集束化護(hù)理對急診重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果

于秀勤 趙 楊 時春焱

安徽省阜陽市人民醫(yī)院急診科，安徽阜陽 236000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣治療常見并發(fā)癥[1-2]。發(fā)生VAP不僅延長機(jī)械通氣時間影響預(yù)后，甚至引起患者死亡[3-4]。因此可靠有效的預(yù)防干預(yù)方案對降低VAP 發(fā)生率、提高患者預(yù)后具有積極的影響[5]。集束化護(hù)理是指患者在治療過程中存在難以避免治療風(fēng)險的情況下，由護(hù)士為患者提供安全且有效護(hù)理措施集合體，通常包括獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的3～6 個元素，不但共同執(zhí)行效果優(yōu)于單一執(zhí)行效果，還能夠應(yīng)用于不同疾病診斷的患者中[6]。為此，本研究就集束化護(hù)理對急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）機(jī)械通氣患者VAP 預(yù)防效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年10 月安徽省阜陽市人民醫(yī)院治療的96 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各48 例。對照組男29 例，女19 例；年齡：平均（58.98±16.80）歲；平均急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分（19.19±4.61）分。研究組男30 例，女18 例；年齡：平均（62.15±13.85）歲；平均APACHE Ⅱ評分（19.29±4.57）分；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬對本研究知情；②首次入EICU 接受機(jī)械通氣治療，行氣管插管；③機(jī)械通氣治療時間≥48 h；④年齡22～88 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身惡性腫瘤；②患有肺部疾病或肺部感染性；③頜面外傷；④48 h內(nèi)重復(fù)插管。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（〔2018〕2018-225-08 號）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護(hù)理 ①優(yōu)化臥位角度：床頭抬高30°～45°。②患者脫機(jī)成功配合拔管，做好序貫護(hù)理[7]。③監(jiān)測氣囊壓力：氣囊壓力保持在25～30 cmH2O[8]（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上加以集束化護(hù)理干預(yù)。成立研究小組，構(gòu)建包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主任醫(yī)師在內(nèi)的研究團(tuán)隊。護(hù)士長負(fù)責(zé)方案的制訂，小組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料搜集及完善，小組成員均接受系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.3 干預(yù)措施實施制訂（1）氣道護(hù)理：①選擇濕熱交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器，溫度調(diào)節(jié)35～37℃，每周更換1 次，出現(xiàn)污染、氣道阻力增加需及時更換。②吸痰前將生理鹽水注入氣管導(dǎo)管內(nèi)，吸痰時間不超過15 s。③清潔氣管導(dǎo)管上生物膜。（2）膨肺技術(shù)：應(yīng)用簡易的呼吸器連接人工氣道實施人工通氣，指導(dǎo)患者緩慢大口吸氣后屏住呼吸20～30 s，再快速呼吸。（3）呼吸相胸廓按壓：按壓腋前線、腋后線、肋弓緣，重復(fù)按壓3 次。（4）間斷大潮氣量治療：患者水平臥位，采用排痰機(jī)（美國G5 型號：FLEXIMATIC）實施胸部震蕩3～5 min 進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，潮氣量在原基礎(chǔ)上增加150%，呼吸頻率下調(diào)至10 次/min，吸氣停頓間隔為5 s，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)設(shè)置為100%，峰流速為40 L/min，持續(xù)至肺部充盈。（5）營養(yǎng)支持：應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸入泵營養(yǎng)支持。若患者出現(xiàn)呼吸急促甚至嗆咳，需延遲鼻飼，嚴(yán)格控制鼻飼速度以及鼻飼量。（6）呼吸訓(xùn)練管理：①咳嗽訓(xùn)練。咳嗽能力較強(qiáng)患者可進(jìn)行連續(xù)咳嗽或主動泵式咳嗽，咳嗽能力較弱患者可在護(hù)士的幫助下向上、向后推擠腹部，輔助患者咳嗽，2 次/d，每次訓(xùn)練10 min。②呼吸功能訓(xùn)練。將鹽袋放置在患者腹部，并開始做腹部呼吸訓(xùn)練，腹部起伏狀況良好者加放鹽袋15～20 min，對患者腹部施加壓力，每次訓(xùn)練20 min，2 次/d。（7）四肢被動訓(xùn)練：10 次/組，5 組/d。①肩關(guān)節(jié)運動。一只手托住患者上肢肘部，另一只手將患者上肢外展。②肘關(guān)節(jié)運動。一只手托著患者前臂，另一只手托住患者肘關(guān)節(jié)，抬起前臂向上臂靠攏，做伸展、屈曲動作。③腕關(guān)節(jié)運動。一手托住患者手掌，另一只手固定前臂遠(yuǎn)端，做手腕屈伸運動。④髖部外展運動。一只手托住患者膝關(guān)節(jié)，勻力緩慢向外用力做髖關(guān)節(jié)外展35°～45°運動。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

①VAP 發(fā)生率與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）。VAP 于干預(yù)后評估，VAP 發(fā)生率=VAP 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)[9-10]。CPIS 評分：主要包括12 h 體溫平均值（0～3 分）、白細(xì)胞計數(shù)（0～2分）、24 h 內(nèi)吸出分泌物（0～2 分）、氧合指數(shù)（0～2 分）、X 線片浸潤影（0～2 分），分?jǐn)?shù)越低肺部感染概率越低[11]。②血氣指標(biāo)。干預(yù)前后應(yīng)用血氣分析儀（Radiometer Medical ApS 公司，型號：ABL800 FLEX---805）分析動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）；動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平[12]。③機(jī)械通氣時間、EICU 停留時間及總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 發(fā)生率及干預(yù)前后CPIS 評分比較

研究組VAP 發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。干預(yù)前，兩組CPIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組CPIS 評分較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAP 發(fā)生率及干預(yù)前后CPIS 評分比較

2.2 兩組干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組PaO2、PaCO2值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組PaO2高于干預(yù)前、PaCO2低于干預(yù)前，且研究組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)比較（mmHg，）

表2 兩組干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)比較（mmHg，）

注 PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組住院情況比較

研究組機(jī)械通氣時間、EICU 停留時間、總住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院情況比較（d，）

表3 兩組住院情況比較（d，）

注 EICU：急診重癥監(jiān)護(hù)室

3 討論

3.1 集束化護(hù)理降低EICU 機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率與肺部感染指數(shù)，改善血氣分析指標(biāo)

EICU 機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生主要與氣管插管造成機(jī)械損傷、無菌操作流程不規(guī)范、口咽部細(xì)菌定植、長期臥床及胃反流有關(guān)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組VAP 發(fā)生率低于對照組。干預(yù)后，兩組CPIS值降低，研究組低于對照組。干預(yù)后兩組PaO2升高、PaCO2降低，研究組優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果與鄭月月等[16]研究一致。究其原因為集束化護(hù)理干預(yù)中，呼氣相胸廓按壓技術(shù)能夠模仿咳嗽似的生活活動，除呼吸道內(nèi)的分泌物。增加呼氣流速，提高肺部順應(yīng)性，改善吸痰效果，提高機(jī)械通氣治療患者的氧合狀態(tài)[17-18]。間斷大潮氣量能夠促進(jìn)排痰，聯(lián)合呼氣相胸廓按壓技術(shù)能夠預(yù)防血流動力學(xué)指標(biāo)大幅度波動，提高安全性[19-21]。營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)水平，并通過腸內(nèi)營養(yǎng)、調(diào)節(jié)壓力利于胃內(nèi)容物的清除，從而預(yù)防胃反流導(dǎo)致的肺部感染。

3.2 集束化護(hù)理縮短EICU 機(jī)械通氣患者脫機(jī)時間和住院時間

兩組住院情況比較，研究組機(jī)械通氣時間、EICU停留時間、總住院時間均短于對照組（P ＜0.05）。這與楊曉娟等[22]研究結(jié)果一致。分析原因集束化護(hù)理通過呼吸訓(xùn)練管理、胸腹聯(lián)合運動及膈肌產(chǎn)生負(fù)壓，代替呼吸肌群做功，提高肺換氣及肺通氣能力，提高潮氣量，助于清除分泌物[23-24]。此外，誘發(fā)深呼吸最大吸氣時，可促進(jìn)肺活量訓(xùn)練，預(yù)防肺部并發(fā)癥。四肢主被動訓(xùn)練利于機(jī)體各項功能的康復(fù)，減少機(jī)械通氣時間[25]，從而提高整體治療效果，繼而縮短ICU 停留時間和總住院時間。

綜上所述，對EICU 機(jī)械通氣患者實施集束化護(hù)理措施，可降低VAP 發(fā)生率，改善血氣指標(biāo)，有助于患者盡早脫機(jī)和縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療成本，值得借鑒。