完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在老年患者中的應(yīng)用效果及對(duì)胃腸功能的影響研究

羅曄哲

腹股溝疝是外科常見疾病，也是臨床上常見的腹外疝。腹股溝疝主要好發(fā)于老年人，臨床上，腹股溝疝患者主要表現(xiàn)為腹股溝包塊，站立位時(shí)有明顯的下墜感和脹痛感[1-2]。腹股溝疝患者早期癥狀往往不太明顯，故經(jīng)常不被患者重視。然而，隨著疾病的發(fā)展，輕則影響患者的消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，重則可能導(dǎo)致發(fā)生嵌頓，引發(fā)腸壞死，甚至導(dǎo)致患者死亡[3-5]。手術(shù)是臨床上常用的治療腹股溝疝的主要方法，然而，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，但具有創(chuàng)口大、出血量多、容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，尤其對(duì)于老年人來說，開放性手術(shù)的耐受性相對(duì)更差[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷應(yīng)用，完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多。本研究旨在分析完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-2022年1月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療的92例單側(cè)老年腹股溝疝患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體格檢查結(jié)合B超等診斷為腹股溝疝[7]；年齡≥60歲；無下腹部手術(shù)史；意識(shí)清楚、溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腹膜炎或者腸壞死；伴有惡性腫瘤；凝血功能障礙；機(jī)體有其他手術(shù)禁忌證；有肝、腎功能等重要臟器疾病；胃腸道功能紊亂。根據(jù)電腦抽簽的方式分為對(duì)照組（46例）和研究組（46例）。對(duì)照組男39例，女7例；年齡60～74歲，平均（68.33±3.17）歲；疝類型：腹股溝直疝24例，腹股溝斜疝22例。觀察組男40例，女6例；年齡60～76歲，平均（68.92±3.11）歲；疝類型：腹股溝直疝23例，腹股溝斜疝23例。兩組的年齡、性別、疝類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且患者及家屬對(duì)本次研究知情同意并自愿簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療。患者硬膜外麻醉后取仰臥位，于患側(cè)腹股溝水平上2 cm做長(zhǎng)約4 cm的切口，依次切開皮膚、腹外斜肌腱膜，將疝囊充分暴露。對(duì)于腹股溝直疝患者可直接進(jìn)行內(nèi)翻縫合，同時(shí)放置大小合適的補(bǔ)片與組織縫合，最后縫合切口；對(duì)于腹股溝斜疝患者可以先行高位結(jié)扎疝囊，再進(jìn)行補(bǔ)片縫合，最后縫合切口[8]。

研究組采用完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[9-10]。具體操作步驟如下：（1）患者麻醉起效后采取頭低腳高位，于臍下作1 cm左右的切口；分離皮膚、皮下脂肪組織，充分暴露腹直肌前鞘；（2）鈍性分離腹直肌，同時(shí)在腹直肌后鞘處插入10 mm套針、腹腔鏡，建立氣腹；（3）借助腹腔鏡鏡體分離恥骨后腹膜外間隙，同時(shí)在臍恥連線處上1/3和中下1/3處建立主、副操作孔，并置入5 mm Trocar；（4）明確疝囊突出位置后充分游離，結(jié)扎疝囊頸并選取合適大小的補(bǔ)片放置覆蓋恥骨肌孔處，固定補(bǔ)片，解除氣腹，拔除套管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效，顯效：患者臨床癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者臨床癥狀較術(shù)前有明顯改善，伴有輕微并發(fā)癥；無效：臨床癥狀未好轉(zhuǎn)甚至惡化[11]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。比較兩組疼痛情況，包括切口疼痛時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分。術(shù)后疼痛評(píng)分以疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS法）為參照，總分0～10分，0分為完全無痛，1～3分為完全可忍受的疼痛，4～6分為能忍受，但對(duì)生活質(zhì)量造成一定程度影響，7～10為無法忍受的疼痛[12]。比較兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激激素水平，分別于術(shù)前、術(shù)后抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）、醛固酮（ALD）和去甲腎上腺素（NE），具體操作以試劑盒說明書為準(zhǔn)。比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 d胃腸激素水平。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組患者的促胃液素（GAS）和胃動(dòng)素（MTL）。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、尿潴留和血清腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率為97.83%，高于對(duì)照組的93.48%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組的手術(shù)時(shí)間、首次下次活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=46） 74.29±5.73 50.17±6.05 41.72±4.06 7.30±1.17研究組（n=46） 59.06±4.82 34.26±5.33 26.53±3.64 4.26±1.23 t值 13.793 13.383 18.894 12.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

研究組切口疼痛時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組疼痛情況比較（±s）

表3 兩組疼痛情況比較（±s）

組別 切口疼痛時(shí)間（d） 術(shù)后疼痛評(píng)分（分）對(duì)照組（n=46） 4.07±0.73 4.96±1.32研究組（n=46） 1.64±0.41 2.15±0.24 t值 19.685 14.205 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較

術(shù)前兩組應(yīng)激激素指標(biāo)Cor、NE和ALD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組的Cor、NE和ALD均高于術(shù)前，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素指標(biāo)比較（±s）

組別 Cor（nmol/L）NE（μg/L）ALD（ng/dl）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組（n=46） 204.19±13.86 250.33±17.42 67.73±5.46 106.93±10.44 8.17±1.35 19.73±2.58研究組（n=46） 204.35±13.17 217.92±14.57 67.68±5.52 85.26±6.31 8.15±1.14 14.15±2.49 t值 0.057 9.679 0.044 12.048 0.077 10.555 P值 0.955 ＜0.001 0.965 ＜0.001 0.939 ＜0.001

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后胃腸激素水平比較

兩組術(shù)前GAS和MTL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 1 d兩組的 GAS和 MTL均較術(shù)前降低，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組的GAS和MTL均高于術(shù)后1 d，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；但對(duì)照組術(shù)后3 d的GAS和MTL水平仍然低于術(shù)前（P＜0.05），而研究組術(shù)后3 d的GAS和MTL與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 d胃腸激素水平比較[ng/L，（±s）]

表5 兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 d胃腸激素水平比較[ng/L，（±s）]

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 d相比，P＜0.05。

組別 GAS MTL術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對(duì)照組（n=46） 115.47±10.36 92.84±10.50* 107.43±9.91*# 377.68±35.20 292.15±27.13* 323.58±30.73*#研究組（n=46） 114.93±10.72 103.24±10.16* 117.82±11.53# 378.21±34.93 324.44±29.06* 379.04±33.12#t值 0.246 4.828 4.635 0.073 5.509 8.325 P值 0.807 ＜0.001 ＜0.001 0.942 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于對(duì)照組的19.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

腹股溝疝指的是腹腔內(nèi)的臟器通過腹股溝區(qū)的缺損、破孔或薄弱區(qū)向外突出于皮下而形成的腫塊[13]。因老年人肌肉萎縮，其腹壁相對(duì)更薄，當(dāng)咳嗽、便秘等老年慢性病發(fā)生時(shí)常可誘發(fā)腹內(nèi)壓增高，進(jìn)而相對(duì)更容易引發(fā)腹股溝疝，故腹股溝疝患者中老年患者較多。腹股溝疝發(fā)生時(shí)如果未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有可能引發(fā)疝嵌頓，腸梗阻、壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命安全[14-15]。手術(shù)是臨床上腹股溝疝的主要治療方式。然而，老年患者由于整體功能相對(duì)下降，對(duì)傳統(tǒng)的開放性手術(shù)耐受性相對(duì)較差。近年來，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝逐漸受到廣大醫(yī)師和患者的青睞。

本研究中筆者對(duì)比了傳統(tǒng)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)和完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年患者的治療效果，結(jié)果顯示，盡管兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組的手術(shù)時(shí)間、首次下次活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢娡耆鼓ね飧骨荤R腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能有效減少老年患者出血量，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而加快患者康復(fù)進(jìn)程。

手術(shù)治療疾病的同時(shí)也會(huì)給機(jī)體帶來一定的創(chuàng)傷，而這種創(chuàng)傷同時(shí)作為一種應(yīng)激原會(huì)引發(fā)機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響患者康復(fù)進(jìn)程，甚至可能引發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂，影響后期生存質(zhì)量[16-17]。本研究中，筆者選取皮質(zhì)醇、醛固酮及去甲腎上腺素作為觀察指標(biāo)，對(duì)比兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平。研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組應(yīng)激激素指標(biāo)Cor、NE和ALD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組的Cor、NE和ALD均高于術(shù)前，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示完全腹膜外腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年患者的術(shù)后應(yīng)激影響程度較輕，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷小有直接的關(guān)系。此外，研究組切口疼痛時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)口小，而且能準(zhǔn)確探查病灶，操作更為精細(xì)，能有效避免損傷患處周圍神經(jīng)。痛感的減輕在一定程度上也減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)。

患者術(shù)后恢復(fù)快慢不僅與手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)，而且與術(shù)后胃腸功能有直接的關(guān)系，盡早恢復(fù)胃腸功能可促進(jìn)患者早日進(jìn)食，加快康復(fù)進(jìn)程，且早期腸蠕動(dòng)也可以減少腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。GAS和MTL在胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中起著重要的作用。GAS能刺激胃酸的分泌，而MTL則有助于胃排空[18]。本研究中，兩組術(shù)前GAS和MTL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d兩組的GAS和MTL水平較術(shù)前均降低，但研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組的GAS和MTL均高于術(shù)后1 d，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；但對(duì)照組術(shù)后3 d的GAS和MTL水平仍然低于術(shù)前（P＜0.05），而研究組術(shù)后3 d的GAS和MTL與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種術(shù)式在一定程度上均可影響患者的胃腸功能，但研究組胃腸功能恢復(fù)更快，術(shù)后3 d即可恢復(fù)到術(shù)前水平。進(jìn)一步說明完全腹膜外腹腔腹股溝術(shù)對(duì)胃腸功能的影響更小，原因與其微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小有直接的關(guān)系，且因該術(shù)式是在腹膜前間隙操作，能有效確保腹膜瓣的完整性，進(jìn)而防止損傷腸道組織。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，低于對(duì)照組的19.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.059，P＜0.05）。進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)的整體損傷更小。

綜上所述，完全腹膜外腔鏡腹股溝術(shù)治療老年腹股溝疝患者可以有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間、疼痛時(shí)間，降低機(jī)體應(yīng)激水平，加快胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。