張振強 周玉良 潘祝彬 琚俊俊 戚士芹
安徽省兒童醫(yī)院兒童普外科,安徽合肥 230001
不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡和X 線小腸鋇劑檢查或小腸CT 不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[1]。2006 至2011 年美國急診科數(shù)據(jù)庫分析,兒科人群共有43.7 萬例與胃腸道出血相關(guān)的就診量,OGIB約占5%[2]。黃瑩靜等[3]研究顯示,OGIB 占兒童下消化道出血病例的4.4%。OGIB 的病變主要位于小腸,臨床診斷和治療困難[4]。2005 年Gasbarrini 等[5]首次將雙氣囊小腸鏡(double balloon enterosocpy,DBE)檢查應(yīng)用于兒童小腸疾病診斷,因其無創(chuàng)、便利的特點逐漸得到臨床推廣。本研究對31 例臨床反復(fù)便血(≥2 次)且影像學(xué)檢查為陰性的OGIB 患兒進(jìn)行經(jīng)肛門DBE檢查,根據(jù)診斷結(jié)果開展相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)治療,取得良好的療效。
選取2014 年6 月至2021 年9 月安徽省兒童醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒童普外科收治的下消化道出血患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床表現(xiàn)為血便或黑便;②腹部B 超、腹部增強CT(contrast-enhanced CT,CECT)、核磁共振小腸造影(magnetic resonance enterography,MRE)、消化道核素掃描均未見明顯異常;③生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有內(nèi)鏡操作禁忌;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病等重大疾病者或肝腎功能、凝血功能異常;③經(jīng)結(jié)腸鏡檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)出血病因;④出血難以控制需手術(shù)探查。本研究最終納入31 例患兒,其中男21 例,女11 例;年齡3~14 歲,平均(9.13±3.11)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)(EYLL-2019-014)。
兒童下消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:主要部位為Treitz韌帶以下的消化道(十二指腸、空腸連接處以下),主要表現(xiàn)為便血,色鮮紅、暗紅、果醬樣,可混有黏液、膿液,急性大量出血時亦可有嘔血。兒童貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:根據(jù)WHO 對兒童貧血的定義,血紅蛋白低限值在6 個月~<5 歲為110 g/L,5~<12 歲為115 g/L,≥12 歲為120 g/L。我國小兒血液會議(1989 年)[7]血紅蛋白在新生兒期<145 g/L,1~<4 個月<90 g/L,4~<6 個月<100 g/L 為貧血。貧血程度分為:血紅蛋白低限值~90 g/L 為輕度貧血,60~<90 g/L 為中度貧血,30~<60 g/L為重度貧血,<30 g/L 為極重度貧血。
1.3.1 入院常規(guī)止血處理 入院后酌情予以止血、輸血、抑酸、補液等對癥處理。出血控制穩(wěn)定后首選床邊B 超探查,并進(jìn)一步完善CECT/MRE 及消化道核素掃描、纖維結(jié)腸鏡檢查。對結(jié)腸鏡檢查及影像學(xué)檢查陰性的患兒擇期行DBE(日本富士能株式會社,F(xiàn)ujing EN-450 P5/20 型推進(jìn)式DBE)檢查。
1.3.2 雙氣囊小腸鏡檢查 術(shù)前1 d 禁食,口服聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰神藥業(yè)有限公司,由A、B 兩包組成,使用時將A、B 兩包加125 ml 溫水)行腸道準(zhǔn)備(服用總量:體重10~20 kg 的患兒共服用1 000 ml,體重>20 kg 的患兒共服用2 000 ml。服用方法:DBE 檢查前一天上午8:00、下午4:00 及檢查當(dāng)日凌晨4:00 均分3 次口服完全部用量,口服困難者酌情使用鼻飼)。檢查當(dāng)日服用完聚乙二醇后口服二甲硅油(四川健能制藥有限責(zé)任公司),減少消化道內(nèi)氣泡(40 mg 二甲硅油加入10 ml 溫水中,持續(xù)輕輕震蕩至散劑完全溶解),行靜吸復(fù)合+氣管插管全身麻醉。
進(jìn)鏡檢查方法:先經(jīng)肛置入內(nèi)鏡至乙狀結(jié)腸,充氣增大內(nèi)鏡前端氣囊,插入外套管后給外套管氣囊充氣,利用雙氣囊固定腸管,拉直內(nèi)鏡使乙狀結(jié)腸腸袢展開??s小內(nèi)鏡前端氣囊,最大限度地向小腸遠(yuǎn)端插入內(nèi)鏡,然后增大內(nèi)鏡前端氣囊、縮小外套管氣囊,再將外套管向內(nèi)鏡前端推進(jìn)。重復(fù)上述操作至內(nèi)鏡到達(dá)回盲部,增大內(nèi)鏡前端及外套管氣囊,拉直內(nèi)鏡鏡身,使升結(jié)腸與末端回腸間成鈍角,通過回盲瓣進(jìn)入回腸末端。進(jìn)入回腸后,保持與結(jié)腸呈同心圓樣逆時針方向推進(jìn)內(nèi)鏡,重復(fù)調(diào)整內(nèi)鏡前端氣囊及外套管氣囊,盡量向近端小腸推進(jìn)。在進(jìn)鏡及緩慢退鏡的過程中,仔細(xì)觀察有無雙腔征及糜爛、潰瘍等病變。
1.3.3 腹腔鏡手術(shù)方法 DBE 發(fā)現(xiàn)病灶(圖1),轉(zhuǎn)腹腔鏡探查(圖2),自回盲部起探查屈氏韌帶下方全組小腸,發(fā)現(xiàn)梅克爾憩室(Meckel diverticulum,MD)病灶后經(jīng)擴大的臍環(huán)切口提出病灶(圖3),行病變腸管切除+腸吻合。
圖1 小腸鏡雙腔征
圖2 腹腔鏡下梅克爾憩室
圖3 梅克爾憩室自臍孔提出
觀察OGIB 患兒出血原因及分布情況,統(tǒng)計DBE檢查時間、腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)后患兒住院時間。所有患兒定期復(fù)診,隨訪時間為9 個月~8 年,觀察患兒治療效果。以內(nèi)鏡下明確出血病灶、手術(shù)去除病灶后血便情況不再復(fù)發(fā)為治療有效。
所有患兒均因反復(fù)便血(≥2 次)急診入院,部分患兒伴有急腹癥表現(xiàn),病程在1 d~6 個月。入院時血紅蛋白水平為50~133 g/L,平均(86.90±19.31)g/L。其他資料見表1。
表1 31 例患兒的一般資料
31 例患兒中26 例DBE 檢查為陽性,其中25 例經(jīng)腹腔鏡探查證實存在MD,1 例經(jīng)DBE 檢查見腸腔內(nèi)片狀黏膜糜爛但經(jīng)腹腔鏡探查為陰性;5 例DBE 檢查為陰性,其中1 例經(jīng)腹腔鏡探查后明確存在MD(病灶位置超出回盲部100 cm),剩余4 例DBE 陰性探查患兒其家長拒絕進(jìn)一步行腹腔鏡探查。
26 例確診為MD 患兒均經(jīng)臍行單孔腹腔鏡探查,病變腸管經(jīng)臍環(huán)提出后完成腸切除+腸吻合,手術(shù)順利完成。DBE 檢查時間為40~220 min,平均(148.65±44.47)min;手術(shù)時間為110~260 min,平均(176.58±34.62)min。見表2。
表2 26 例MD 患兒的病歷資料
31 例患兒術(shù)后住院時間為2~9 d,平均(5.90±1.51)d,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理提示2 例(7.7%,2/26)含有異位胃黏膜組織。
26 例確診MD 患兒及1 例DBE 檢查陽性但腹腔鏡探查陰性患兒術(shù)后未再發(fā)下消化道出血;4 例DBE 陰性探查且未行腹腔鏡檢查的患兒中,1 例隨訪7 個月后再發(fā)下消化道出血,經(jīng)腹腔鏡探查仍為陰性,繼續(xù)隨訪至今未再次出現(xiàn)消化道出血。
兒童反復(fù)下消化道出血可見于MD、炎癥性腸病、腸血管畸形等,MD 是最常見的小腸畸形,好發(fā)于距回盲部100 cm 內(nèi)的末端回腸,早期診斷極為困難[8]。MD 消化道出血者病程急、出血猛,如延誤診治可危及患兒生命[9-12]。MD 在非急性出血期或出血糾正后,可選用B 超、CECT、MRE、異位胃黏膜顯像等相關(guān)檢查,有陽性發(fā)現(xiàn)者可經(jīng)手術(shù)探查明確診斷[13]。因小腸解剖位置深,走形迂曲,上述檢查方法對非占位性病變的相關(guān)小腸出血診斷率有限[14]。臨床上對于術(shù)前影像學(xué)檢查陰性的出血患兒往往只可采用有創(chuàng)手術(shù)探查[15],且存在陰性探查可能,故而不同醫(yī)生制訂臨床決策無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),診療過程相對繁瑣。
DBE 可直接觀察小腸黏膜并完成內(nèi)鏡下治療,經(jīng)肛DBE 可深入2~3 m,本研究中病灶超出回盲部100 cm者僅7.7%,說明經(jīng)肛DBE 可基本滿足對MD 的探查,且檢查過程中可排除結(jié)腸內(nèi)出血病變[16]。DBE 診斷MD 的典型征象為“雙腔征”,即正常小腸腸腔和憩室盲腔。鏡下亦可見憩室基底部黏膜糜爛、潰瘍、出血、瘢痕或憩室內(nèi)翻呈腸腔內(nèi)腫物等病變[17-18]。DBE對MD 的陽性診斷率可達(dá)85%~90%[19-20],本研究高達(dá)92.3%。部分DBE 檢查陰性病例可能是由于病變位于超出回盲部100 cm 的末端回腸或因憩室炎癥水腫、粘連導(dǎo)致基底部閉塞、顯示不清等,故檢查過程中需保持緩慢進(jìn)鏡,仔細(xì)探查,切忌盲目暴力進(jìn)鏡。
既往研究認(rèn)為DBE 屬于侵入性操作,有出現(xiàn)腸穿孔、出血、急性胰腺炎等風(fēng)險[21-22]。實際操作中,DBE檢查后可有咽痛、腹痛、腹脹等不適表現(xiàn),但少有操作相關(guān)穿孔、急性出血等并發(fā)癥報道。本研究中所有患兒檢查均順利完成,亦未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,提示非急性出血期實施DBE 檢查是安全的[23]。另有研究表明,與顯性出血24 h 后DBE 檢查比較,急性出血期24 h內(nèi)急診DBE 檢查可明顯提高小腸出血患者診斷率[24-25]。劉香等[26]研究78 例下消化道出血DBE 檢查的患者,急診組病變檢出率為77.14%,非急診組病變檢出率為48.80%。Aniwan 等[27]對120 例下消化道出血患者行DBE 檢查,發(fā)現(xiàn)急診DBE 組病變檢出率為70%,非急診組病變檢出率為30%。但國內(nèi)急性消化道出血患兒行DBE 檢查的研究較少,而本研究亦是選擇在非急性期完善DBE 檢查,存在一定局限性。
綜上,DBE 檢查安全、直觀、有效,適用于以下消化道出血為主要表現(xiàn)的MD 患兒的臨床診療。對臨床表現(xiàn)為反復(fù)便血(≥2 次)且術(shù)前無影像學(xué)陽性診斷證據(jù)的患兒,DBE 聯(lián)合腹腔鏡探查更可有效完成MD的微創(chuàng)治療。目前安徽省內(nèi)兒童DBE 檢查發(fā)展相對滯后,本研究分享的臨床經(jīng)驗希望可為DBE 的臨床應(yīng)用及兒童MD 的診斷提升起到推進(jìn)作用。