臍帶插入異常與單絨毛膜雙羊膜囊雙胎出生體重不一致的研究

谷云霞 俞 琤 翁軼南 陳 蕾 葉笑君

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 杭州市婦幼保健院超聲影像科，浙江杭州 310008

隨著生育政策的放開，輔助生殖技術(shù)被廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率也逐漸增加。雙胎妊娠被認(rèn)為是孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率增高的主要因素之一。既往研究表明出生體重不一致是雙胎妊娠圍產(chǎn)期結(jié)局的主要決定因素之一，其中與雙絨毛膜雙胎妊娠相比，單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠胎兒死亡、早產(chǎn)和生長(zhǎng)受限等圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)更高。胎兒的圍產(chǎn)期病死率和發(fā)病率隨著出生體重不一致程度的增加而增加。胎兒循環(huán)之間的血管吻合和胎盤的不均等分割是造成圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加的原因之一。胎盤中臍帶插入的類型可能是導(dǎo)致這種風(fēng)險(xiǎn)因素的主要原因。既往研究大多選擇產(chǎn)后胎盤檢查以評(píng)估臍帶插入的部位。而這些產(chǎn)后隊(duì)列研究多存在固有的選擇偏差，因?yàn)樵绠a(chǎn)或單胎死亡妨礙了對(duì)臍帶插入胎盤部位的準(zhǔn)確確定。本研究通過產(chǎn)前超聲檢查評(píng)估臍帶插入方式與單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamnionic，MCDA）雙胎出生體重不一致的關(guān)系，旨在確定是否可通過產(chǎn)前超聲檢查胎盤插入部位的方式進(jìn)一步預(yù)測(cè)MCDA 雙胎出生體重差異，為產(chǎn)前咨詢和臨床決策提供診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年1 月至2020 年12 月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩并存活的69 對(duì)MCDA 雙胎。納入在本院進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，并于本院分娩且存活的MCDA 雙胎。排除胎兒合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常；孕婦合并嚴(yán)重臟器疾病、嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥。本研究經(jīng)孕婦知情同意，研究方案通過杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查，倫理學(xué)審批號(hào)：[2022]醫(yī)論審K 第（4）號(hào)-01。

1.2 方法

1.2.1 絨毛膜性診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠10～14 周通過超聲或NT 超聲檢查雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。MCDA 雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征。

1.2.2 雙胎出生體重不一致 以新生兒出生記錄中的2 個(gè)胎兒的體重為準(zhǔn)，再根據(jù)公式計(jì)算出生體重差異（body weight difference，BWD），BWD=（大胎兒體重-小胎兒體重）/大胎兒體重×100%。

1.2.3 臍帶插入診斷標(biāo)準(zhǔn) 邊緣性臍帶插入：臍帶插入胎盤部位距胎盤邊緣＜2cm。帆狀插入：臍帶插入位于胎膜內(nèi)，在胎膜內(nèi)走行一段距離進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)。根據(jù)臍帶插入方式將其分為正常插入組、邊緣插入組和帆狀插入組。分析臍帶插入與MCDA 雙胎出生體重的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦及胎兒一般情況比較

納入69 例MCDA 雙胎孕婦，經(jīng)超聲或NT 超聲檢查，臍帶正常插入28 例（40.58%），邊緣插入22例（31.88%），帆狀插入19 例（27.54%）。三組孕婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分娩孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。臍帶插入方式不同，大胎兒（F1）、小胎兒（F2）的出生體重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。正常插入組中F1、F2 出生體重均大于邊緣插入組和帆狀插入組（＜0.05），正常插入組胎兒體重差顯著小于邊緣插入組和帆狀插入組（＜0.05）；三組胎兒BWD ≥20%的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 三組孕婦及胎兒的一般情況比較

2.2 臍帶插入方式不同與MCDA 雙胎相關(guān)指標(biāo)分析

MCDA 雙胎臍帶插入方式不同，F(xiàn)1、F2 胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水量、S/D 比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 臍帶插入方式不同與MCDA 雙胎相關(guān)指標(biāo)情況分析（）

2.3 臍帶插入方式不同與MCDA 雙胎出生體重差異的相關(guān)性分析

以臍帶插入異常（邊緣插入、帆狀插入）為因變量，年齡、F1 出生體重、F2 出生體重、體重差、BWD≥20%為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。校正年齡、BWD≥20%等因素，結(jié)果顯示臍帶邊緣插入與F1、F2 出生體重顯著相關(guān)（＜0.05），臍帶邊緣插入是MCDA 雙胎出生體重不一致的獨(dú)立影響因素（＜0.05）。帆狀插入與MCDA 雙胎出生體重?zé)o相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 臍帶插入方式與MCDA 雙胎出生體重的相關(guān)性分析

3 討論

雙胎妊娠特有的圍產(chǎn)期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為雙胎大小發(fā)育不一致、選擇性生長(zhǎng)受限、雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎貧血紅細(xì)胞增多癥序列和雙胎反向動(dòng)脈灌注序列等。臍帶插入異常是導(dǎo)致這些圍產(chǎn)期并發(fā)癥的主要原因之一，在雙胎妊娠中尤為常見。據(jù)報(bào)道，約2%的單胎妊娠中可見臍帶插入異常，而雙絨毛膜雙胎和單絨毛膜雙胎中臍帶插入異常分別為7%和12%。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)臍帶插入異常與雙胎出生體重差異的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。

Kalafat 等研究指出，異常臍帶插入與雙胎出生體重差異之間存在顯著相關(guān)性，在MCDA 雙胎中最為明顯。其中帆狀插入與出生體重差異顯著相關(guān)，BWD≥25%者，雙胎中較小的胎兒更易出現(xiàn)臍帶插入異常。考慮臍帶帆狀插入更容易出現(xiàn)壓迫癥狀，導(dǎo)致血流減少和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而影響胎兒出生體重。然而，未發(fā)現(xiàn)臍帶邊緣插入與出生體重差異有顯著相關(guān)性。Cambiaso 等評(píng)估MCDA 雙胎中臍帶插入的不同組合與出生體重不一致的關(guān)系，指出MCDA 雙胎出生體重差異可能與胎盤共享不平等和臍帶插入異常所導(dǎo)致的胎盤異常有關(guān)，這可能是導(dǎo)致MCDA 雙胎不良結(jié)局的重要指標(biāo)。迄今為止，大多數(shù)研究集中在一個(gè)胎兒臍帶的插入異常，而未考慮另一個(gè)胎兒臍帶插入類型。Costa-Castro 等研究發(fā)現(xiàn)臍帶插入異常與TTTS 的發(fā)生無關(guān)，但與小胎齡狀態(tài)和嚴(yán)重出生體重不一致顯著相關(guān)。指出帆狀插入是MCDA 雙胎不良圍產(chǎn)期結(jié)局的重要指標(biāo)。

大量研究表明帆狀胎盤插入與MCDA 雙胎不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。然而，一些樣本量較大的研究對(duì)MCDA 雙胎臍帶插入異常與BWD、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限之間的關(guān)系得出矛盾的結(jié)論。Lee 等根據(jù)絨毛膜性評(píng)估雙胎中帆狀胎盤的患病率及病理證實(shí)的帆狀胎盤與圍產(chǎn)期結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。該研究共納入941 對(duì)雙胎，雙絨毛膜雙羊膜囊（dichorionic diamniotic，DCDA）雙胎和MCDA 雙胎中帆狀胎盤分別占5.8%和7.8%。在合并有帆狀胎盤的MCDA雙胎中，出生體重、1min 和5min Apgar 評(píng)分均顯著低于DCDA 雙胎。然而帆狀胎盤與選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、TTTS、MCDA 雙胎的出生體重不一致均無顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果與Kalafat 等結(jié)果相似，臍帶插入方式不同，MCDA 雙胎出生體重有顯著差異，正常插入組中F1、F2 的出生體重均顯著大于邊緣插入組和帆狀插入組。MCDA 雙胎中帆狀插入可能導(dǎo)致胎盤共享份額減少，易受外界壓迫，使相應(yīng)胎兒的血流供應(yīng)減少、雙胎之間血液循環(huán)壓力不平衡，導(dǎo)致MCDA 雙胎出生體重出現(xiàn)差異。然而校正年齡、BMI、分娩孕周等因素后，發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀插入不是影響MCDA 雙胎出生體重差異的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Lee等研究結(jié)果一致。

既往研究指出臍帶邊緣插入在所有妊娠中的發(fā)生率約為8.5%，在單胎妊娠中約為6.3%，雙胎中約為10.9%，邊緣插入比帆狀插入更為常見。臍帶邊緣插入的發(fā)生被認(rèn)為與妊娠出血、高齡產(chǎn)婦、輔助生殖技術(shù)妊娠、孕產(chǎn)婦慢性疾病和妊娠期間藥物濫用等有關(guān)。臍帶邊緣插入可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、低出生體重兒、早產(chǎn)等，也是導(dǎo)致胎兒先天異常、胎兒血管壓迫、死產(chǎn)和大出血的已知危險(xiǎn)因素。Ismail 等研究結(jié)果表明邊緣插入與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，如前置胎盤、胎盤早剝、先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體重和胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)；而臍帶帆狀插入引發(fā)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)比邊緣插入更高。本研究結(jié)果顯示邊緣插入組胎兒出生體重差顯著高于正常插入組，邊緣插入與MCDA 雙胎出生體重差異顯著相關(guān)。校正年齡、BMI、分娩孕周等因素后，提示臍帶邊緣插入是MCDA 雙胎出生體重不一致的影響因素，與MCDA 雙胎的體重顯著相關(guān)，與既往研究結(jié)論相似。

綜上所述，臍帶插入異常是MCDA 雙胎出生體重差異的影響因素，而邊緣插入是MCDA 雙胎出生體重不一致的獨(dú)立影響因素。臍帶插入的產(chǎn)前評(píng)估是胎盤共享的代表，對(duì)MCDA 雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)分層和診斷管理有一定意義。但仍需進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性研究以確定MCDA 雙胎妊娠早期臍帶插入部位與圍產(chǎn)期結(jié)局的關(guān)系，為預(yù)測(cè)MCDA 雙胎出生體重提供診斷依據(jù)。