改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療上胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果對(duì)比

簡(jiǎn)紹鋒 周興茂 吳俊哲

文獻(xiàn)[1]《急性癥狀性骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折椎體強(qiáng)化術(shù)臨床指南》中指出：2016年中國(guó)年齡≥60歲人群中骨質(zhì)疏松癥患病率高達(dá)36%，而預(yù)計(jì)2050年中國(guó)年齡≥60歲人口數(shù)量將達(dá)4.5億。隨著中國(guó)老齡人口數(shù)量的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoportic vertebral compression fracture，OVCF）患者的數(shù)量也不斷增長(zhǎng)，對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是臨床針對(duì)胸腰椎OVCF患者治療的一項(xiàng)經(jīng)典的手術(shù)方案，對(duì)改善患者疼痛癥狀、提升患者生活質(zhì)量等均有積極價(jià)值[2-3]。但PVP手術(shù)中同樣存在術(shù)中射線暴露、工作人員負(fù)荷嚴(yán)重、學(xué)習(xí)曲線陡峭等缺點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員在長(zhǎng)期大量的X線輻射中面臨皮炎、白內(nèi)障乃至癌癥等疾病威脅[4]?；诖?，本次研究將改良PVP手術(shù)應(yīng)用于上胸椎OVCF患者治療中并對(duì)其治療效果進(jìn)行比較分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院收治的200例上胸椎OVCF患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴明顯腰背疼痛、活動(dòng)受限癥狀，骨密度T值≤-2.5，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）壓脂像檢查骨折椎體可見(jiàn)明顯的異常高信號(hào)，經(jīng)癥狀、影像學(xué)、骨密度等檢查確診為上胸椎OVCF；②新鮮、單個(gè)椎體的上胸椎OVCF；③能耐受PVP治療要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴多發(fā)性骨髓瘤、代謝性骨病；②伴嚴(yán)重凝血功能障礙、臟器功能障礙、嚴(yán)重感染性疾??；③此前接受椎體后凸成形術(shù)或釘棒復(fù)位固定治療，以及術(shù)后新發(fā)椎體骨折、椎體感染；④伴脊柱手術(shù)治療史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（n=100）和對(duì)照組（n=100）。對(duì)照組中男38例，女62例；年齡60～90歲，平均（70.28±3.55）歲；骨折椎體包括 T212例，T314例，T411 例，T522 例，T641 例。試驗(yàn)組中男33例，女67例；年齡60～92歲，平均（71.69±4.22）歲；骨折椎體包括 T210 例，T312 例，T412 例，T524例，T642例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)PVP治療。患者持過(guò)伸俯臥位，手術(shù)人員于G型臂X線透視下完成對(duì)患者責(zé)任節(jié)段椎弓根的定位和皮膚投影工作，使用常規(guī)消毒鋪巾后為患者實(shí)施局部麻醉。于G型臂X線透視下使用細(xì)穿刺針（2.4 mm）完成雙側(cè)穿刺，注意要確保穿刺針的針尖在側(cè)位X線已經(jīng)到達(dá)椎體后壁，且穿刺針針尖的正位未能超過(guò)椎弓根內(nèi)壁后方能繼續(xù)穿刺。最終使穿刺針的針尖側(cè)位到達(dá)患者椎體中后節(jié)段1/3位置，穿刺針的針尖正位到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁偏內(nèi)側(cè)位置。通過(guò)配套的工作套管，手術(shù)人員使用骨鉆深入至椎體前中節(jié)段1/3位置，確保穿刺針針尖此時(shí)到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁與棘突之間位置，以此位置為骨水泥注射點(diǎn)。將調(diào)制好的骨水泥輸注推注器，經(jīng)由工作套管使骨水泥推注器到達(dá)骨水泥注射點(diǎn)。于拔絲期后期階段進(jìn)行骨水泥推注，遵循少量多次的推注原則，注射期間注意詢問(wèn)患者是否存在下肢麻木、疼痛等癥狀。若觀察到患者椎體內(nèi)骨水泥彌散且接近椎體后壁時(shí)應(yīng)停止推注骨水泥，若患者術(shù)中骨水泥向椎體周?chē)鷿B漏時(shí)同樣停止推注骨水泥，此時(shí)應(yīng)積極觀察患者是否存在神經(jīng)損傷癥狀，有必要者可為患者注射5 mg地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020513，0.5 ml∶2.5 mg），確認(rèn)患者無(wú)異常反應(yīng)后向未滲漏側(cè)繼續(xù)推注骨水泥，保證骨水泥在患者椎體內(nèi)始終保持良好的彌散效果。此外，手術(shù)人員在等待骨水泥凝固階段，應(yīng)保證工作套管、骨水泥推注器處于不定時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)狀態(tài)，確認(rèn)體外骨水泥已經(jīng)凝固完成后才能將工作套筒拔除。最終使用X線透視觀察患者骨水泥是否存在滲漏問(wèn)題，是否存在填充效果問(wèn)題，確認(rèn)無(wú)異常后使用無(wú)菌敷料覆蓋。

試驗(yàn)組采用改良PVP治療?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備工作與手術(shù)步驟與對(duì)照組基本相同，但注意在以下方面有所不同：（1）手術(shù)人員在使用G型臂X線完成雙側(cè)穿刺的過(guò)程中使用的細(xì)穿刺針更改為直徑3.0 mm穿刺針，穿刺過(guò)程中穿刺針針尖側(cè)位使用X線透視穿刺針到達(dá)椎體前中節(jié)段2/3位置，穿刺針針尖正位到達(dá)椎弓根側(cè)壁與棘突之間位置。（2）在骨水泥調(diào)制過(guò)程中手術(shù)人員使用10 ml骨水泥注射器，將骨水泥抽至4～6 ml，將連接軟管連接在骨水泥注射器并排空軟管空氣后將穿刺針針芯拔除，在骨水泥拉絲期前期階段將連接軟管連接在穿刺針上完成骨水泥推注，注意保持骨水泥推注速度的緩慢性，同時(shí)在G型臂X線透視下逐漸調(diào)整穿刺針的穿刺深度，確認(rèn)骨水泥填充效果滿意后將注射器拔除，將穿刺針針芯置于穿刺針內(nèi)。（3）手術(shù)人員在等待骨水泥固化階段，仍然需要保證穿刺針處于不定時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)狀態(tài)，觀察體外骨水泥已經(jīng)凝固后將所有操作工具拔除，最終操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、骨水泥推注量、骨水泥滲漏發(fā)生率；（2）傷椎高度：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣高度、傷椎中線高度；（3）疼痛癥狀：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月疼痛癥狀的嚴(yán)重情況，VAS評(píng)分0～10分，得分越高反映患者疼痛越嚴(yán)重[6]；（4）功能障礙：使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月脊柱功能障礙的改善情況，ODI指數(shù)包括疼痛、日常生活、行走、社會(huì)活動(dòng)等十項(xiàng)問(wèn)題，評(píng)分0～50分；記分方法為：實(shí)際得分/50×100%，得分越高反映患者脊柱功能障礙越嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨水泥滲漏比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中骨水泥推注量、骨水泥滲漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及骨水泥滲漏比較

2.2 兩組手術(shù)前后傷椎高度比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣高度、傷椎中線高度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣高度、傷椎中線高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度比較[mm，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度比較[mm，（±s）]

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 傷椎前緣高度 傷椎中線高度術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組（n=100） 17.25±3.18 19.02±3.01* 19.11±2.24 20.33±2.96*對(duì)照組（n=100） 17.79±3.07 19.08±3.04* 19.05±2.36 20.12±2.61*t值 1.222 0.140 0.184 0.532 P值 0.112 0.444 0.427 0.298

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛癥狀及功能障礙的比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（±s）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 VAS評(píng)分（分）ODI指數(shù)（%）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組（n=100） 7.22±0.98 1.02±0.21* 66.51±6.38 7.94±1.28*對(duì)照組（n=100） 7.23±0.95 0.99±0.24* 66.93±7.21 7.85±1.25*t值 0.073 0.941 0.436 0.503 P值 0.471 0.174 0.332 0.308

3 討論

OVCF作為一種多發(fā)于老年人群的骨折疾病，患者常見(jiàn)胸腰背部疼痛癥狀和脊柱后凸畸形癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損的同時(shí)喪失勞動(dòng)能力與生活自理能力，嚴(yán)重者甚至危及生命[8]。而PVP已經(jīng)成為臨床治療OVCF、Kümmell病的一項(xiàng)重要且有效的方法，使用得當(dāng)?shù)那闆r下可快速緩解患者臨床癥狀并起到立竿見(jiàn)影的優(yōu)良功效，對(duì)迅速恢復(fù)患者病變椎體的高度與強(qiáng)度、降低患者長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均有積極作用[9-10]。但需要注意的是，仍有部分OVCF患者在PVP治療后面臨療效不佳的問(wèn)題，術(shù)前骨密度較低、多椎體骨折、單錐體骨水泥注入量不足或分布不均等均會(huì)對(duì)PVP治療效果造成不利影響[11-12]。另一方面，上胸椎OVCF患者相較于胸腰段、腰椎OVCF患者其病情更加嚴(yán)重，手術(shù)更加兇險(xiǎn)，尤其是上胸椎T4段椎弓根橫徑僅有3.0 mm的情況下，胸段椎管狹窄且緩沖空間較小，相鄰重要臟器較多的情況下穿刺難度顯著提升。因此在上胸椎OVCF患者行PVP治療的過(guò)程中有必要對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行改良更新，盡可能降低患者術(shù)中損傷的同時(shí)縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究中對(duì)傳統(tǒng)PVP手術(shù)的改良操作首先集中在穿刺針?lè)矫?，將直?.4 mm的穿刺針更改為3.0 mm，其次調(diào)整穿刺針到達(dá)的位置，最后使用10 ml注射器完成骨水泥的推注操作，依然使用G型臂X線不斷調(diào)整穿刺針的深度，確保骨水泥的灌注效果。與傳統(tǒng)PVP操作相比，首先術(shù)中對(duì)穿刺針直徑的更改和注射器的使用，有效避免了傳統(tǒng)PVP中工作套管的使用，有效達(dá)到縮減手術(shù)時(shí)間、降低工作套管使用中X線透視次數(shù)的目的；其次術(shù)中使用的3.0 mm穿刺針，雖然直徑有所增加，但并不會(huì)造成患者創(chuàng)傷，反而會(huì)由于避免工作套管的使用減少患者術(shù)中穿刺損傷。另一方面，注射器的使用相較于工作套管能幫助手術(shù)人員更好地把控骨水泥的推注操作，在骨水泥推助的過(guò)程中可一邊推注一邊后退，保證骨水泥填充效果的滿意性。最終本次研究結(jié)果中試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的傷椎前緣高度、傷椎中線高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。充分說(shuō)明改良PVP與傳統(tǒng)PVP在上胸椎OVCF患者的治療中均有良好效果，能有效恢復(fù)患者傷椎高度并緩解患者疼痛癥狀，改善患者功能障礙；試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[13]結(jié)果相近。說(shuō)明改良PVP相較于傳統(tǒng)PVP能有效縮減患者手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中X線透視次數(shù)，避免基于X線透視次數(shù)過(guò)多導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和患者放射性損傷。亦有其他研究顯示：在PVP手術(shù)中使用改良端側(cè)開(kāi)口穿刺套管能有效降低PVP術(shù)中骨水泥滲漏問(wèn)題，使用Mazor機(jī)器人可有效輔助PVP手術(shù)完成并有效縮短術(shù)中穿刺時(shí)間[14-15]。雖然上述兩項(xiàng)改良操作與本次研究中改良操作并不相同，但總體說(shuō)明PVP手術(shù)的改良操作正處于積極發(fā)展?fàn)顟B(tài)中，期待更多優(yōu)秀的改良操作應(yīng)用于PVP手術(shù)中。

綜上所述，改良PVP治療上胸椎OVCF患者相較于傳統(tǒng)PVP效果相近，患者術(shù)后疼痛得到有效緩解且功能障礙明顯改善，但改良PVP手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中X線透視次數(shù)更少，值得臨床推廣。