盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE評(píng)估產(chǎn)后盆底功能的臨床分析

陳藝珠 張阿戀 沈曉君

生產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌力下降、盆底肌肉松弛，誘發(fā)尿道、直腸膨出等盆腔功能障礙性疾病，對(duì)產(chǎn)婦日常工作及生活造成嚴(yán)重困擾[1]。因此，盡早采取有效方式評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能，對(duì)臨床盡早診治、預(yù)防盆腔功能障礙性疾病，改善產(chǎn)婦身心健康具有重要意義。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）通過捕獲剪切波獲取實(shí)時(shí)剪切波彈性圖像，清晰反映盆腔肌肉組織硬度，判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能變化[2]。而盆底四維超聲是產(chǎn)科常見的影像學(xué)檢查手段，可從多個(gè)層面反映盆腔結(jié)構(gòu)及功能變化，清晰顯示盆腔各臟器之間的空間關(guān)系[3]。由此，推測(cè)盆底四維超聲與實(shí)時(shí)SWE聯(lián)合檢查或可提高評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的價(jià)值。鑒于此，本研究旨在探討盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE對(duì)產(chǎn)后盆底功能的評(píng)估價(jià)值，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)漳州正興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2020年6月-2021年12月在本院產(chǎn)科進(jìn)行陰道分娩的122例產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、順產(chǎn)；②新生兒體重≤4 kg；③新生兒足月分娩；④認(rèn)知功能正常，具備基本溝通與交流能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往盆底功能障礙史；②直腸肌損傷；③既往盆腔手術(shù)史；④合并盆腔包塊；⑤合并泌尿系統(tǒng)感染；⑥產(chǎn)后服用激素類藥物；⑦存在SWE和四維超聲檢查禁忌證；⑧合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠并發(fā)癥。122例產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦48例；年齡20～35歲，平均（27.74±2.49）歲；分娩前體重指數(shù) 21～26 kg/m2，平均（23.82±1.16）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者均于產(chǎn)后6周時(shí)進(jìn)行盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE檢查，盆底四維超聲：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，配備RIC5-9-D超聲探頭和4D View 10.0工作站，設(shè)置超聲探頭頻率為5～10 MHz；產(chǎn)婦先排空膀胱，取膀胱截石位；在超聲探頭表面涂抹耦合劑，并套上避孕套，于恥骨聯(lián)合下緣會(huì)陰處放置超聲探頭，呈現(xiàn)盆底正中矢狀位切面圖像；觀察產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下及最大Valsalva狀態(tài)下盆腔臟器位置和運(yùn)動(dòng)情況，測(cè)量最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度、膀胱頸傾斜角等參數(shù)。切換至SWE模式，設(shè)置彈性成像預(yù)設(shè)值為180 kPa，調(diào)整取樣框使其覆蓋整個(gè)肛提肌，靜置3～5 s，待可信度指數(shù)達(dá)到90%以上提示穩(wěn)定彈性成像時(shí)凍結(jié)圖像，采集靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下左右兩側(cè)提肛肌彈性成像圖；獲取圖像后，啟動(dòng)智能盆底測(cè)量模式，測(cè)量肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及周長(zhǎng)，并測(cè)量恥骨直腸肌（puborectalis，PR）左側(cè)、右側(cè)的楊氏模量值。以上所有檢查均由同一位受檢者完成。

1.2.2 盆腔功能評(píng)估方法 產(chǎn)后6周，參照文獻(xiàn)[4]第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生狀況，盆底功能障礙性疾病包括膀胱、尿道膨出、子宮脫垂、尿失禁等，上述疾病中出現(xiàn)其中任意一項(xiàng)即為盆底功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄122例產(chǎn)婦盆底功能障礙發(fā)生情況；（2）比較盆底功能障礙和盆底功能正常產(chǎn)婦盆底四維超聲和SWE參數(shù)值，分析四維超聲聯(lián)合SWE對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，獲得曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)盆底四維超聲聯(lián)合SWE對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的評(píng)估價(jià)值，AUC≤0.5表示無評(píng)估價(jià)值，0.5＜AUC≤0.7表示評(píng)估價(jià)值較低，0.7＜AUC≤0.9表示評(píng)估價(jià)值較好，AUC＞0.9表示評(píng)估價(jià)值好；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 盆底功能障礙發(fā)生情況

產(chǎn)后6周時(shí)，122例產(chǎn)婦中盆底功能障礙22例，占比為18.03%（22/122）；其中壓力性尿失禁13例，子宮脫垂4例，直腸膨出2例，尿道膨出3例。

2.2 盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE參數(shù)值比較

盆底功能障礙患者最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度高于盆腔功能正?；颊?，靜息狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值、最大Valsalva狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值低于盆腔功能正常患者（P＜0.05）；組間最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸傾斜角、靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE參數(shù)值比較（±s）

表1 兩組盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE參數(shù)值比較（±s）

組別 最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度（mm）最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸傾斜角（°）靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑（cm）靜息狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值（kPa）最大Valsalva狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值（kPa）盆底功能障礙（n=22） 23.46±4.22 62.85±5.38 4.56±0.63 34.62±2.37 52.94±3.85盆底功能正常（n=100） 19.67±3.82 60.54±5.13 4.48±0.59 40.26±3.27 60.12±4.27 t值 4.134 1.896 0.569 7.649 7.260 P值 ＜0.001 0.060 0.571 ＜0.001 ＜0.001

2.3 盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE的診斷效能

將盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE參數(shù)作為檢驗(yàn)變量，將盆底功能作為狀態(tài)變量（盆底功能障礙=1，盆底功能正常=0），繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，膀胱頸活動(dòng)度、靜息狀態(tài)下與最大Valsalva狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估產(chǎn)婦盆底功能障礙的AUC均＞0.7，均具有一定評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合評(píng)估效果最佳，見表2、圖1。

表2 盆底四維超聲聯(lián)合SWE評(píng)估產(chǎn)后盆底功能障礙的ROC結(jié)果

圖1 盆底四維超聲聯(lián)合SWE評(píng)估產(chǎn)后盆底功能障礙的ROC曲線

3 討論

孕產(chǎn)婦在孕期和分娩會(huì)出現(xiàn)腹壓升高、膠原減少、激素分泌改變等生理變化，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底功能發(fā)生變化，出現(xiàn)盆底肌力下降、盆底組織松弛等現(xiàn)象，若未及時(shí)診治，可誘發(fā)多種盆底功能障礙性疾病，對(duì)產(chǎn)婦日常生活造成嚴(yán)重困擾[5]。在本組研究中，122例產(chǎn)婦產(chǎn)后6周行盆底四維超聲聯(lián)合SWE檢查時(shí)，有22例發(fā)生盆底功能障礙（壓力性尿失禁13例，子宮脫垂4例，直腸膨出2例，尿道膨出3例），發(fā)生率為18.03%，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生率仍較高。因此，盡早采取有效方式評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能至關(guān)重要。

盆底四維超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可重復(fù)性好等多種優(yōu)點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后不同狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度、角度的改變，獲取產(chǎn)婦盆腔信息[6]。SWE通過獲取產(chǎn)婦盆腔組織彈性的楊氏模量值，能夠準(zhǔn)確反映產(chǎn)婦產(chǎn)后肛提肌形態(tài)和PR收縮功能情況，為臨床評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔功能提供一定依據(jù)[7]。本研究結(jié)果顯示，盆底功能障礙患者最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度高于盆腔功能正常患者，靜息狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值、最大Valsalva狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值低于盆腔功能正常組，初步推測(cè)盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE對(duì)評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能有一定價(jià)值。分析其原因，膀胱頸活動(dòng)度增加可導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底支持結(jié)構(gòu)承受壓力增加，造成盆底功能失調(diào)，進(jìn)而損傷盆底組織結(jié)構(gòu)，誘發(fā)盆底功能障礙[8-9]。同時(shí)，膀胱頸活動(dòng)度增加還可造成產(chǎn)婦肌肉支配及神經(jīng)調(diào)節(jié)能力降低，出現(xiàn)盆腔肌肉、韌帶松弛等現(xiàn)象，誘發(fā)尿道膨出、子宮脫垂等多種盆腔功能障礙性疾病[10]。PR彈性值可有效反映產(chǎn)婦產(chǎn)后恥骨直腸肌收縮功能，當(dāng)恥骨直腸肌收縮能力降低，肌肉硬度增加，且肌肉彈性下降時(shí)，可引起PR彈性值的異常增高[11]。而上述因素均可造成產(chǎn)婦肛提肌收縮力量減弱，引起肛提肌過度牽拉及松弛，最終導(dǎo)致盆底功能障礙的發(fā)生。李雅怡等[12]研究指出，PR彈性能夠反映產(chǎn)婦肛提肌功能及PR彈性，有助于判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后直腸肌收縮功能變化情況，判斷產(chǎn)婦是否發(fā)生盆底功能障礙。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)PR彈性對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙具有較高的評(píng)估價(jià)值。最后，為驗(yàn)證假說，本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸活動(dòng)度、靜息狀態(tài)下與最大Valsalva狀態(tài)下左側(cè)PR彈性值單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估產(chǎn)婦盆底功能障礙的AUC均＞0.7，均具有一定評(píng)估價(jià)值，且聯(lián)合評(píng)估效果最佳，說明盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底障礙的評(píng)估價(jià)值較高。

綜上所述，盆底四維超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE能準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能，對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練、促進(jìn)盆底功能恢復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。