海德堡三角清掃胰十二指腸切除術(shù)在胰頭癌治療中的應(yīng)用效果分析

馬東偉

胰腺癌患者中，胰頭癌大約占70%[1]。目前，確保胰頭癌患者長(zhǎng)時(shí)間生存的主要方式則為胰十二指腸切除術(shù)，但患者術(shù)后生存率低、病灶復(fù)發(fā)率高。有研究顯示，胰頭癌患者胰十二指腸切除術(shù)后2年復(fù)發(fā)率達(dá)95%[2]，經(jīng)深入性分析后發(fā)現(xiàn)，受胰頭癌病灶生理結(jié)構(gòu)特征等因素影響，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)治療時(shí)，無(wú)法將腸系膜上動(dòng)脈旁和腹腔干分支部位軟組織完全清除，也為誘發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一[3]。因此，有學(xué)者提出術(shù)中定向清除腸系膜上動(dòng)靜脈和肝總動(dòng)脈、腹腔干之間三角部位的軟組織，達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。臨床將此稱為海德堡三角理論[4]，但受手術(shù)實(shí)際操作技術(shù)和設(shè)備、治療安全性等因素局限，目前有關(guān)海德堡三角清掃胰十二指腸切除術(shù)的報(bào)告較少。共納入2016年1月-2019年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例胰頭癌患者分組論述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科收治的60例胰頭癌患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受病理檢查，均滿足文獻(xiàn)[5]《胰腺癌診療指南（2022年版）》中胰頭癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征；③有完整、詳細(xì)的就診記錄。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤，如肝癌、肺癌等；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶多處轉(zhuǎn)移；④精神、認(rèn)知影響治療配合。按治療方式將其分對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)根治性胰十二指腸切除術(shù)）和觀察組（海德堡三角清掃根治性胰十二指腸切除術(shù)），每組30例。對(duì)照組，年齡42～75歲，平均（56.32±1.35）歲；女19例（63.33%），男11例（36.67%）；腹部手術(shù)史8例（26.67%），吸煙史12例（40.00%），飲酒史7例（23.33%），高血壓10例（33.33%），糖尿病8例（26.67%）；ASA分 級(jí)：Ⅱ 級(jí) 18例（60.00%），Ⅲ級(jí)12例（40.00%）。觀察組，年齡41～74歲，平均（56.98±1.25）歲；女20例（66.67%），男10例（33.33%）；腹部手術(shù)史7例（23.33%），吸煙史11例（36.67%），飲酒史8例（26.67%），高血壓9例（30.00%），糖尿病7例（23.33%）；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例（63.33%），Ⅲ級(jí)11例（36.67%）。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)根治性胰十二指腸切除術(shù)治療（即清掃第12、13、17組淋巴結(jié)），仰臥，全麻，全面探查腹腔狀況，確認(rèn)病灶無(wú)轉(zhuǎn)移后，明確病灶粘連狀況和附近臟器、血管侵犯狀況，用動(dòng)脈優(yōu)先入路的方式切除病灶。完成病灶切除后，順次清掃第12、13、17組淋巴結(jié)。用植入式胰管空腸吻合，吻合膽腸時(shí)，實(shí)施連續(xù)縫合后壁，間斷縫合前壁。止血后，置入引流管，術(shù)畢。

觀察組接受海德堡三角清掃根治性胰十二指腸切除術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位等同對(duì)照組，探查病灶未發(fā)生轉(zhuǎn)移后，做Kocher切口，游離胰頭、十二指腸，評(píng)估腹腔干根部和腸系膜上動(dòng)脈走向，在靠近橫結(jié)腸的部位將胃結(jié)腸韌帶打開，暴露胰腺、腸系膜根部，并觀察腸系膜上動(dòng)脈狀況，若疑病灶浸潤(rùn)到腸系膜上動(dòng)脈附近，則實(shí)施動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)，做動(dòng)脈全周或半周骨骼化，將腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行懸吊。解剖胰腺上緣部位，暴露門靜脈和諸動(dòng)脈根部（胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃左靜脈和動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈），將上述動(dòng)脈骨骼化后，清掃第7、8、9、12、13、16、17組淋巴結(jié)，再實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肝功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采集靜脈血，檢測(cè)兩組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）生存與病灶復(fù)發(fā)情況：兩組均隨訪3年，記錄術(shù)后1、3年兩組生存、復(fù)發(fā)情況。（4）并發(fā)癥：記錄兩組腹瀉、出血、膽瘺、胰瘺、胃排空障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組肝功能指標(biāo)較治療前均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后1 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1 d t值 P值觀察組（n=30） 132.21±1.21 102.21±1.21 96.024 0.000 151.24±1.02 102.21±1.21 169.692 0.000對(duì)照組（n=30） 132.36±1.25 115.65±1.36 49.548 0.000 151.26±1.01 136.35±1.65 42.213 0.000 t值 0.472 8.912 0.076 17.156 P值 0.638 0.000 0.939 0.000

表1（續(xù)）

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=30） 552.32±14.65 485.32±11.35 25.35±1.20對(duì)照組（n=30） 501.32±12.35 562.21±15.35 24.69±1.69 t值 14.578 22.060 1.744 P值 0.000 0.000 0.086

2.3 兩組生存、復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后1年，觀察組生存率（86.67%）高于對(duì)照組的73.33%，復(fù)發(fā)率（3.33%）低于對(duì)照組的16.67%（P＜0.05）；術(shù)后3年，觀察組生存率（46.67%）高于對(duì)照組（30.00%），復(fù)發(fā)率（6.67%）低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存、復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，雖低于對(duì)照組的20.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著近年化療、外科手術(shù)技術(shù)等提升，胰頭癌治療效果也有了一定改善。目前手術(shù)切除胰頭癌的指征已逐步從Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌擴(kuò)大至Ⅲ期晚期局部胰頭癌[6-7]。有研究報(bào)告，胰頭癌R1切除多因腹腔干附近、腸系膜上靜脈和動(dòng)脈切緣及鉤突切緣＜1 mm R0切除而造成，術(shù)后病灶復(fù)發(fā)率高[8]。另有研究報(bào)告，胰頭癌患者接受手術(shù)治療后，病灶復(fù)發(fā)者與病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的生存時(shí)間差異不大（9.36個(gè)月vs 8.94個(gè)月）（P＞0.05）[9-10]。所以，近年治療胰腺癌的手術(shù)目標(biāo)則為提升R0切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

人體各項(xiàng)組織均由神經(jīng)進(jìn)行支配，其中胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，胰腺位于胰頭部與腸系膜上動(dòng)脈間，屬腹腔最大自主神經(jīng)叢，所以有特殊的解剖位置，同時(shí)胰腺癌對(duì)神經(jīng)有嗜性，病灶細(xì)胞侵犯神經(jīng)束膜間隙，并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而演變?yōu)槭らg癌巢。胰腺癌的生物特性對(duì)手術(shù)切除胰腺癌附近神經(jīng)必要性有決定性作用。標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除所清掃的淋巴結(jié)僅包括第13、17、12組，而有關(guān)第14、16、8組淋巴結(jié)的清掃難度則更大，也就更難清掃到胰腺鉤突部系膜，甚至將處于門徑和腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈之間的病灶浸潤(rùn)的淋巴結(jié)和神經(jīng)組織無(wú)法完全切除，根治可能性非常小，推測(cè)可能為誘發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。海德堡大學(xué)學(xué)者稱，在切除胰十二指腸手術(shù)中將R0切除后，患者生存時(shí)間能達(dá)42個(gè)月，切除R1，且平均生存時(shí)間僅28個(gè)月[11]。有學(xué)者將現(xiàn)有胰腺癌手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新和整合后得到了海德堡三角清掃理論[12-13]，并在胰頭癌疾病中得到應(yīng)用和認(rèn)可。本研究也顯示，觀察組在術(shù)后1年，生存率為86.67%，高于對(duì)照組的73.33%，復(fù)發(fā)率（3.33%）低于對(duì)照組的16.67%；術(shù)后3年，觀察組生存率（46.67%）高于對(duì)照組的30.00%，復(fù)發(fā)率（6.67%）低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）。提示海德堡三角清掃胰十二指腸切除術(shù)能進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間，并可更好地控制術(shù)后復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為原因在于手術(shù)整個(gè)過程中均以血管為導(dǎo)向進(jìn)行切除，用動(dòng)脈優(yōu)先技術(shù)探查肝總動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，評(píng)估可切除性，避免切除后存在腫瘤殘留的狀況[14]，提升R0切除率，并可降低術(shù)中出血量，確保手術(shù)安全。同時(shí)，本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，雖低于對(duì)照組的20.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組肝功能指標(biāo)較治療前均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)中采用的動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)，在無(wú)病灶接觸部位將動(dòng)脈外鞘打開，并進(jìn)入至中膜與外彈力層之間層面，順著動(dòng)脈壁從無(wú)腫瘤接觸部位剝離至腫瘤接觸部位[15-16]，無(wú)須切除動(dòng)脈的狀況下，安全清掃淋巴結(jié)組織和動(dòng)脈附近神經(jīng)纖維，并切除腫瘤，進(jìn)而達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

綜上，海德堡三角清掃胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，能進(jìn)一步降低病變復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。