硬膜外間歇脈沖注射鎮(zhèn)痛模式中羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效果及最適宜濃度研究

陳如品 陳先親 何姍鴻

龍港市人民醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325800

分娩過程中的強烈疼痛會引發(fā)產(chǎn)婦嚴重的應激反應，導致產(chǎn)程時間延長，剖宮產(chǎn)率增高，因此良好的分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和胎兒均有重要的意義。目前，分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內分娩鎮(zhèn)痛，包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous epidural infusion，CEI）和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其中CEI 是我國應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。硬膜外間歇脈沖注射（intermittent epidural bolus，IEB）技術是分娩鎮(zhèn)痛的新模式，Hussain 等開展的一項有關IEB 與CEI 鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)評價和Meta 分析結果表明，IEB 可改善硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始后4h 內的鎮(zhèn)痛效果，降低爆發(fā)痛的發(fā)生率，減少麻醉藥物用量，且具有中高質量證據(jù)支持?！斗置滏?zhèn)痛專家共識（2016 版）》推薦羅哌卡因作為硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物，濃度控制在0.0625%～0.15%，但并未給出羅哌卡因的最佳用藥濃度。本研究探討羅哌卡因在IEB 初產(chǎn)婦中的鎮(zhèn)痛效果、最適宜濃度以及對產(chǎn)婦和新生兒的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇龍港市人民醫(yī)院2021 年1 月至2022 年1月收治的健康初產(chǎn)婦120 例，年齡20～35 歲，平均（27.8±4.1）歲；孕周37～40 周，平均（38.7±4.1）周；體質量指數(shù)（body mass index，BMI）24～33kg/m，平均（26.9±4.1）kg/m。納入標準：①足月單胎產(chǎn)婦；②經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估符合陰道分娩試產(chǎn)者；③自愿接受硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦。排除標準：①依從性差的產(chǎn)婦；②合并精神系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦；③存在椎管麻醉禁忌證的產(chǎn)婦，如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等；④存在嚴重的妊娠期合并癥的產(chǎn)婦。120 例產(chǎn)婦均接受IEB 鎮(zhèn)痛，按羅哌卡因濃度將產(chǎn)婦分為低濃度組（0.075%羅哌卡因）、中濃度組（0.1%羅哌卡因）、高濃度組（0.125%羅哌卡因），每組各40 例。低濃度組年齡20～34 歲，平均（27.21±4.01）歲；孕周37～39 周，平均（38.31±1.03）周；BMI 為24～32 kg/m，平均（26.54±3.31）kg/m。中濃度組年齡21～34 歲，平均（27.51±4.32）歲；孕周38～40 周，平均（38.93±1.11）周；BMI 為25～33 kg/m，平均（27.12±3.81）kg/m。高濃度組年齡24～35 歲，平均（27.63±4.21）歲；孕周37～40 周，平均（38.44±1.22）周；BMI 為25～32kg/m，平均（26.80±3.40）kg/m。3 組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究獲得龍港市人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：20201219），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

產(chǎn)婦宮口開至3cm 時進入產(chǎn)房，常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀（PM-8000 Express，深圳邁瑞）監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)收縮壓（non-invasive systolic blood pressure，NSBP）、無創(chuàng)舒張壓（non-invasive diastolic blood pressure，NDBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和脈搏血氧飽和度（pulse oximetry，SpO）；開放外周靜脈通路，囑產(chǎn)婦取左側臥位，經(jīng)L～L間隙行硬膜外穿刺，置入加強型硬膜外鋼絲導管，置入深度為3～4cm；妥善固定導管，囑產(chǎn)婦改為平臥位，起初給予1%利多卡因5ml 為試驗劑量，觀察5min，待硬膜外效果確切、無腰麻征象時，開始實施IEB 鎮(zhèn)痛；低濃度組給予0.075%羅哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼，中濃度組給予0.1%羅哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼，高濃度組給予0.125%羅哌卡因+0.4μg/ml 舒芬太尼；每組均設置負荷量（即脈沖量）為10ml，1 個脈沖/h，自控量為6ml，鎖定時間30min，極限量為32ml/h。

1.3 評價標準

記錄3 組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后1～7h，分娩時以及分娩后1h 的疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，得分越高提示疼痛越嚴重。采用Bromage 法評估椎管內麻醉運動神經(jīng)阻滯效應，計分0～3 分，0 分表示髖、膝、踝關節(jié)均可運動；1 分表示大腿不能對抗重力，但能運動膝和踝關節(jié)；2 分表示雙膝以上不能運動，但能運動踝關節(jié)；3 分表示髖、膝、踝關節(jié)均不能運動。記錄3組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、羅哌卡因總量、舒芬太尼總量、縮宮素使用情況、總滿意度及新生兒Apgar 評分?？倽M意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同時間的VAS 比較

鎮(zhèn)痛前，3 組產(chǎn)婦VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；鎮(zhèn)痛后隨著產(chǎn)程進展，3 組產(chǎn)婦的VAS 均逐漸升高，其中低濃度組VAS 相對較高；3組中除鎮(zhèn)痛后1h 以外的其他時間點VAS，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；分娩時，3 組VAS 均達到最高，組間差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），至分娩后1h 疼痛逐漸減輕，3 組VAS 差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

表1 3 組產(chǎn)婦不同時間的VAS 比較

2.2 不同時間椎管內麻醉運動神經(jīng)阻滯效應比較

鎮(zhèn)痛后1～7h，中、高濃度組中Bromage 評分1分的產(chǎn)婦占比均高于較低濃度組，高濃度組中Bromage評分0 分的產(chǎn)婦占比低于低濃度組，1 分的產(chǎn)婦占比高于低濃度組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；分娩時及分娩后1h，3 組Bromage 評分0 分的產(chǎn)婦占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），高濃度組Bromage 評分1 分的產(chǎn)婦占比高于低濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 3 組產(chǎn)婦不同時間椎管內麻醉運動神經(jīng)阻滯效應比較

2.3 分娩相關指標比較

3 組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、使用縮宮素患者占比、總滿意度、新生兒出生1min 及5min 的Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表3。

表3 3 組產(chǎn)婦分娩相關指標比較

3 討論

2018 年底，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》提出，將在全國逐步推廣安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛技術，改變中國高剖宮產(chǎn)率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀。分娩疼痛是因子宮平滑肌、肛提肌等肌肉長期收縮形成的傷害性刺激，通過神經(jīng)傳入中樞而引起內臟軀體疼痛，分娩期間的嚴重疼痛會導致產(chǎn)婦血壓升高、心率增快，引起心血管失代償，子宮和胎盤血流量減少，可能引發(fā)產(chǎn)婦呼吸性堿中毒和胎兒宮內缺氧。此外，分娩疼痛還可導致促胃液素分泌增多，可能誘發(fā)產(chǎn)婦惡心、嘔吐以及焦慮、恐懼等不良情緒，嚴重影響分娩安全。

椎管內分娩鎮(zhèn)痛可以阻斷傷害性刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，對預防分娩不良事件、保證產(chǎn)婦和胎兒的生命安全具有重要的意義。目前，我國常用的分娩鎮(zhèn)痛模式為CEI，但有研究顯示，IEB 較CEI 具有阻滯范圍更廣泛、鎮(zhèn)痛效果更好、麻醉藥物用量更少以及產(chǎn)婦滿意度更高等優(yōu)勢。本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛后隨著產(chǎn)程進展，3 組的VAS 均逐漸升高，其中低濃度組VAS 相對較高，3 組鎮(zhèn)痛后2～7h 的VAS 差異均有統(tǒng)計學意義，至分娩時3 組VAS均達到最高，且組間差異有統(tǒng)計學意義，提示不同濃度的羅哌卡因聯(lián)合應用舒芬太尼，可以有效減輕產(chǎn)婦的疼痛程度，但低濃度組的VAS 相對較高，考慮與羅哌卡因濃度較低有關。

硬膜外使用局部麻醉藥和阿片類藥物是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方案，本研究采用的羅哌卡因是目前最常用的神經(jīng)阻滯局部麻醉藥之一，具有鎮(zhèn)痛效果好、可使感覺運動分離、對心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小、安全性較高等優(yōu)點。舒芬太尼是強效的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用時間短、對心血管影響小等優(yōu)點。研究顯示，低濃度羅哌卡因可產(chǎn)生感覺阻滯（鎮(zhèn)痛）僅伴有局限的非進行性運動神經(jīng)阻滯的特點，不影響產(chǎn)婦順產(chǎn)時的肌力，與舒芬太尼聯(lián)合應用又可降低羅哌卡因用量，緩解運動神經(jīng)阻滯，可廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛。焦相學等研究顯示，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性優(yōu)于單用羅哌卡因。

本研究結果顯示，鎮(zhèn)痛后1～7h，高濃度組中Bromage 評分0 分的產(chǎn)婦占比低于低濃度組，1 分的產(chǎn)婦占比高于低濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；分娩時及分娩后1h，高濃度組Bromage評分1 分的產(chǎn)婦占比高于低濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。上述結果提示，高濃度羅哌卡因在保持較好鎮(zhèn)痛效果的同時也更易引起運動神經(jīng)阻滯，而中濃度羅哌卡因則能兼顧鎮(zhèn)痛效果與麻醉安全性。研究表明，分娩鎮(zhèn)痛對宮縮有一定程度的抑制作用，可導致宮縮間隔時間延長，持續(xù)時間縮短，強度減弱。本研究中，中、高濃度組產(chǎn)程時間略微延長，使用縮宮素產(chǎn)婦占比也略高，考慮與鎮(zhèn)痛后宮縮力減弱、產(chǎn)程延長有關，這也在一定程度上促使羅哌卡因、舒芬太尼用量略有增多；3 組產(chǎn)婦總滿意度及新生兒1min、5min 的Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義，提示鎮(zhèn)痛效果較為肯定，安全性也較好。

郭佳麗等開展的一項針對不同濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼或芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的Meta 分析結果顯示，低濃度（0.075%或0.08%）羅哌卡因引發(fā)運動神經(jīng)阻滯的風險較低，但起效慢、鎮(zhèn)痛時間短；高濃度（0.125%或0.12%）羅哌卡因引發(fā)運動神經(jīng)阻滯的風險最高，產(chǎn)程時間也有延長，但起效快、鎮(zhèn)痛時間長；中濃度（0.1%）羅哌卡因則更適合孕產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。本研究結果顯示，中濃度組在VAS、Bromage 評分、產(chǎn)程時間、羅哌卡因用量、縮宮素使用等方面數(shù)據(jù)最佳，既能減輕分娩疼痛感，又能保證產(chǎn)婦和新生兒的生命安全，與郭佳麗等Meta 分析結果較為一致。

綜上所述，采用0.1%羅哌卡因聯(lián)合0.4μg/ml 舒芬太尼的IEB 鎮(zhèn)痛模式可達到起效時間短、疼痛感覺阻滯完全、下肢運動神經(jīng)阻滯少的目的，且不影響產(chǎn)程時間、宮縮以及新生兒Apgar 評分，同時還可減少硬膜外用藥的總量，提高麻醉的安全性和產(chǎn)婦滿意度，提示IEB 或可成為替代CEI 的安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。