兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對肱骨髁上骨折患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、依從性及并發(fā)癥的影響

蘇花治 許淑君 蘇聯(lián)彬 黃美云

肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，致傷原因主要為暴力沖擊、車禍或墜落等，骨折發(fā)生后會導(dǎo)致患者的病變部位出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛癥狀，限制關(guān)節(jié)活動范圍[1]。由于肘關(guān)節(jié)具備特殊的解剖結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此會對患者的身心健康與生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此在為患者實施手術(shù)治療后，需積極開展有效的康復(fù)訓(xùn)練，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理是由醫(yī)生與護(hù)理人員來構(gòu)建固定的診療團(tuán)隊，為患者的治療與護(hù)理提供服務(wù)[2]。兒童為肱骨髁上骨折的易發(fā)人群，其對于肱骨髁上骨折的認(rèn)知少，同時在治療與護(hù)理中的依從性較差，容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。兒童互助模式認(rèn)為兒童具有分析及解決問題的能力，可發(fā)現(xiàn)其自身存在的健康問題，通過為其開展知識傳授及技能示范，可使患兒的康復(fù)訓(xùn)練積極性提高[3]。查閱相關(guān)研究報道，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理及兒童互助分別應(yīng)用于肱骨髁上骨折患兒的康復(fù)過程中，均取得不錯的效果[4]。但對于兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理在肱骨髁上骨折患兒中的應(yīng)用，尚無相關(guān)報道。本次研究就選取肱骨髁上骨折患兒72例，探討兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對肱骨髁上骨折患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、依從性及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為肱骨髁上骨折；新鮮閉合骨折；年齡6～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；開放性骨折；陳舊性骨折；骨腫瘤病變。以隨機數(shù)字表法，分為對照組與觀察組，各36例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。患兒家屬對研究內(nèi)容知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患兒接受康復(fù)鍛煉，包括：術(shù)后次日開展屈伸手指與握拳訓(xùn)練，握拳 3～5 s后放松再屈曲手指 3～5 s，反復(fù)開展 20～30 min，3 次 /d；術(shù)后 3～7 d 實施腕關(guān)節(jié)屈伸與肩搖擺練習(xí)，20～30 min/次；術(shù)后 8～14 d 實施主動肩部練習(xí)，包括對肩部進(jìn)行外展、聳動等，可逐漸將運動幅度加大；術(shù)后15～21 d開展肘關(guān)節(jié)練習(xí)，借助前臂吊帶來屈伸肘關(guān)節(jié)，同時前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，15～30 min/次；術(shù)后 22～31 d 練習(xí)關(guān)節(jié)活動度，將前臂吊帶去除，對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸練習(xí)，20～30 min/次；術(shù)后32 d開始可進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，包括穿衣、進(jìn)食等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，包括，（1）組建兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組，小組組長由骨科主治醫(yī)師擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，其余護(hù)理人員為組員，在建立小組后，為小組成員開展兒童互助及醫(yī)護(hù)一體化相關(guān)知識講解，在考核合格后方可上崗。（2）醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理內(nèi)容有，①做好患兒的治療與護(hù)理工作：在患兒入院后，小組內(nèi)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)采集患兒的病史，并為其實施查體，對住院日志進(jìn)行填寫；護(hù)理人員做好患兒及其家屬的入院介紹工作，密切監(jiān)測患兒的體征變化，并為患兒實施護(hù)理評估，包括疼痛度、壓瘡風(fēng)險、自理能力等，將護(hù)理日志填寫完善，將其上報給主治醫(yī)師，并與主治醫(yī)師共同為患兒開展護(hù)理級別制定。②醫(yī)護(hù)人員每日為患兒開展2次查房，早晨和下午各1次，評估患兒的病情和治療情況，并對查房記錄進(jìn)行書寫，在查房完成后，主治醫(yī)師根據(jù)查房結(jié)果，將治療注意事項、查房意見、特殊治療與檢查情況在查房手冊中記錄，由護(hù)理人員保管手冊，護(hù)理人員依據(jù)手冊內(nèi)容來實施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。③在患兒接受治療期間，護(hù)理小組根據(jù)方案為其實施相應(yīng)的治療與護(hù)理措施，在患兒接受康復(fù)鍛煉前，為其開展冰敷處理，依據(jù)患兒自身的具體情況，來調(diào)整治療方案，在治療過程中主治醫(yī)師承擔(dān)指導(dǎo)的作用，護(hù)理人員作為協(xié)助者，為患兒實施專業(yè)的針對性護(hù)理干預(yù)，患兒出院后的延續(xù)性護(hù)理措施。④肱骨髁上骨折患兒容易出現(xiàn)情緒波動，醫(yī)護(hù)人員在為其開展治療與護(hù)理的過程中，密切監(jiān)測患兒的情緒變化，并為患兒實施針對性心理干預(yù)，提高患兒的治療配合度，降低患兒負(fù)性情緒對治療產(chǎn)生的影響，也減輕患兒家屬的心理壓力，使其做好患兒康復(fù)鍛煉的監(jiān)督工作，積極配合醫(yī)護(hù)人員。（3）兒童互助護(hù)理：①對具備良好依從性、關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)的患兒進(jìn)行招募，共招募5例，為其實施肱骨髁上骨折的護(hù)理健康教育，然后對康復(fù)交流微信群進(jìn)行創(chuàng)建，將患兒及其家屬邀請入群，在患兒出院后，醫(yī)護(hù)人員依靠交流群，對患兒的康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行了解，促使其機體快速康復(fù)。②為患兒及其家屬實施健康教育，開展的方式可采用游戲的模式，由選擇的5例代表來陪同患兒實施關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，游戲類型包括手指游戲、捏橡皮泥等，同時醫(yī)護(hù)人員采用圖片與視頻的方式，為患兒及其家屬宣教，使其了解關(guān)節(jié)功能鍛煉、日常護(hù)理等注意事項。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較干預(yù)前與干預(yù)3個月后兩組的關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）值，肘關(guān)節(jié)正?；顒臃秶呵?30°～140°，關(guān)節(jié)松弛者可達(dá)150°；伸直0°，關(guān)節(jié)松弛者后伸或過伸可達(dá) 10°甚至 20°；旋前和旋后均為 80°～90°。（2）比較干預(yù)前后兩組肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分，應(yīng)用5級評分，分值范圍均為1～5分，評分越高則肘關(guān)節(jié)功能越差[5]。（3）兩組治療依從性以骨折功能鍛煉依從量表評價，共100分，超過80分為完全依從，60～80分為部分依從，低于60分為不依從，總依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括缺血性肌攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻畸形等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM比較

干預(yù)后，觀察組關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM比較[°，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM比較[°，（±s）]

組別 屈曲 伸直 旋前 旋后干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=36） 53.30±2.85 85.20±4.71 70.61±5.25 54.60±3.62 50.73±2.95 69.77±4.68 62.55±3.62 77.18±5.82觀察組（n=36） 53.44±2.86 137.95±4.82 70.11±6.84 8.40±1.23 51.48±2.70 88.62±5.81 63.10±6.24 87.10±3.20 t值 0.208 46.964 0.348 72.504 1.125 15.160 0.457 8.962 P值 0.836 0.001 0.729 0.001 0.264 0.001 0.649 0.001

2.2 兩組干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分比較

干預(yù)后，觀察組肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分中的腫脹、疼痛、生活自理能力與關(guān)節(jié)活動范圍評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分比較[分，（±s）]

組別 腫脹 疼痛 生活自理能力 關(guān)節(jié)活動范圍干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=36） 3.90±0.82 2.02±0.67 4.10±0.85 1.75±0.81 3.92±0.98 1.95±0.80 4.02±0.68 1.95±0.81觀察組（n=36） 3.82±0.80 1.32±0.62 3.99±0.98 1.31±0.45 3.85±0.91 1.25±0.40 4.00±0.51 1.15±0.42 t值 0.419 4.601 0.509 2.849 0.314 4.696 0.141 5.261 P值 0.677 0.001 0.613 0.006 0.754 0.001 0.888 0.001

2.3 兩組治療依從性比較

觀察組治療總依從性高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療依從性比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組發(fā)生缺血性肌痙攣3例，關(guān)節(jié)僵硬2例，肘內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，觀察組發(fā)生缺血性肌痙攣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=3.956，P＜0.05）。

3 討論

肱骨髁上骨折在臨床兒科屬于常見病，其發(fā)病率為兒科四肢骨折的3%～7%，若未能得到及時有效治療，則容易損傷周圍組織、神經(jīng)與血管，使患兒受到的傷害加重[6]。目前臨床上在對肱骨髁上骨折進(jìn)行治療時，應(yīng)用的方法主要包括手法復(fù)位、骨牽引復(fù)位和外固定，但其容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙，甚至導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，使患兒的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到影響[7]。由于肱骨髁上骨折患兒的年齡較小，疾病與治療認(rèn)知差，加之治療過程中疼痛感明顯，因此患兒的治療依從性較差，使治療難度提高，對康復(fù)鍛煉效果產(chǎn)生影響。有研究報道稱，依靠疼痛控制與心理干預(yù)可使患兒的負(fù)性情緒得到緩解，進(jìn)而使患兒的治療依從性提高[8]。

本次研究中，觀察組治療依從性高于對照組（P＜0.05），表明兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性。分析原因，由于肱骨髁上骨折患兒的疾病認(rèn)知及康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識不足，同時受到鍛煉時疼痛不適感、家屬因素等的影響，可能影響患兒的治療依從性。兒童互助模式對于兒童的互幫互助、知識共享尤為關(guān)注，可使患兒的疾病康復(fù)認(rèn)知加強，使患兒的治療依從性提高[9]。兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理中通過結(jié)合健康宣教和基礎(chǔ)護(hù)理，可使患兒及其家屬在分享、傾聽和游戲中，對康復(fù)知識有更多了解，使患兒的恐懼感減輕[10]。有研究報道稱，患兒家屬掌握的康復(fù)知識水平會對患兒康復(fù)治療積極性產(chǎn)生直接影響[11]。因此在本次研究護(hù)理工作中，對于家屬康復(fù)知識水平的提升給予重視，其有利于促使患兒康復(fù)鍛煉積極性提高。

本次研究中，觀察組干預(yù)后關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），肘關(guān)節(jié)Mayo功能評分中的腫脹、疼痛、生活自理能力與關(guān)節(jié)活動范圍評分均低于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可使肱骨髁上骨折患兒的肘關(guān)節(jié)活動度提高，增強患兒的肘關(guān)節(jié)活動功能，并減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因，兒童互助模式健康教育實施過程中，依靠故事分享與游戲功能訓(xùn)練，使患兒從同齡兒童獲取健康知識，有利于提升其知識掌握度，兒童模仿性強，依靠游戲功能訓(xùn)練、故事分享及微信群分享，可使患兒獲得模仿的對象，進(jìn)而使其康復(fù)鍛煉性得到促進(jìn)，康復(fù)鍛煉的實施可使骨折導(dǎo)致的組織粘連及軟骨營養(yǎng)障礙減輕，同時可減少并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的實施，使醫(yī)患溝通協(xié)作得到加強，也是醫(yī)療護(hù)理工作的安全性得到保障。肱骨髁上骨折患兒在住院至康復(fù)出院后，均能夠得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和服務(wù)，從而可在全過程中使患兒得到完整和系統(tǒng)的服務(wù)[14]。除此之外，兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理中，主治醫(yī)師可依據(jù)護(hù)理人員書寫的觀察日志來調(diào)整治療與康復(fù)計劃，同時會人員可依據(jù)住院日志、查房手冊開展針對性的宣教指導(dǎo)，促使患兒的康復(fù)效果提升[15]。

綜上所述，兒童互助聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理可促進(jìn)肱骨髁上骨折患兒關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患兒的治療依從性，并減少并發(fā)癥發(fā)生。