膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)對(duì)有上腹部手術(shù)史患者術(shù)后康復(fù)效果的影響

鄭志銘

近年來，腔鏡技術(shù)適應(yīng)證范圍在不斷改善的醫(yī)療水平與設(shè)備的作用下日益擴(kuò)大，其中膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)能夠促進(jìn)患者臨床治療效果的明顯提升，從而促進(jìn)患者預(yù)后生活質(zhì)量的提升[1]。但是，一些有上腹部手術(shù)史患者的治療效果并不理想[2]。上腹部手術(shù)主要有肝臟手術(shù)、膽囊手術(shù)、胃手術(shù)和脾臟手術(shù)，一般可取上腹正中切口、旁正中切口、經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口等。為了將有效依據(jù)提供給臨床治療，本研究統(tǒng)計(jì)分析了2016年4月-2021年11月三明市第二醫(yī)院有上腹部手術(shù)史患者72例、無上腹部手術(shù)史初次行聯(lián)合手術(shù)患者76例的臨床資料，觀察了有上腹部手術(shù)史的患者接受膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合手術(shù)對(duì)其術(shù)后康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月-2021年11月三明市第二醫(yī)院有上腹部手術(shù)史患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均具有齊全的病歷資料；（2）均具有良好的依從性；（3）均有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管疾??；（2）合并惡性腫瘤；（3）有急性膽囊炎；（4）術(shù)前生命體征不穩(wěn)定。依據(jù)手術(shù)方法分為聯(lián)合手術(shù)組（膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，n=26）、開放手術(shù)組（開腹膽總管探查取石術(shù)，n=46）。聯(lián)合手術(shù)組女14例，男12例；年齡41～73歲，平均（51.32±8.46）歲；在本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間方面，≤5年2例，6～10年4例，11～20年 9例，21～30年 7例，≥31年 4例； 在既往手術(shù)類型方面，開腹膽囊切除術(shù)8例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例，胃大部切除術(shù)5例，腸破裂切除術(shù)3例，肝囊腫開窗術(shù)3例，開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)2例；在切口類型方面，右側(cè)經(jīng)腹直肌10例，上腹部正中切口7例，3孔或4孔法腹腔鏡下肝囊腫或膽囊切除術(shù)微創(chuàng)切口6例，左經(jīng)腹直肌切口2例，右肋緣下切口1例。開放手術(shù)組女24例，男22例；年齡42～74歲，平均（52.12±8.32）歲；在本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間方面，≤5年6例，6～10年7例，11～20年14例，21～30年11例，≥31年8例；在既往手術(shù)類型方面，開腹膽囊切除術(shù)20例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)9例，胃大部切除術(shù)5例，腸破裂切除術(shù)5例，肝囊腫開窗術(shù)3例，開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)4例；在切口類型方面，右側(cè)經(jīng)腹直肌16例，上腹部正中切口15例，3孔或4孔法腹腔鏡下肝囊腫或膽囊切除術(shù)微創(chuàng)切口9例，左經(jīng)腹直肌切口4例，右肋緣下切口2例。另回顧性選取同期本院無上腹部手術(shù)史初次行聯(lián)合手術(shù)76例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有齊全的病歷資料；（2）有手術(shù)適應(yīng)證；（3）具有正常的言語溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病；（3）合并血液系統(tǒng)疾病。初次手術(shù)組女40例，男36例；年齡41～74歲，平均（51.32±8.01）歲。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組 行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，讓患者取仰臥位，將1 cm切口開在臍上2～3 cm正中，避開原臍緣戳孔瘢痕，直視下逐層切開，運(yùn)用開放法建立氣腹，腹力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡、10 mm Trocar，將其設(shè)定為觀察孔，對(duì)腹腔內(nèi)粘連情況進(jìn)行觀察。腹腔鏡引導(dǎo)下避開粘連，12 mm Trocar置入劍突下未粘連部位，將其設(shè)定為主操作孔。5 mm Trocar分別置入腋前線、右肋緣下鎖骨中線，將其設(shè)定為輔助操作孔。用電鉤分離影響術(shù)區(qū)的粘連，然后分離膽囊三角。將膽囊動(dòng)脈、膽囊管解剖出來，常規(guī)夾閉切斷后，運(yùn)用逆行法切除膽囊。分離臟面，方向?yàn)檠刂腋蜗戮?，將膽總管前壁顯露出來，細(xì)針穿刺將膽汁抽出后，將1.0～1.5 cm切口縱行開出。擠壓、生理鹽水沖洗、運(yùn)用鉗夾法將結(jié)石取出，在此過程中將抓鉗充分利用起來。經(jīng)膽總管前壁切口從主操作孔向膽總管置入膽道鏡探查，用網(wǎng)籃取凈殘留結(jié)石。用3-0或4-0可吸收縫合線將膽總管前壁切口縫合起來。如果患者合并膽管炎，則將T管放置其中引流。將1根引流管放置在Winslow孔中，完成手術(shù)。

1.2.2 開放手術(shù)組 行開腹膽總管探查取石術(shù)，術(shù)中常規(guī)膽道鏡探查。在上腹經(jīng)腹直肌處開縱形切口或在右肋緣下開斜切口，進(jìn)腹后對(duì)膽總管及膽囊情況進(jìn)行探查，確認(rèn)膽總管及膽囊結(jié)石后將膽囊切除，切開膽總管前壁，配合膽道鏡，用取石鉗將膽總管結(jié)石取出來，如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有炎性狹窄梗阻或結(jié)石嵌頓發(fā)生在膽總管末端，手術(shù)很難將其解除或取出，則給予患者膽總管空腸Roux-en-Y吻合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1個(gè)月后觀察三組的疼痛程度、圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況及滿意度。（1）比較三組疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），總分0～10分，表示無痛～劇痛[3]；（2）比較三組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、住院時(shí)間；（3）比較初次手術(shù)組和聯(lián)合手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹情況；（4）比較三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽道出血、膽瘺、腸梗阻等；（5）比較三組復(fù)發(fā)情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為再次出現(xiàn)癥狀，病情再次加重；（6）比較三組滿意度，自制滿意度調(diào)查問卷，總分 0～10 分，0～3、4～6、7～10 分分別評(píng)定為不滿意、較滿意、很滿意，總滿意=（很滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析工具采用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組疼痛程度比較

手術(shù)前，三組的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，三組的VAS評(píng)分均低于手術(shù)前（P＜0.05），開放手術(shù)組術(shù)后VAS評(píng)分高于初次手術(shù)組與聯(lián)合手術(shù)組（P＜0.05），初次手術(shù)組與聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組疼痛程度比較（±s）

表1 三組疼痛程度比較（±s）

組別 手術(shù)前 手術(shù)后 t值 P值初次手術(shù)組（n=76） 7.52±1.32 3.32±0.35 33.196 ＜0.001聯(lián)合手術(shù)組（n=26） 7.54±1.35 3.33±0.41 15.215 ＜0.001開放手術(shù)組（n=46） 7.53±1.25 4.12±1.32 12.722 ＜0.001 F值 0.003 75.185 P值 0.998 ＜0.001

2.2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間均短于開放手術(shù)組（P＜0.05），術(shù)中出血量均少于開放手術(shù)組（P＜0.05），且初次手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于聯(lián)合手術(shù)組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于聯(lián)合手術(shù)組（P＜0.05）；但三組術(shù)后腹腔引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組的住院時(shí)間均短于開放手術(shù)組（P＜0.05），但初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 術(shù)中出血量（ml） 腹腔引流量（ml） 住院時(shí)間（d）初次手術(shù)組（n=76） 1.53±0.22 46.02±8.04 129.02±9.75 6.15±1.23聯(lián)合手術(shù)組（n=26） 2.03±0.35 123.03±21.35 121.03±23.25 6.65±1.45開放手術(shù)組（n=46） 3.10±1.03 141.32±21.52 125.32±24.32 14.73±1.56 F值 94.319 579.508 2.032 597.241 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.135 ＜0.001

2.3 初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹情況比較

初次手術(shù)組的中轉(zhuǎn)開腹率1.32%（1/76），低于聯(lián)合手術(shù)組的11.54%（3/26）（P＜0.05），見表3。

表3 初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹情況比較[例（%）]

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組、開放手術(shù)組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別是2.63%（2/76）、11.54%（3/26）、17.39%（8/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 三組復(fù)發(fā)情況比較

初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組、開放手術(shù)組的復(fù)發(fā)率分別為1.32%（1/76）、7.69%（2/26）、8.70%（4/46），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 三組滿意度比較

初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組、開放手術(shù)組的總滿意度分別為 97.37%（74/76）、92.31%（24/26）、86.96%（40/46），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組滿意度比較[例（%）]

3 討論

有研究表明，膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療有上腹部手術(shù)史患者能夠獲取理想的效果，雖然具有較高的術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率，但是擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，也不會(huì)顯著增加患者的術(shù)中并發(fā)癥，提升患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此臨床可以依據(jù)患者的具體病情將手術(shù)方案合理選取出來[4-8]。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)前，三組的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，三組的VAS評(píng)分均低于手術(shù)前（P＜0.05），且開放手術(shù)組VAS評(píng)分顯著高于初次手術(shù)組與聯(lián)合手術(shù)組（P＜0.05），但初次手術(shù)組與聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間均短于開放手術(shù)組（P＜0.05），術(shù)中出血量均少于開放手術(shù)組（P＜0.05），且初次手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于聯(lián)合手術(shù)組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于聯(lián)合手術(shù)組（P＜0.05），說明聯(lián)合手術(shù)較開放手術(shù)更能有效減輕患者疼痛，縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量。本研究結(jié)果還表明，初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組的住院時(shí)間均短于開放手術(shù)組（P＜0.05），原因?yàn)槌醮问中g(shù)組及聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后疼痛評(píng)分低，患者首次下地活動(dòng)時(shí)間較開放手術(shù)組明顯提前，有利促進(jìn)了患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，提早患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，減少并發(fā)癥，最終縮短患者住院時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，初次手術(shù)組及聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其原因在于，微創(chuàng)手術(shù)下兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及下地活動(dòng)時(shí)間無明顯差異，所以術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上無明顯差異。本研究結(jié)果還表明，三組術(shù)后腹腔引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能因腔鏡手術(shù)可放大手術(shù)視野，操作相較于開放手術(shù)更精細(xì)，減少不必要的負(fù)損傷，術(shù)后炎性滲出減少。因此，臨床應(yīng)該在術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估有上腹部手術(shù)史患者的病情，從而最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9-12]。

本研究結(jié)果表明，初次手術(shù)組的中轉(zhuǎn)開腹率為1.32%（1/76），低于聯(lián)合手術(shù)組的11.54%（3/26）（P＜0.05），原因?yàn)槟懙犁R與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中耐心細(xì)致地依據(jù)手術(shù)流程將相關(guān)操作完成，從而能夠獲取理想的手術(shù)效果，但由于聯(lián)合手術(shù)組已有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此比初次手術(shù)組的中轉(zhuǎn)開腹率低[13-15]。本研究結(jié)果還表明，初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組、開放手術(shù)組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別是 2.63%（2/76）、11.54%（3/26）、17.39%（8/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示三者術(shù)后效果無明顯差異。初次手術(shù)組、聯(lián)合手術(shù)組、開放手術(shù)組的總滿意度分別為97.37%（74/76）、92.31%（24/26）、86.96%（40/46），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在將手術(shù)指征明確下來后，膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療有上腹部手術(shù)史、無上腹部手術(shù)史患者的安全性均有保證。

綜上所述，有上腹部手術(shù)史的患者接受膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合手術(shù)較開放手術(shù)更能促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，值得推廣。