吸收性明膠海綿在5 至12 歲兒童包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

王 妮 張家瑜 崔應(yīng)東 楊 超▲

1.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院泌尿男科，湖北恩施 445000；

2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院門診部，湖北恩施 445000

兒童包莖及包皮過長是泌尿男科的一種常見疾病，其壞處是易形成包皮垢、包皮結(jié)石、包皮炎、包皮水腫、包皮粘連，嚴(yán)重者出現(xiàn)逆行感染、陰莖癌變等[1-3]。包皮環(huán)切術(shù)是最有效的方法。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)因患兒不耐受疼痛，需要靜脈麻醉、骶管麻醉，且手術(shù)時間長、出血較多、切緣不整齊，已經(jīng)逐漸被淘汰。運用一次性包皮縫合器行包皮環(huán)切術(shù)屬于創(chuàng)新術(shù)式，具有手術(shù)時間短、切緣整齊、術(shù)后恢復(fù)快等特點[2-5]。術(shù)后均需要敷料包扎切口。由于兒童包皮多存在與陰莖頭部分粘連或完全粘連，所以術(shù)后包皮內(nèi)板、陰莖頭創(chuàng)面有滲液，加上切口有滲血，術(shù)后滲血的敷料干燥后與創(chuàng)面粘連緊密。因此術(shù)后第3 天首次換藥時，揭開敷料過程中，患兒出現(xiàn)劇烈疼痛、切口撕裂滲血[6-10]等情況，影響術(shù)后創(chuàng)面的愈合，增加患兒的心理負(fù)擔(dān)、降低患者的整體滿意度。為減輕兒童包皮環(huán)切術(shù)后換藥痛苦及并發(fā)癥、加速切口愈合等，本研究使用吸收性明膠海綿包扎包皮環(huán)切術(shù)后的切口，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至8 月恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行包皮環(huán)切術(shù)的門診患兒共120 例。年齡5～12 歲，平均（8.8±1.5）歲；部分包莖17 例，完全包莖88 例，包皮過長15 例；包莖患兒都存在包皮粘連情況105 例，具有包皮口狹窄特點103 例，既往存在包皮龜頭炎患兒56 例，包皮垢或伴有包皮垢結(jié)石形成98 例，既往包皮損傷瘢痕形成患兒2 例。以上情況通過術(shù)前、術(shù)中證實。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)通過（2021-023-04）。患兒家屬均對本研究知情。

1.2 材料

吸收性明膠海綿（江西祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，生產(chǎn)批號：20040801）；一次性包皮環(huán)切縫合器，簡稱縫合器（江西狼和醫(yī)療器械有限公司，專利號：ZL20 0920241688.7）根據(jù)陰莖龜頭大小，選擇合適型號。復(fù)方利多卡因乳膏（清華同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：210801）。

1.3 處理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均仔細(xì)體檢，術(shù)前行凝血功能、感染五項、血常規(guī)、心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌證。選擇相應(yīng)材料。術(shù)前進(jìn)食水，排空膀胱。

1.3.2 麻醉 兩組患兒平臥位，使用復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行外涂麻醉[9-11]。能外翻包皮者，將乳膏涂抹覆蓋陰莖頭及陰莖體；不能外翻者，將乳膏擠進(jìn)包皮口，并涂抹陰莖體，計時1 h 50 min。

1.3.3 手術(shù) 兩組患兒均運用縫合器行包皮環(huán)切術(shù)[1,12-13]，常規(guī)消毒鋪巾，用紋式鉗撐開包皮，然后外翻包皮，鈍性分離包皮陰莖頭粘連部位，完全暴露冠狀溝，鉗夾包皮最遠(yuǎn)端的1、6、11 點鐘方向。牽拉固定包皮，將鐘形陰莖頭座嵌入包皮內(nèi)，調(diào)整其角度后固定；將外套扎圈環(huán)扎扣在鐘罩上方，拉緊扎圈，將血管鉗取下，剪去多余外套扎圈。保持陰莖頭座與陰莖體的角度，套入縫合器，將調(diào)節(jié)旋鈕旋緊，固定20 s 左右。旋松取出調(diào)節(jié)旋鈕，將陰莖頭座從陰莖頭上取出。適當(dāng)用紗布加壓傷口15 s 左右。

1.3.4 術(shù)后切口敷料包扎 觀察組術(shù)后切口使用吸收性明膠海綿+自粘繃帶包扎覆蓋，術(shù)后第3 天換藥并去除切口敷料。見圖1。對照組術(shù)后切口使用普通紗布+自粘繃帶包扎覆蓋，術(shù)后第3 天處理方式與觀察組相同，即換藥并去除切口敷料。兩組去除敷料后都不再覆蓋任何敷料。

圖1 觀察組術(shù)后包扎情況及術(shù)后第3 天切口外觀

1.4 觀察評估指標(biāo)

觀察兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量；觀察兩組患兒術(shù)后第3 天去除敷料時視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13-16]（0～10 分，分值越高表明切口處越疼痛；有6 個臉譜代表不同的含義和分值；術(shù)前充分講解臉譜的意義，確定兩組患兒及家屬均理解明白，然后再行包皮環(huán)切術(shù)。量表設(shè)為10 分制，其中0 分示很愉快，毫無疼痛；2 分示有一點疼痛；4 分示輕微疼痛；6 分示疼痛較明顯；8 分示疼痛較嚴(yán)重；10 分示疼痛劇烈。根據(jù)當(dāng)時術(shù)中疼痛狀況，患兒選出相應(yīng)的臉譜，并得出分?jǐn)?shù)。去除敷料難易程度[6]（容易：敷料容易除去，不粘傷口，無組織帶入，無出血；較易：用生理鹽水短暫濕潤后可揭去；不易：需較長時間生理鹽水濕潤，敷料與傷口或陰莖頭粘連緊密，揭去較困難）。切口滲血、患兒家屬滿意度[17]（患兒家屬就醫(yī)滿意度包括對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、就診環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行判斷，然后綜合評價，給出“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5 種回答，滿意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察兩組患兒創(chuàng)口水腫時間、鈦釘完全脫落時間及完全愈合時間。觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥：系帶損傷、感染、包皮再次粘連等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較

兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較（）

2.2 兩組術(shù)后第3 天去除敷料難易程度比較

觀察組術(shù)后第3 天去除敷料難易程度相比對照組更容易，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后第3 天去除敷料難易程度比較（例）

2.3 兩組術(shù)后第3 天去除敷料時VAS 評分、切口滲血、創(chuàng)口水腫時間、患兒家屬滿意度比較

觀察組術(shù)后第3 天去除敷料時VAS 評分、切口滲血率均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組術(shù)后創(chuàng)口水腫時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后第3 天去除敷料時VAS 疼痛評分、切口滲血、創(chuàng)口水腫時間、患兒家屬滿意度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后都未出現(xiàn)系帶損傷、感染、包皮再次粘連。觀察組、對照組分別有2 例、3 例患兒因鈦釘未完全脫落超過1 個月而返院拆釘。兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

近年來，兒童包皮環(huán)切術(shù)數(shù)量越來越多，已成為泌尿男科重要的手術(shù)項目[1-2,13,18-19]。目前兒童運用一次性包皮皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)[5,12,20-21]已經(jīng)在各醫(yī)院得以普及。包皮環(huán)切術(shù)后因包皮缺失，血液、淋巴循環(huán)障礙，炎癥因子積聚，毛細(xì)血管通透性增加，患兒切口滲出、水腫明顯[21]，甚至出現(xiàn)明顯血腫或大出血。所以術(shù)后切口加壓包扎尤為重要[22-23]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)切口應(yīng)保持創(chuàng)面干燥，采用干性愈合[24]，使用普通脫脂紗布包扎切口，其最大缺點容易干燥并與切口粘連，質(zhì)地粗糙，移除敷料困難，常引起切口再次損傷而導(dǎo)致切口出血和延期愈合[6,14-15]。也有使用凡士林油紗條包扎切口，使用時質(zhì)地柔軟、止血效果好，但生物相容性差，油性較大，妨礙引流，揮發(fā)后也變得干燥粗糙，并與切口粘連，更換敷料時也容易造成二次損傷、出血[25]。隨著濕性愈合概念引入，即維持傷口適當(dāng)濕潤環(huán)境，不易結(jié)痂粘連，有益于局部表皮細(xì)胞的分裂增殖，加速愈合[24-25]。新材料液體敷料[24]是一種以植物天然多糖為基礎(chǔ)的雙組份原位封閉水凝膠，能夠?qū)崿F(xiàn)原位瞬時形態(tài)的轉(zhuǎn)化；既有止血作用強(qiáng)，又有減少換藥疼痛的作用，屬于濕性敷料的一種；磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料[25]是無黏性、透氣性、抗菌性脂質(zhì)水膠敷料，創(chuàng)造出濕性愈合環(huán)境，益于切口愈合的環(huán)境，且無黏性，更換敷料時不引起疼痛和損傷。納米銀醫(yī)用抗菌敷料[26-27]中的納米銀具有極強(qiáng)的消炎抗菌止痛作用，也有利于減輕兒童包皮術(shù)后的換藥疼痛，促進(jìn)傷口恢復(fù)。一種皮膚創(chuàng)面誘導(dǎo)凝膠[28]是由醫(yī)用高分子材料卡波姆、廣譜抑菌劑三氯生和多功能小肽重組人表皮生長因子，其特點是抗菌、促進(jìn)傷口愈合，縮短創(chuàng)口水腫時間。另一種脂質(zhì)水膠泡沫敷料[29]的特性是自帶強(qiáng)力粘性、吸水性，既有利于包皮術(shù)后切口包扎，也有利于換藥時自行彈開。美皮貼[6]為軟聚硅酮傷口接觸層敷料，其特點是多孔、柔軟、透氣性較強(qiáng)。每一種新型材料都有各自的特點，為兒童包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后護(hù)理提供更多參考。

吸收性明膠海綿具有纖維多孔、表面粗糙、整體柔軟的特點，最常用于創(chuàng)面止血，當(dāng)血液進(jìn)入孔內(nèi)后血小板破裂，釋放出凝血物質(zhì)，加速纖維蛋白原變成纖維蛋白，從而加速凝血；而且與組織接觸無纖維化等不良反應(yīng)，不產(chǎn)生瘢痕組織[30]；吸收性明膠海綿質(zhì)地輕盈柔軟，它不會因為血液干燥后變得堅硬干燥，不易與組織粘連；其透氣良好，可營造低氧環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合[31]；且費用低廉。使用吸收性明膠海綿包扎包皮切口術(shù)后第3 天，拆除繃帶，只需使用生理鹽水泡陰莖體，切口的明膠海綿可自行脫落，切口滲血少。國內(nèi)外暫無關(guān)于吸收性明膠海綿用于兒童包皮術(shù)后切口包扎的報道，本研究屬于首次報道，總結(jié)了吸收性明膠海綿的優(yōu)點，但本研究也有不足之處，入選樣本量仍然較少，存在一定的統(tǒng)計偏移，還需進(jìn)一步大樣本收集及臨床應(yīng)用的研究。

本研究通過比較吸收性明膠海綿和普通脫脂紗布在5～12 歲兒童包皮環(huán)切術(shù)后切口包扎的作用發(fā)現(xiàn)，相較于普通脫脂紗布組，術(shù)后采用吸收性明膠海綿的患兒術(shù)后換藥時敷料更易去除，降低切口滲血的發(fā)生率，縮短換藥時間，減輕患兒疼痛，增加患兒及家屬滿意度，值得臨床醫(yī)師選擇。