智慧醫(yī)療背景下?？圃\療平臺(tái)的構(gòu)建

王 瑾 李歸雁 馬向華 潘 晨

1.江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）營(yíng)養(yǎng)科，江蘇南京 210029；2.江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）組織人事處，江蘇南京 210029

自20 世紀(jì)70 年代起，我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開啟信息化發(fā)展道路。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)療平臺(tái)的構(gòu)建和運(yùn)行奠定了我國(guó)醫(yī)院自信息化拓展至智慧醫(yī)院建設(shè)的實(shí)踐基礎(chǔ)。2021 年6 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)[2021]18 號(hào)），強(qiáng)調(diào)云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、第五代移動(dòng)通信（5G）等新一代信息技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的支撐作用，是公立醫(yī)院信息化發(fā)展、智慧化轉(zhuǎn)型的重要基礎(chǔ)。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化建設(shè)在不同階段面臨著不同發(fā)展需求和環(huán)境條件，2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)明確定義“智慧醫(yī)院”的建設(shè)內(nèi)涵和評(píng)價(jià)體系，主要囊括三大領(lǐng)域：面向醫(yī)務(wù)人員的“智慧醫(yī)療”，面向患者的“智慧服務(wù)”，面向醫(yī)院的“智慧管理”。突出體現(xiàn)“以人民健康為中心”的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)圍繞服務(wù)質(zhì)量和就醫(yī)感受，著力構(gòu)建新一代“整體、安全、統(tǒng)一”的智慧醫(yī)療系統(tǒng)。與美國(guó)麥肯錫提出的“全球各國(guó)醫(yī)院的智慧發(fā)展五大趨勢(shì)”相對(duì)應(yīng)，我國(guó)未來智慧醫(yī)療系統(tǒng)旨在提供全流程、一體化的健康管理服務(wù)；為醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、高效的診療信息和數(shù)據(jù)分析結(jié)果；為醫(yī)院管理者提供統(tǒng)一、動(dòng)態(tài)、靈敏的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和決策支持信息。

1 平臺(tái)構(gòu)建

1.1 基本思路

傳統(tǒng)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心往往面臨基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)滯后等困局，與控制醫(yī)療成本、提升管理效率、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的初衷不符，導(dǎo)致智慧化發(fā)展受阻。近年來，創(chuàng)新信息技術(shù)為健康醫(yī)療領(lǐng)域的全面應(yīng)用提供了新思路，本研究所創(chuàng)新的云平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)見圖1，可助益化解傳統(tǒng)系統(tǒng)困境的云平臺(tái)特征見表1。

表1 智慧醫(yī)療云平臺(tái)特征

圖1 智慧醫(yī)療云平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)智慧轉(zhuǎn)型勢(shì)在必行，其內(nèi)部醫(yī)療、服務(wù)和管理亦基于信息技術(shù)基礎(chǔ)，邁向智慧診療服務(wù)的發(fā)展方向。?？浦腔墼\療服務(wù)的建設(shè)需考慮協(xié)同醫(yī)療、服務(wù)和管理，對(duì)信息標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性、信息數(shù)據(jù)安全性、平臺(tái)共享可行性、數(shù)據(jù)分析敏捷性等方面均提出較高要求。

近年來，智慧醫(yī)療信息系統(tǒng)探索主要集中于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的整體平臺(tái)建設(shè)、口腔專科機(jī)構(gòu)的一體化信息平臺(tái)、醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)，較少以?？埔暯翘剿魅卺t(yī)療、服務(wù)和管理為一體的智慧診療平臺(tái)的構(gòu)建。江蘇省人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科自2018年起，結(jié)合該科承擔(dān)的營(yíng)養(yǎng)診療、高校教學(xué)及省級(jí)質(zhì)控工作，綜合考慮醫(yī)療、服務(wù)、管理維度的智慧水平，著手構(gòu)建該專科智慧醫(yī)療一體化服務(wù)平臺(tái)，截至目前已完成醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)診療系統(tǒng)（hospital nutritional therapy system，HNTS）、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（foods for special medical purpose，F(xiàn)SMP）綜合管理平臺(tái)（FSMP System）和省級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控管理信息平臺(tái)（intelligent quality management system，IQMS）三大主題功能模塊的建設(shè)并初見成效。

1.2 技術(shù)架構(gòu)

云平臺(tái)作為各互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的支撐平臺(tái)，旨在聯(lián)通并支持診療、資源管理、質(zhì)量控制等各業(yè)務(wù)系統(tǒng)?，F(xiàn)已建成并成熟運(yùn)用的HNTS、FSMP System和IQMS 三方平臺(tái)，均需部署在?？圃\療一體化平臺(tái)之上，以形成完整的智慧診療體系，見圖2、圖3。

圖2 ?？浦腔墼\療系統(tǒng)模塊部署

圖3 ?？浦腔墼\療平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)

作為以云平臺(tái)和5G 為技術(shù)支撐的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，其務(wù)必建立在保障患者隱私和數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，因而對(duì)系統(tǒng)建設(shè)的復(fù)雜性、隱私性和安全性提出更高的要求。新一代院級(jí)數(shù)據(jù)中心主要以本地私有云建設(shè)為主，通過信息安全相關(guān)措施的有效實(shí)施，以滿足相關(guān)法律法規(guī)要求。各業(yè)務(wù)管理及醫(yī)療服務(wù)的信息平臺(tái)以各自獨(dú)立的私有云模塊建立，除明顯增加平臺(tái)建設(shè)和維保成本外，私有云部署間的隔閡亦加重了醫(yī)院管理難度，降低了醫(yī)療服務(wù)和資源管理的靈活性。因而有學(xué)者提出，新一代醫(yī)院數(shù)據(jù)中心將以私有云為主，將對(duì)外醫(yī)療服務(wù)、區(qū)域信息共享等開放功能遷移/部署于單/多個(gè)公有云環(huán)境，通過互聯(lián)網(wǎng)或其他專線對(duì)接整合，形成多云結(jié)合的醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心。

1.3 平臺(tái)功能

與醫(yī)院云數(shù)據(jù)中心構(gòu)思統(tǒng)一，?？浦腔墼\療服務(wù)平臺(tái)亦囊括私有云和公有云兩部分。私有云部署于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息系統(tǒng)，主要提供與醫(yī)患隱私直接相關(guān)的診療業(yè)務(wù)管理服務(wù)。公有云一部分對(duì)接HNTS與IQMS，旨在滿足面向?qū)？漆t(yī)療質(zhì)量管理的智慧需求；另一部分對(duì)接HNTS 和各社會(huì)化媒介平臺(tái)，旨在營(yíng)造多維互動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)氛圍，以個(gè)性化、碎片化的信息傳遞形式為患者及公眾提供主體感更突出的一體化智慧服務(wù)，見圖4。

圖4 ?？浦腔墼\療系統(tǒng)功能部署

1.3.1 面向醫(yī)務(wù)人員：智慧醫(yī)療 HNTS 經(jīng)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)（webservice）直接抓取醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中門診和住院患者的各類?？漆t(yī)囑以提升診療及時(shí)性。為接診醫(yī)生直接提供相應(yīng)患者電子病歷信息和實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communic action system，PACS）中的各類檢查結(jié)果，以提升服務(wù)效率和信息準(zhǔn)確性。接診醫(yī)生經(jīng)HNTS 完成診療流程并開立相應(yīng)醫(yī)囑后，系統(tǒng)經(jīng)webservice 直接反饋醫(yī)囑至FSMP System，進(jìn)入醫(yī)囑執(zhí)行路徑和服務(wù)收費(fèi)路徑。以上操作記錄完整發(fā)送至?？撇v檔案，在管理部門支持的前提下，對(duì)接病案管理系統(tǒng)。

1.3.2 面向醫(yī)院管理：智慧管理 HNTS 通過其后臺(tái)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程、規(guī)范化操作路徑、智能化診療方案分析評(píng)價(jià)功能，對(duì)?？茍?zhí)業(yè)人員的診療行為展開程序化質(zhì)量控制，對(duì)期間出控環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)預(yù)警提醒，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量安全的底線思維。另通過對(duì)實(shí)時(shí)工作量的基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)和匯總分析，縱向精準(zhǔn)到各診療環(huán)節(jié)，橫向監(jiān)測(cè)到各執(zhí)業(yè)操作。其所呈現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全信息報(bào)表，經(jīng)Internet 公有云網(wǎng)絡(luò)傳遞至IQMS。此科室及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，經(jīng)IQMS 直接掌握?？乒ぷ骺?jī)效和醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)況，滿足人力資源、質(zhì)量安全、醫(yī)療資源等的管理需求。

1.3.3 面向就診患者：智慧服務(wù) HNTS 公有云的另一部分（HNTS APP）用于與各類社會(huì)化媒介平臺(tái)相鏈接，以共享和開放的形式為公眾提供互聯(lián)網(wǎng)科普宣教等應(yīng)用服務(wù)功能，以去中心化和雙向選擇的形式為患者實(shí)現(xiàn)個(gè)性化專享互聯(lián)網(wǎng)專科資訊服務(wù)。目前HNTS APP 的系統(tǒng)雛形，主要以“微信公眾號(hào)”“抖音科普視頻”等形式探索價(jià)值。隨著互聯(lián)網(wǎng)診療體系的逐步健全，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其內(nèi)部?？崎_展互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)工作的規(guī)范要求，進(jìn)一步嘗試APP平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)投放和遠(yuǎn)程醫(yī)療形式的拓展。

2 平臺(tái)應(yīng)用效果

該?？浦腔墼\療系統(tǒng)的主體模塊已于近3 年陸續(xù)上線、平穩(wěn)運(yùn)行，?？漆t(yī)療、智慧服務(wù)和醫(yī)療管理方面的收獲成果見表2。

表2 ?？浦腔墼\療平臺(tái)運(yùn)行成果

2.1 應(yīng)用過程

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化診療流程 HNTS 通過“?？婆R床路徑信息化”手段，對(duì)?？漆t(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程進(jìn)行規(guī)范。系統(tǒng)通過“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定-營(yíng)養(yǎng)治療-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑-營(yíng)養(yǎng)查房追蹤-出院患者指導(dǎo)”完整路徑，實(shí)現(xiàn)全流程質(zhì)量控制，嚴(yán)格把控執(zhí)業(yè)人員在工作中出現(xiàn)的隨意性、誤操作和疏漏，從而保障醫(yī)療質(zhì)量、提高患者的滿意度。其“營(yíng)養(yǎng)治療”模塊可實(shí)現(xiàn)各營(yíng)養(yǎng)素來源（含腸外輸注、藥品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、FSMP、普通食物）的信息檢索、抓取、統(tǒng)計(jì)和基礎(chǔ)分析功能，自動(dòng)分析治療方案的可行性、決策適應(yīng)性、目標(biāo)需求滿足程度等，預(yù)警治療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)囑的規(guī)范性、合理性和準(zhǔn)確性。其“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑”模塊自動(dòng)對(duì)接FSMP System，雙方系統(tǒng)直接實(shí)現(xiàn)信息交互，完成制劑配制、合規(guī)應(yīng)用、收費(fèi)結(jié)算等管理流程，避免既往醫(yī)囑書寫不規(guī)范、方案執(zhí)行不及時(shí)、備案信息不全面等問題。參照院內(nèi)藥品管理方式，嚴(yán)格規(guī)范營(yíng)養(yǎng)制劑的配制及臨床應(yīng)用，保障患者安全?！盃I(yíng)養(yǎng)報(bào)告”模塊可通過結(jié)構(gòu)化病歷模板自動(dòng)生成，屬省內(nèi)首次提出?？圃\療病歷的核心內(nèi)容及書寫規(guī)范，以利于在完整記錄診療全程的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)人工智能專科病案質(zhì)控提供可靠依據(jù)。

2.1.2 精準(zhǔn)化醫(yī)療管理 HNTS 為科室管理提供“工作績(jī)效統(tǒng)計(jì)”功能，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)科室人員實(shí)際工作量，時(shí)間管理精準(zhǔn)到天、員工績(jī)效精準(zhǔn)到人、工作內(nèi)容精準(zhǔn)到項(xiàng)，為后續(xù)實(shí)現(xiàn)與IQMS 的對(duì)接提供真實(shí)數(shù)據(jù)累積，以實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)療質(zhì)量安全信息的實(shí)時(shí)交互、高效利用和全流程智慧管理的最終目標(biāo)。2020 年上線的IQMS，通過“信息填報(bào)提醒”“出控?cái)?shù)據(jù)預(yù)警”“數(shù)據(jù)邏輯驗(yàn)證”“指標(biāo)雙級(jí)核審”“科主任統(tǒng)一負(fù)責(zé)”等智慧功能，有效提升省轄區(qū)內(nèi)的“?？瀑|(zhì)量信息指標(biāo)填報(bào)率”，同時(shí)避免數(shù)據(jù)漏報(bào)、缺項(xiàng)等失誤發(fā)生。IQMS 通過自動(dòng)信息檢索、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析等功能，為質(zhì)控單位提供指標(biāo)實(shí)時(shí)趨勢(shì)圖，以利于密切關(guān)注質(zhì)量安全、及時(shí)追蹤問題單元、適時(shí)調(diào)整管理舉措、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)省/市級(jí)專科質(zhì)控中心而言，IQMS 亦可自動(dòng)實(shí)現(xiàn)所轄范圍內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控指標(biāo)匯總分析、工作審核上報(bào)、質(zhì)量跟蹤評(píng)價(jià)等功能，在各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，為全體?？瀑|(zhì)控人員提供信息支持。IQMS 的“遠(yuǎn)程教育”“質(zhì)控動(dòng)態(tài)”“共享文檔”和“公告窗口”旨在實(shí)時(shí)發(fā)布質(zhì)控信息，及時(shí)更新診療指南標(biāo)準(zhǔn)，密切跟蹤質(zhì)控發(fā)展，隨時(shí)交流管理經(jīng)驗(yàn)，為實(shí)現(xiàn)學(xué)科優(yōu)質(zhì)發(fā)展和創(chuàng)新提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2 效果分析

2018 年10 月FSMP System 啟動(dòng)運(yùn)行，由FSMP管理委員會(huì)協(xié)商制定FSMP 規(guī)范化管理及應(yīng)用流程，通過集中招標(biāo)采購、庫存管理及物聯(lián)網(wǎng)配送、規(guī)范臨床醫(yī)囑路徑和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)首條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)FSMP 綜合管理路徑的閉環(huán)建設(shè)。FSMP System 平臺(tái)運(yùn)行后，2018～2020 年應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的住院患者人次亦增長(zhǎng)顯著。2021 年受FSMP 規(guī)范化管理進(jìn)程影響，院內(nèi)暫停與之相關(guān)的所有供應(yīng)服務(wù)，進(jìn)而“月均腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者人次”明顯收縮。2020 年HNTS 正式上線，該院“月均營(yíng)養(yǎng)?？崎T診人次”逐年顯著提升。IQMS 自2019 年正式運(yùn)行至今，省轄區(qū)內(nèi)各級(jí)質(zhì)控單位的“專科信息填報(bào)率”提升顯著，由2018 年未使用時(shí)的86.2%提升至2021 年的93.6%，充分體現(xiàn)信息化手段對(duì)強(qiáng)化?？瀑|(zhì)控管理效力、激活質(zhì)控對(duì)象活力的有效促進(jìn)，見表3。

表3 專科智慧診療系統(tǒng)運(yùn)行結(jié)果

3 討論

為積極響應(yīng)黨中央、國(guó)務(wù)院提出的健康中國(guó)戰(zhàn)略，切實(shí)踐行“以人民健康為中心”的醫(yī)療核心，滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自20 世紀(jì)90 年代末即開啟精細(xì)化管理、信息化建設(shè)和智慧化轉(zhuǎn)型新征程。作為治療一線的各醫(yī)療?？聘鼞?yīng)緊跟發(fā)展步伐，著力信息創(chuàng)新和智慧發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)面向全民?？品?wù)需求的信息化轉(zhuǎn)變，為群眾提供全方位、全周期的營(yíng)養(yǎng)服務(wù)保障，改善營(yíng)養(yǎng)?？品?wù)的公平性、安全性、便捷性。

擇此契機(jī)，該平臺(tái)圍繞以患者為中心的診療思路，將?？铺厣c醫(yī)療、服務(wù)和管理深度整合，嘗試構(gòu)建一體化?？浦腔墼\療平臺(tái)?；趯?duì)現(xiàn)階段建設(shè)成果的總結(jié)，可見其在規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)滿意度等方面有積極作用。因平臺(tái)建設(shè)的模塊化進(jìn)程發(fā)展不一、互聯(lián)網(wǎng)門診管理與FSMP 的經(jīng)營(yíng)管理政策/規(guī)范不斷更新及獨(dú)立APP 系統(tǒng)整合的技術(shù)難點(diǎn)等，該平臺(tái)尚存諸多不足。本文著重關(guān)注系統(tǒng)應(yīng)用前后同一?？圃\療服務(wù)領(lǐng)域的效果評(píng)價(jià)，未涉及同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)同?？频脑\療質(zhì)量數(shù)據(jù)對(duì)比，故其結(jié)果受科室管理方法、人力資源補(bǔ)充、患者類型變化等因素影響可能產(chǎn)生偏倚。

未來智慧診療平臺(tái)建設(shè)重點(diǎn)是對(duì)現(xiàn)行智慧模塊的統(tǒng)一運(yùn)維管理，尤其是多云混合的信息安全保障、數(shù)據(jù)中心的智慧分析管理和高效成果轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)療服務(wù)全流程智慧管理體系的穩(wěn)定規(guī)范運(yùn)行。同時(shí)，智慧診療平臺(tái)的專科屬性可嘗試拓展至全臨床領(lǐng)域，亦可嘗試經(jīng)質(zhì)控體系實(shí)現(xiàn)同級(jí)別、同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的借鑒探索，從而評(píng)估其對(duì)醫(yī)療服務(wù)和學(xué)科建設(shè)的同質(zhì)化改進(jìn)效果。