基于加速康復(fù)外科理念下腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期飲食護(hù)理方案的應(yīng)用效果

李慧 陳曉玲 汪欣

安徽省宣城市人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，安徽宣城 242000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)式有著微創(chuàng)與術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床治療良性膽囊疾病的首選方法。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床的迅速普及，圍手術(shù)期護(hù)理亦需要相應(yīng)加強(qiáng)，才能更有效地提高手術(shù)效果，從而幫助患者盡快恢復(fù)[1]。膽囊本身無轉(zhuǎn)化食物的生理功能，但其所儲(chǔ)存的膽汁具有促進(jìn)脂肪消化的能力。腹腔鏡膽囊切除后，機(jī)體的生理功能會(huì)受到影響，導(dǎo)致消化道功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)前后的飲食既要保證足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，又要盡量減輕消化道紊亂等不適癥狀[2-3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是近十年來逐漸興起的一類外科理念，旨在通過采取一系列圍手術(shù)期措施來降低患者心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到加速患者康復(fù)、高效利用醫(yī)療資源的目的，目前已被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)臨床醫(yī)療實(shí)踐中[4]。本研究采用基于ERAS 理念指導(dǎo)下的膽囊切除圍手術(shù)期飲食護(hù)理干預(yù)，比較采用前后患者相關(guān)臨床指標(biāo)，以檢驗(yàn)其應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月在安徽省宣城市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組。對照組40 例，其中男16 例，女24 例；年齡27～76 歲，平均（45.38±11.18）歲；膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎13 例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎20 例，慢性膽囊炎3 例，急性膽囊炎4 例。試驗(yàn)組40 例，其中男17 例，女23 例；年齡27～75 歲，平均（45.75±12.27）歲；膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎13 例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎20 例，慢性膽囊炎4，急性膽囊炎3 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究設(shè)計(jì)內(nèi)容（2022-LW003-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因膽囊良性病變在我院行膽囊切除術(shù)；自愿參與本研究、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能不全；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；近期有胃腸動(dòng)力藥物服用史。

1.2 研究方法

兩組均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，均給予常規(guī)健康教育、心理輔導(dǎo)及體位指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理措施。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期飲食方案，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)后禁食8 h 或出現(xiàn)肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。

1.2.2 試驗(yàn)組 參考《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[5]，制訂并實(shí)施基于ERAS 理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期飲食護(hù)理干預(yù)，具體如下：

①術(shù)前飲食宣教。首先由科室主任、其他高年資醫(yī)生及護(hù)士長共同制訂相應(yīng)規(guī)范護(hù)理流程，對于新入職的護(hù)士均給予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理培訓(xùn)。由經(jīng)培訓(xùn)合格后的護(hù)士對患者實(shí)施圍手術(shù)期注意飲食的重要性、飲食時(shí)間及飲食結(jié)構(gòu)等知識進(jìn)行宣教，采用卡片、展板、多媒體等形式講解，使患者易于接受，及時(shí)察覺與緩解患者恐懼、緊張等不良情緒，同時(shí)取得患者家屬的配合以督促患者按照宣教內(nèi)容正確進(jìn)食。②術(shù)前營養(yǎng)評估。術(shù)前需對患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（nutrition risk screening，NRS）評估營養(yǎng)狀況，當(dāng)出現(xiàn)以下任一項(xiàng)情況即可視為嚴(yán)重營養(yǎng)不良：體重指數(shù)＜18.5 kg/m2；6 個(gè)月內(nèi)體重下降幅度＞10%；NRS 評分＞5 分；血清白蛋白＜30 g/L。當(dāng)出現(xiàn)此類患者需給予營養(yǎng)支持干預(yù)，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況，避免患者在長期禁食、禁飲的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)時(shí)出現(xiàn)虛脫甚至休克等不良情況。③術(shù)前禁食管理。術(shù)前6 h 開始禁食固體食物，但可以進(jìn)食易消化食物如牛奶、面包等，術(shù)前2 h 禁飲水，但根據(jù)患者需要可以口服清流質(zhì)，如碳水化合物（術(shù)能）、麥芽糊精或無渣果汁等，飲用量不超過400 ml。④術(shù)后早期進(jìn)食：術(shù)后當(dāng)天可以飲水，術(shù)后6 h 可以給予流質(zhì)飲食，選擇容易消化的高維生素、高蛋白、低糖與低脂食物，如魚湯、米湯等，適應(yīng)后可選擇粥、面條等半流食，少食多餐，循序漸進(jìn)，由細(xì)至粗逐步過渡到普食，仍然以新鮮水果、高纖維及低脂食物為主，在肛門未排氣前禁食牛奶、豆?jié){與含糖等產(chǎn)氣食物，忌煎、炸、生冷、辛辣、刺激、高膽固醇等食物，若術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組圍手術(shù)期不適癥狀發(fā)生情況，包括術(shù)中誤吸、術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及低血糖等；②比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期不適癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)中誤吸與腹痛發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），試驗(yàn)組惡心、嘔吐、腹脹及低血糖的發(fā)生率均低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期不適癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

試驗(yàn)組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間與住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

3 討論

3.1 ERAS 理念的應(yīng)用背景

隨著經(jīng)濟(jì)文化的高度發(fā)展與科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于外科手術(shù)效果的要求也在不斷提升。丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于1997 年首先提出了ERAS 的概念，ERAS 理念最初應(yīng)用于結(jié)直腸癌領(lǐng)域，經(jīng)過十余年的迅速傳播推廣，目前已廣泛應(yīng)用于乳腺外科、骨科、心外科、肝膽外科等各個(gè)外科領(lǐng)域中[6-10]。ERAS 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者生理及心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目標(biāo)，通過多學(xué)科合作來優(yōu)化圍手術(shù)期處理路徑，從而促進(jìn)患者康復(fù)[11]。ERAS 理念是國際外科領(lǐng)域科學(xué)進(jìn)步的一大里程碑，經(jīng)過多方循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其確實(shí)是能促進(jìn)患者手術(shù)康復(fù)的安全且有效的措施[12-14]。

目前ERAS 在多國已系統(tǒng)化執(zhí)行，在我國亦有了迅速推廣與應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)采取循證模式，通過組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，檢索國內(nèi)外相關(guān)資料并結(jié)合我國臨床實(shí)際情況，將問題導(dǎo)向具體到術(shù)式，制訂出《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[5]，推動(dòng)我國ERAS 的臨床實(shí)踐更加規(guī)范和有序地開展，為臨床實(shí)踐提供了可靠的參考和指導(dǎo)依據(jù)。

3.2 基于ERAS 理念飲食護(hù)理方案的制訂

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有微創(chuàng)、易恢復(fù)等特點(diǎn)，目前已被臨床醫(yī)師及膽囊疾病患者廣泛接受應(yīng)用。膽囊具有排泄、濃縮與儲(chǔ)存膽汁的功能，當(dāng)人體進(jìn)食油脂含量高的食物時(shí)，膽囊會(huì)收縮使得膽汁排到腸道內(nèi)，以促進(jìn)脂肪分解。在行膽囊切除術(shù)后膽總管會(huì)代償性擴(kuò)張，其管壁變厚以發(fā)揮部分濃縮膽汁作用，但膽道的生理功能仍會(huì)受到一定程度的影響，導(dǎo)致消化道產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)惡心、嘔吐、腹脹與腹痛等不適，而手術(shù)長期禁食還可能導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖[15]。在保證患者有足夠的營養(yǎng)攝入的同時(shí)減輕術(shù)后消化道應(yīng)激所致的不良反應(yīng)，是膽囊切除圍手術(shù)期飲食管理的目標(biāo)。傳統(tǒng)的腹部手術(shù)尤其是消化道手術(shù)，飲食管理均會(huì)采用最保守的做法，術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前4 h禁飲，擔(dān)心術(shù)后過早飲食會(huì)增加消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后8 h 后方能進(jìn)食。但諸多研究表明，術(shù)前過早禁食與術(shù)后較晚開放飲食都將增加機(jī)體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的恢復(fù)[16-18]。

ERAS 指南指出，術(shù)前首先需要做好患者的飲食宣教工作，飲食宣教中針對不同的患者可采取不同形式的介紹，使講解通俗易懂，易于被患者接受，同時(shí)使患者了解自身在治療過程中能發(fā)揮的作用，并取得家屬的理解與支持。ERAS 指南中推薦術(shù)前篩查患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者需給予及時(shí)糾正，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。ERAS 指南提出術(shù)前長期禁食與禁飲會(huì)加重手術(shù)應(yīng)激，會(huì)促進(jìn)術(shù)后炎癥因子與相關(guān)激素釋放，加重術(shù)后胰島素抵抗，而術(shù)前飲用適量碳水化合物會(huì)提高胰島素敏感，因此干預(yù)中采取術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁飲水，可飲用不超過400 ml的碳水化合物等清流質(zhì)。ERAS 指南推薦術(shù)后早期進(jìn)食，可以循序漸進(jìn)地開放飲食，從流質(zhì)-半流質(zhì)-普食。本研究根據(jù)ERAS 指南的推薦制訂的針對腹腔鏡膽囊切除患者圍手術(shù)期的飲食護(hù)理方案，以期能提高治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 飲食護(hù)理干預(yù)能減輕術(shù)后不適

本研究中結(jié)果顯示，試驗(yàn)組圍手術(shù)期惡心、嘔吐、腹脹與低血糖的發(fā)生率均低于對照組，術(shù)中反流誤吸發(fā)生率與對照組沒有明顯差異。術(shù)前禁食的必要性在于麻醉時(shí)胃呈徹底排空狀態(tài)，降低嘔吐、反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前禁食禁水時(shí)間過長也可能導(dǎo)致炎癥應(yīng)激反應(yīng)與胰島素抵抗。傳統(tǒng)手術(shù)管理中為了預(yù)留足夠的胃排空時(shí)間，術(shù)前12 h 左右就已開始禁食。而近年來美國與歐洲麻醉學(xué)會(huì)、ERAS 理念均推薦術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 口服無渣清亮液體，將禁食與禁飲時(shí)間延后以緩解手術(shù)帶來的應(yīng)激水平，從而減少手術(shù)與饑餓造成的胰島素抵抗，避免長時(shí)間禁食造成內(nèi)環(huán)境紊亂，可以減少術(shù)后惡心、嘔吐與腹脹的發(fā)生率[19-20]。

術(shù)后早期膽道系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)的完整性與功能的協(xié)調(diào)性均受到了一定程度的破壞，因此機(jī)體的消化吸收功能或多或少會(huì)受到一定影響，可能發(fā)生消化功能紊亂如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道反應(yīng)，長期禁食又容易造成機(jī)體呈現(xiàn)低血糖狀態(tài)。相關(guān)研究表明，術(shù)后早期開放飲食不但能為經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)的機(jī)體補(bǔ)充營養(yǎng)與能量，而且能通過食物對消化道的機(jī)械刺激來興奮迷走神經(jīng)，加強(qiáng)胃腸反射性活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少因饑餓導(dǎo)致的低血糖[21]。袁華娣等[22]，研究中在患者術(shù)后麻醉醒后2 h 開始逐步進(jìn)食，發(fā)現(xiàn)此方式與術(shù)后6 h 開放流質(zhì)飲食的對照組比較，能顯著減少低血糖與術(shù)后疼痛等不適癥狀，與本研究表現(xiàn)出一致性。

3.4 飲食護(hù)理干預(yù)能加快術(shù)后恢復(fù)

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組首次下床活動(dòng)、肛門排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均短于對照組。術(shù)前長時(shí)間禁食、禁水使機(jī)體水分減少，電解質(zhì)失衡，血容量不足，患者可能產(chǎn)生一定程度的脫水，同時(shí)長期饑餓會(huì)興奮交感神經(jīng)，產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒，除了合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)功能異常等患者外，均可以適當(dāng)延遲術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間[23]。無論再微創(chuàng)的手術(shù)均會(huì)對機(jī)體造成創(chuàng)傷，術(shù)中的出血與滲液，使機(jī)體處于高代謝、高消耗的狀態(tài)，組織細(xì)胞蛋白質(zhì)加快分解，容易造成機(jī)體器官低灌注，術(shù)后早期恢復(fù)飲食，可以及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)與能量，糾正患者水、電解質(zhì)等失衡狀態(tài)，進(jìn)而為機(jī)體恢復(fù)提供了條件[24]。術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食還能加快腸功能恢復(fù)，縮短肛門排氣、排便的時(shí)間。在采用ERAS 飲食護(hù)理干預(yù)后，患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間易能提早，反過來又促進(jìn)了其胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)一步加快患者整體的康復(fù)進(jìn)程，縮短了住院時(shí)間。荀林娟等[25]采用ERAS 護(hù)理措施，術(shù)前術(shù)后飲食管理與本研究相同，顯示能顯著縮短患者下床活動(dòng)、肛門排氣、恢復(fù)正常飲食以及住院時(shí)間，與本研究中飲食干預(yù)的效果相同[26-28]。

綜上所述，對于腹腔鏡膽囊切除患者，采取基于ERAS 理念制訂的圍手術(shù)期飲食護(hù)理方案，能有效減少術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹與低血糖等不適癥狀的發(fā)生，未增加術(shù)中反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并能促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。