中醫(yī)藥干預(yù)胃食管反流病臨床研究進(jìn)展

周樹珩 黃曉燕 陳雅璐

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣西南寧 530022

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃或十二指腸內(nèi)容物因各種誘因反流至食管、口咽和（或）呼吸道所引起的疾病，其典型癥狀為反酸、燒心，具有易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)及難治愈等臨床特點(diǎn)。全球人群流行病學(xué)調(diào)查顯示，研究人群中每周至少發(fā)作1次GERD癥狀的概率為13%，西方國(guó)家發(fā)病率較高，而亞太地區(qū)有逐年升高趨勢(shì)，盡早對(duì)GERD 進(jìn)行有效診治對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

GERD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為與食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）壓力下降、LES 一過(guò)性松弛、酸袋影響、食管裂孔疝、食管廓清功能降低、唾液防御功能、胃食管黏膜損傷、胃十二指腸功能異常、食管內(nèi)臟高敏感、人體食管上皮滲透性改變及精神心理因素等密切相關(guān)。

GERD 的治療目標(biāo)主要是有效緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。目前針對(duì)GERD 的西醫(yī)治療以抑酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、胃食管黏膜保護(hù)劑及手術(shù)治療為主。藥物治療雖可有效緩解癥狀，但仍有30%～40%的患者對(duì)常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療反應(yīng)不佳。手術(shù)治療普遍表現(xiàn)出遠(yuǎn)期療效不明顯的弊端。近幾年數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)藥可通過(guò)修復(fù)胃食管黏膜、抗炎及促胃腸動(dòng)力等機(jī)制治療GERD 患者。研究表明，中醫(yī)藥憑借其辨證論治和整體觀念的特點(diǎn)，采用中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治及中醫(yī)心理治療等特色療法對(duì)GERD 進(jìn)行有效干預(yù)，具有標(biāo)本兼治、療效確切的突出優(yōu)勢(shì)，有望作為新時(shí)代GERD 的有效治療手段。

1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論

1.1 GERD 中醫(yī)病名

中醫(yī)對(duì)GERD 認(rèn)識(shí)較早，古代醫(yī)家主要根據(jù)GERD 反酸、燒心的典型癥狀，將其歸屬為“吐酸”“食管癉”“梅核氣”“噎嗝”等中醫(yī)疾病范疇，其主要好發(fā)于脾胃陽(yáng)虛、氣郁食滯及濕熱體質(zhì)人群，病位主要位于食管和脾胃，與肝膽關(guān)系密切。張介賓在《景岳全書·吞酸》云：“吞酸噯氣，譫語(yǔ)多思者，病在脾胃”；而《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸篇》則提到：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，體現(xiàn)GERD 的發(fā)病還與肝郁氣逆導(dǎo)致其疏泄失常密切相關(guān)。

1.2 GERD 中醫(yī)病因病機(jī)

針對(duì)GERD 的病因，中醫(yī)最早認(rèn)為火、熱之邪是GERD 的主要致病因素，正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。古往今來(lái)，眾多醫(yī)家普遍認(rèn)為體質(zhì)差異、情志失調(diào)及飲食不節(jié)等因素是GERD 發(fā)病的關(guān)鍵，而先天稟賦不足、后天脾胃虧損則是其發(fā)病基礎(chǔ)。脾胃位居中焦，是人體氣機(jī)重要的升降樞紐，具有運(yùn)化、受納及腐熟水谷的生理功能，由此可見氣機(jī)升降失常為GERD 的主要病機(jī)所在。與此同時(shí)，GERD 的病性有虛有實(shí)，虛主要是指素體脾胃虧虛，實(shí)則責(zé)之氣滯、食積及痰濕凝滯。脾胃素虛和飲食不節(jié)皆可致脾胃的升清降濁功能失司，水谷、水濕運(yùn)化不足，聚而為痰為飲，上阻于肺，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，氣逆而上，從而引發(fā)一系列癥狀；同時(shí)情志失調(diào)，肝氣郁滯，肝膽疏泄功能失常，郁久化熱而上犯于胃，亦可發(fā)為本病。此外，《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中亦認(rèn)為GERD 的基本病機(jī)是脾失健運(yùn)、肺失宣肅及肝膽疏泄失常，進(jìn)而導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆。

1.3 GERD 中醫(yī)證型

目前對(duì)于GERD 辨證分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家學(xué)派具有不同主張。張歡等根據(jù)其特征及總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)將GERD 分為濕熱氣滯、肝胃不和、膽胃不和及脾胃虛弱4 個(gè)證型。而朱莎莎整理分析193 例GERD 患者四診信息發(fā)現(xiàn)，所有患者主要分為肝胃郁熱、肝胃不和、脾虛濕熱、脾胃虛寒、痰氣交阻及胃熱陰虛6 種，其中肝胃郁熱和肝胃不和占較大比例。此外，李志等主要將236 例GERD患者分為肝胃郁熱、肝胃不和、中虛氣逆、胃熱氣逆及痰氣郁阻，其中肝胃郁熱和肝胃不和占比較大，初步表明肝胃郁熱和肝胃不和在臨床中較為常見。而《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》中則將GERD 主要?dú)w納為肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)、中虛氣逆及脾虛濕熱6 大證型。綜上，盡管GERD 中醫(yī)辨證分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床辨證多圍繞脾、胃、肝三臟進(jìn)行，治療的關(guān)鍵主要在于濕、熱、瘀、虛。

2 中醫(yī)臨床研究

2.1 中藥內(nèi)服方

近年來(lái)數(shù)據(jù)表明，中藥內(nèi)服方在減輕患者癥狀、降低復(fù)發(fā)率及減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有較好療效。林峰等應(yīng)用和降息酸湯治療肝胃郁熱型GERD患者，對(duì)照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，治療4 周后顯示觀察組患者的血清胃泌素及胃動(dòng)素水平明顯升高，而反流性疾病問(wèn)卷量表積分和中醫(yī)證候積分明顯下降，初步表明和降息酸湯可通過(guò)上調(diào)胃腸胃泌素和胃動(dòng)素分泌來(lái)促進(jìn)胃腸排空，從而達(dá)到緩解GERD 癥狀的作用，是治療GERD 的有效方藥，同時(shí)為肝胃郁熱型GERD 發(fā)病可能與胃腸激素分泌異常導(dǎo)致胃腸排空功能障礙有關(guān)提供一定參考依據(jù)。與此同時(shí)，曹利紅等應(yīng)用旋覆代赭湯加味進(jìn)行臨床研究，結(jié)果表明治療組患者的有效率顯著高于對(duì)照組，治療組患者的LES 靜息壓、蠕動(dòng)傳導(dǎo)速度及食管上括約肌靜息壓均明顯高于對(duì)照組，而反酸積分、燒心積分及中醫(yī)證候積分等則明顯低于對(duì)照組。由此提示旋覆代赭湯加味可有效提高GERD 患者的食管括約肌壓力，改善食管運(yùn)動(dòng)功能，減緩患者的臨床不適癥狀，值得進(jìn)一步推廣。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃作為人體氣機(jī)升降樞紐，其升清降濁之功能失司是GERD 發(fā)病的關(guān)鍵。旋覆代赭湯組方中，旋覆花下氣除痰，降逆止噯而為君藥；代赭石質(zhì)重沉降，鎮(zhèn)逆效強(qiáng)而為臣藥；佐以生姜以和胃止嘔，同時(shí)可防止代赭石寒涼之性過(guò)于伐胃；并配以人參、炙甘草、大棗以補(bǔ)益脾胃，使得脾胃升降功能趨于正常。全方體現(xiàn)出和胃降逆之要義，正符合GERD 治療的病因病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)旋覆代赭湯具有修復(fù)胃食管黏膜、促胃腸動(dòng)力及抗炎等作用。揭示胃食管運(yùn)動(dòng)功能障礙和食管下括約肌受損為GERD的主要病理特征。

2.2 中成藥口服

中成藥因其攜帶方便、藥效明顯的優(yōu)點(diǎn)在GERD臨床治療中獲得越來(lái)越多的應(yīng)用。王瑩予柴連顆粒治療120 例肝胃郁熱型GERD 患者，對(duì)照組則予雷貝拉唑鈉腸溶片，結(jié)果表明治療組患者反酸、燒心等癥狀治愈率明顯高于對(duì)照組，提示柴連顆粒能有效改善GERD 患者的臨床癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可在臨床推廣運(yùn)用。張炳輝選取52 例GERD患者進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組以?shī)W美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片為治療藥物，治療組在此基礎(chǔ)上加用胃蘇顆粒，結(jié)果顯示治療組患者的不適癥狀及內(nèi)鏡下黏膜修復(fù)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此提示聯(lián)合中成藥治療GERD 能夠獲得更好的臨床療效。達(dá)立通顆粒作為一種治療肝胃郁熱型GERD 的有效中成藥，具有和胃降逆、解郁消滯的功效。同時(shí)，達(dá)立通顆粒在臨床中可用作促胃腸動(dòng)力藥，藥理實(shí)驗(yàn)研究表明其具有多靶點(diǎn)、雙向調(diào)控的特點(diǎn)，不僅能雙向調(diào)控消化液和消化酶的分泌，還能雙向調(diào)控胃腸電生理活動(dòng)和消化道平滑肌的運(yùn)動(dòng)。結(jié)合目前研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療GERD 的中成藥主要偏向于肝胃郁熱證和肝胃不和證，其原因可能與臨床中這兩個(gè)證型的患者占比較大有關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明治療其他證型GERD 的中成藥研發(fā)還有待加強(qiáng)。

2.3 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治作為中醫(yī)藥特色治療手段，以人體穴位、經(jīng)絡(luò)等為介導(dǎo)，輔以針、艾等工具，或應(yīng)用專業(yè)推拿手法使人體氣血陰陽(yáng)獲得調(diào)和，從而達(dá)到治療目的。由于GERD 的病位主要在食管，長(zhǎng)期服用藥物或食管的反復(fù)應(yīng)激均可導(dǎo)致惡心、噯氣等不良反應(yīng)發(fā)生，此時(shí)外治法即展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.3.1 普通針刺 研究表明，針灸可對(duì)LES 的神經(jīng)體液進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，并通過(guò)抑制GERD 患者食管內(nèi)胃酸和膽汁的反流及調(diào)節(jié)LES 靜息壓變化來(lái)達(dá)到治療效應(yīng)。劉謙等在針灸治療反流性食管炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)、太沖、中脘及足三里等穴位后，患者反流、燒心等癥狀明顯改善，其LES 靜息壓也明顯升高，表明針刺某些特定穴位對(duì)治療GERD 具有確切療效，其機(jī)制可能為針灸可調(diào)節(jié)脾胃升降功能，從而影響患者的胃、食管動(dòng)力，減少反流癥狀發(fā)生。郭怡瑾對(duì)44 例肝強(qiáng)脾虛型難治性GERD 患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組予針刺雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、公孫，結(jié)果顯示試驗(yàn)組針刺治療后食管的排空障礙、LES 靜息壓平均值、LES 靜息壓最小值、LES 長(zhǎng)度及蠕動(dòng)波持續(xù)時(shí)間等均明顯改善，初步提示針刺可通過(guò)提高LES 靜息壓、增加LES 長(zhǎng)度及改善食管廓清功能而達(dá)到對(duì)肝強(qiáng)脾虛型GERD 患者的治療作用。與此同時(shí)，李建鋒等在中醫(yī)特色外治治療GERD 的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，背俞穴指針療法在改善患者不適癥狀、降低食管酸反流總時(shí)間百分率、反流次數(shù)及最長(zhǎng)反流時(shí)間等方面均有顯著療效，且相較于西藥其遠(yuǎn)期療效明顯升高。

2.3.2 推拿、埋線及穴位注射 推拿、埋線及穴位注射等特色外治手法可通過(guò)抑制LES 一過(guò)性松弛、加強(qiáng)食管括約肌壓力、保護(hù)胃食管黏膜、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等途徑對(duì)GERD 進(jìn)行有效治療。劉巧玉等在對(duì)60 例GERD 早產(chǎn)兒的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上加用按揉雙側(cè)足三里能明顯提高患兒的血清胃泌素、胃動(dòng)素水平，表明對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行專業(yè)的推拿按摩可有效防治GERD，有望作為治療早產(chǎn)兒GERD 的一種更為有效和安全的方法。黃建春等在運(yùn)用“升陽(yáng)益胃”穴位埋線療法治療GERD 后，患者的食管上括約肌壓力、食管體部遠(yuǎn)端收縮積分（distal contraction integral，DCI）及食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）明顯升高，胃酸反流次數(shù)和暴露時(shí)間顯著降低，提示穴位埋線對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量均具有明顯療效，相比傳統(tǒng)西藥治療具有療效確切、不易復(fù)發(fā)及方便價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)。研究表明，針刺聯(lián)合藥物治療具有協(xié)同作用，其機(jī)制可能為針刺刺激穴位后可影響藥物在人體內(nèi)的分布和代謝，從而提高臨床治療效應(yīng)。除此之外，陳姍姍等采用中頻神經(jīng)調(diào)控治療儀電刺激內(nèi)關(guān)穴和足三里穴治療難治性GERD 患者，結(jié)果顯示，治療后LES 低壓組及食管動(dòng)力障礙組患者LESP 明顯高于治療前，食管動(dòng)力障礙組患者DCI 高于治療前；提示體表穴位電刺激可通過(guò)提高患者的LESP 和DCI，改善食管整體收縮功能，同時(shí)提高食管廓清能力，進(jìn)而達(dá)到緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)的功效。綜上可見，中醫(yī)特色外治療法對(duì)GERD 的臨床治療療效確切，其作用機(jī)制主要與增加食管括約肌壓力、增加食管廓清功能、保護(hù)食管黏膜、調(diào)節(jié)胃腸激素及增強(qiáng)胃腸動(dòng)力等有關(guān)，今后有望填補(bǔ)傳統(tǒng)西藥及手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不佳的缺陷，在臨床中不斷推廣。

2.4 中藥內(nèi)服聯(lián)合外治

除了傳統(tǒng)中藥內(nèi)服和特色外治療法，中醫(yī)綜合（內(nèi)服加外治）療法在治療GERD 方面同樣取得越來(lái)越顯著的療效。黃天生等將口服旋金降逆湯聯(lián)合電針刺激足三里用于治療反流性食管炎，結(jié)果表明與西藥組相比，治療組在改善臨床癥狀、提高胃動(dòng)素及饑餓素水平方面優(yōu)勢(shì)明顯。王茜茜等將172例GERD 患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組予加減烏梅丸口服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用穴位針刺，結(jié)果表明治療后觀察組患者的GERD 自測(cè)量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而總有效率、食管括約肌壓力、長(zhǎng)度及蠕動(dòng)時(shí)間均顯著高于對(duì)照組，提示加減烏梅丸聯(lián)合穴位針刺能有效緩解患者的臨床癥狀，提高食管動(dòng)力及體部蠕動(dòng)功能。

3 結(jié)語(yǔ)及展望

GERD 作為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，其病理生理機(jī)制尚未完全明確，目前主要分為反流性食管炎、非糜爛性反流病及巴雷特食管三種類型。其中，10%～15%的GERD 患者可并發(fā)巴雷特食管，并已知有惡變?yōu)槭彻芟侔┑目赡堋Ｄ壳拔麽t(yī)治療GERD 主要以抑酸劑、胃食管黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥及手術(shù)治療為主，PPI 仍是首選。但有研究表明，長(zhǎng)期服用維持劑量的PPI 類藥物會(huì)導(dǎo)致急慢性腎衰竭、社區(qū)獲得性肺炎及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，且具有停藥易復(fù)發(fā)的缺陷；除此之外，長(zhǎng)期聯(lián)用PPI 與抗血小板類藥物可能提高心血管不良事件發(fā)生率。此外，對(duì)于大部分難治性GERD 患者，抑酸劑、促胃動(dòng)力藥甚至手術(shù)治療仍然存在復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不明顯的弊端，給患者生活和工作帶來(lái)不良影響?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥治療GERD 具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低且不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，主要包括中藥內(nèi)服和中醫(yī)外治。內(nèi)服法以整體觀念、辨證論治為特點(diǎn)，重點(diǎn)突出病證結(jié)合、標(biāo)本兼治及心身同治；中醫(yī)外治則以藥簡(jiǎn)效專、價(jià)廉便攜為特色，已成為近年來(lái)GERD 治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。但由于GERD 臨床癥狀和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜多樣及患者體質(zhì)差異的影響，臨床中GERD 的中醫(yī)辨證施治往往受多種因素限制，如藥材質(zhì)量、藥物配伍及臨床醫(yī)生水平等，進(jìn)而使得中醫(yī)藥防治GERD 的療效受到一定影響。此外，目前中醫(yī)藥治療GERD 的研究多以單中心、小樣本的臨床觀察研究居多，而中醫(yī)藥治療GERD 的實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究仍較少。因此，中醫(yī)藥治療GERD的發(fā)展前景較為廣闊，多中心、大樣本及高質(zhì)量的臨床和機(jī)制研究還亟待進(jìn)一步擴(kuò)展，以此為研發(fā)質(zhì)量可控、療效穩(wěn)定的中藥內(nèi)服方、中成藥、中醫(yī)外治及中醫(yī)綜合等干預(yù)手段奠定良好基礎(chǔ)。