是世界衛(wèi)生組織(WHO)的國際疾病分類(ICD)和美國精神醫(yī)學(xué)會(APA)的DSM，但均未對亞譫妄進(jìn)行明確分類或定義。1998年修訂版譫妄評分量表(Delirium Rating Scale-Revised-98,DRS-R-98)漏診率較高，2014年Meagher等[10]對其進(jìn)一步修訂，根據(jù)嚴(yán)重程度等級評分，0～6分為無譫妄，7～11分為亞譫妄，≥12分為譫妄。另有研究結(jié)合了多種工具對亞譫妄進(jìn)行界定和評估，如Boettger等[11]將DSM(第4版)診斷為譫妄且DRS-R-98評分為15分評為亞譫妄。

表1 亞譫妄的評估和診斷方法

2.3.3 亞譫妄的危險因素 16篇文獻(xiàn)探討了亞譫妄的危險因素，涵蓋個人因素(包括年齡、性別、文化程度、支付方式等)、環(huán)境因素、疾病因素(認(rèn)知障礙、疼痛、虛弱)、治療因素(手術(shù)、藥物)等方面。有研究指出，亞譫妄和譫妄的危險因素相同[17]。亞譫妄影響因素研究較多，異質(zhì)性比較大，這可能是研究對象、樣本量、研究設(shè)計等不同所導(dǎo)致。另外，少有研究比較亞譫妄危險因素的嚴(yán)重程度，并對其進(jìn)行危險分級。

2.3.4 亞譫妄的預(yù)后 有學(xué)者認(rèn)為如果不能對亞譫妄進(jìn)行有效識別和處理，會引發(fā)一系列嚴(yán)重后果，影響病人預(yù)后，但很少有研究顯示亞譫妄病人的死亡率及其與嚴(yán)重程度的關(guān)系[18-19]，因此亞譫妄的預(yù)后情況不明確。研究表明，在平均14 d的發(fā)病時間內(nèi)住院病人的亞譫妄可能演變?yōu)樽d妄[2,20-21]，而且入院時診斷為亞譫妄的病人中約有25%因缺乏治療發(fā)展為明顯的譫妄[18-19]。亞譫妄和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時間與住院時間相關(guān)，產(chǎn)生更高的住院費用，并會導(dǎo)致病人出院后產(chǎn)生更大的依賴，但確切的結(jié)果需要進(jìn)一步研究[17,22]。目前尚不明確亞譫妄是否代表了譫妄的早期階段，或者獨立于譫妄存在，通過管理亞譫妄是否能降低譫妄發(fā)生率，改善病人預(yù)后。

3 討論

3.1 明確亞譫妄的概念是推動其在國內(nèi)研究的基礎(chǔ) 國內(nèi)外關(guān)于亞譫妄的定義并不統(tǒng)一和明確，通常依附于譫妄出現(xiàn)。早在1983年Lipowski[23]首次描述了亞譫妄，1996年Levkoff等[4]認(rèn)為亞譫妄與認(rèn)知和行為異常不同，2003年Kiely等[24]提到亞譫妄病人會具有一個或多個譫妄癥狀。DSM-5[12]將亞譫妄定義為“減弱譫妄綜合征”——一種神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特征是存在譫妄癥狀但不完全滿足譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2019年我國重癥病人譫妄管理專家共識[25]將其稱為“亞臨床譫妄”，但未詳細(xì)提及亞譫妄的定義。因此，國內(nèi)外對亞譫妄的定義具有一定差異，國內(nèi)對于亞譫妄問題的探討起步較晚，應(yīng)通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)明確亞譫妄的定義，縮小與國外的差距，為后續(xù)研究和臨床工作的開展提供依據(jù)。

3.2 高效、便捷的特異性工具亟待開發(fā) 本研究納入的2篇文獻(xiàn)涉及亞譫妄預(yù)測模型，研究對象主要為腦卒中、心臟術(shù)后病人，該模型是否適用于其他病人尚未可知。盡管有研究驗證了譫妄預(yù)測模型在亞譫妄病人中的應(yīng)用效果，但其特異性僅為57%。有研究采用9項床邊認(rèn)知測試識別無譫妄、亞譫妄和譫妄，結(jié)果顯示有較好的區(qū)分度，但仍需要經(jīng)過多中心、大樣本RCT研究驗證[26]。除此之外，依靠計算機手段進(jìn)行的注意力測試[27]、腦電圖標(biāo)記物[28]也可識別亞譫妄的存在，但這些操作在臨床實施較為困難。因此，開發(fā)高效、便捷的特異性工具是目前亞譫妄研究領(lǐng)域亟待解決的問題之一，同時過程中注意評估3個核心癥狀領(lǐng)域：認(rèn)知(尤其是注意力)、高階思維(思維過程和理解)和晝夜節(jié)律(睡眠-覺醒周期、運動活動)[29]。

3.3 亞譫妄的管理研究相對缺乏 本研究僅納入2篇亞譫妄管理的文獻(xiàn)，1篇為藥物預(yù)防ICU病人由亞譫妄向譫妄進(jìn)展，1篇為亞譫妄非藥物管理的證據(jù)綜合，內(nèi)容包括預(yù)測、篩查和防治3個方面。目前亞譫妄的管理主要有藥物管理(包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物的使用)和非藥物管理(包括定向力訓(xùn)練、改善環(huán)境、心理護(hù)理等)。學(xué)者們對藥物管理的效果褒貶不一，比較提倡使用非藥物護(hù)理干預(yù)方法。2012年美國重癥護(hù)理協(xié)會提出的譫妄集束化管理策略(包括覺醒和呼吸協(xié)調(diào)、藥物選擇、譫妄監(jiān)測和管理、早期活動和家庭參與)在預(yù)防和治療ICU譫妄、改善病人不良結(jié)局方面的效果得到驗證[30]，但該策略應(yīng)用于亞譫妄病人中的效果需要進(jìn)一步驗證。

4 小結(jié)

亞譫妄研究對保護(hù)病人安全、改善病人預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義。而目前國內(nèi)關(guān)于亞譫妄的報道較少，護(hù)士對亞譫妄的認(rèn)知也普遍較低，此問題尚未引起臨床的充分重視。建議未來可多學(xué)科交叉合作，開展多中心大樣本研究，豐富亞譫妄的理論內(nèi)涵，深入挖掘其作用機制和影響路徑，開發(fā)有效的風(fēng)險預(yù)測模型和評估診斷工具，并基于循證依據(jù)探索科學(xué)有效的管理方法，以改善病人預(yù)后。