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    實炎方保留灌腸聯合坐浴在Ⅲ度內痔患者選擇性痔上黏膜切除釘合術后的應用

    2022-10-20 03:48:08王清園彭云花馬燕玲
    陜西中醫(yī) 2022年10期
    關鍵詞:肛緣內痔抗炎

    王清園,楊 巍,彭云花,陳 天,馬燕玲

    (上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

    痔病是一種良性的肛門直腸病變,主要是因直腸或肛管下端靜脈充血形成靜脈叢團塊所致,患者以肛門疼痛、便血、黏膜水腫、脫垂等為主要表現,對其正常生活和工作造成諸多不良影響[1-2]。痔病可通過手術及非手術方式進行治療,但對于發(fā)展到Ⅲ、Ⅳ度內痔患者,治療方式應首選手術治療。傳統(tǒng)手術術后疼痛感劇烈,創(chuàng)口愈合慢,并易引起肛門狹窄等多種并發(fā)癥[3]。隨著外科技術不斷發(fā)展,選擇性痔上黏膜切除釘合術(Tissue-selecting therapy,TST)逐漸取代傳統(tǒng)手術方式,在肛腸科獲得廣泛使用。研究證實,TST治療內痔Ⅲ度療效明顯,能夠充分暴露病變痔核,使痔核黏膜切除更具選擇性和針對性,并能最大程度保留肛墊周圍黏膜,保護肛墊的收縮性和敏感性[4]。但受手術創(chuàng)口及內痔病灶位置等因素的影響,患者在術后仍會出現肛緣水腫、術口疼痛及創(chuàng)面滲液滲血等并發(fā)癥,影響手術治療的成功率[5]。目前西醫(yī)主要采用口服止痛藥、注射鎮(zhèn)痛劑及創(chuàng)面換藥等方法對內痔患者TST術后并發(fā)癥進行治療,雖能在一定程度上緩解不適癥狀,但并不能較好的解決上述并發(fā)癥問題。中醫(yī)認為內痔患者TST術后并發(fā)癥的發(fā)生主要是因濕熱下注、氣滯血瘀及經絡受阻所致,治療應以清熱利濕、活血祛瘀、消腫止痛為主要原則。實炎方為楊巍教授治療潰瘍性結腸炎(Ulcerative clitis,UC)的有效方,從病機方面看,UC活動期病機以脾腎虧虛為本,濕熱蘊腸為標,治療應以祛濕為根本大法[6]。該治療原則與TST術后并發(fā)癥的治法相契合,故本研究將實炎方保留灌腸用于內痔Ⅲ度患者TST術后,觀察其對減輕肛緣水腫、緩解術口疼痛、促進創(chuàng)面愈合及減少術后并發(fā)癥的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院自2020年12月至2021年12月收治的Ⅲ度內痔患者106例,采用隨機數字表法分成觀察組、對照組,每組53例。觀察組男32例,女21例;年齡22~65歲,平均(39.87±6.52)歲;病程2~13年,平均(5.71±1.45)年。對照組男34例,女19例;年齡23~63歲,平均(39.71±6.61)歲;病程2~12年,平均(5.74±1.41)年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準:參照《痔診斷和治療指南(2010 修訂版)》[7]中“內痔”診斷標準:臨床癥狀主要有出血、脫出,伴有血栓、嵌頓、排便困難等,其中Ⅲ度內痔是指排便時或咳嗽、負重時痔核脫出,可用手還納,可伴有便血。經肛門鏡、直腸指診及肛門視診等檢查輔助確診。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8],辨證為濕熱下注證:便血,便色鮮紅,血量多,肛門腫脹,有腫物脫出,肛門疼痛,便干或便溏,尿短赤,舌質紅,舌苔黃膩,脈浮數。

    病例納入標準:①年齡20~65歲,男女不限;②內痔Ⅲ度;③痔核數量少于3個;④同意采用TST術治療;⑤術前凝血功能、心腎肝功能、心電圖、電子腸鏡檢查等常規(guī)指標無異常;⑥自愿加入研究,簽署書面知情同意書。排除標準:①合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂等肛周疾病者;②肛緣水腫十分嚴重或合并局部組織感染甚至壞死者;③合并腸結核、克羅恩病、UC、便秘、腹瀉等腸道疾病者;④合并腰椎外傷或腰椎相關疾病導致不能接受椎管內麻醉者;⑤合并凝血功能障礙、心腦血管系統(tǒng)疾病、周圍血管病變及重大免疫系統(tǒng)疾病者;⑥因自身疾病需要長期服用抗凝藥物者;⑦合并肺結核、艾滋病、梅毒等傳染性疾病者;⑧月經期、哺乳期及妊娠期女性;⑨精神疾病患者。脫落標準:①治療過程中病情發(fā)生惡化,臨床判斷需要給予緊急干預者;②治療過程中患者自愿退出或發(fā)生嚴重不良事件導致不能繼續(xù)參加者;③患者依從性差,不能遵循醫(yī)囑,或擅自加藥、換藥者。

    1.2 治療方法 兩組均采用TST術治療,麻醉誘導成功后,常規(guī)消毒術區(qū)皮膚和肛管,指檢擴肛,根據擴肛后的肛門大小采用合適的肛門鏡和擴肛器,適度擴肛,將擴肛器、肛門鏡依次塞入肛門,后拔除擴肛器。使用“2-0”微橋線縫合固定住肛門鏡,因本研究入選對象痔核數量均少于3個,故選用單開或雙開的肛門鏡,于齒線上端約3.5 cm處痔核上方以“3-0”微橋線進行荷包分段縫合,預留長線尾作為牽引。取吻合器,置入直腸黏膜縫合線的上方,將荷包線收緊、打結,旋緊螺母,當指示窗內的紅色指針到達綠色區(qū)域后,閉合吻合器,旋松螺母,取出吻合器。確認吻合器內切除的痔上黏膜組織數量與肛門鏡探查結果一致。最后將外痔部分一并切除。手術結束后,觀察術口有無出血,以無菌敷料遮蓋術口。兩組術后當天靜滴奧硝唑氯化鈉注射液,200 ml/d,2次/d;靜滴注射用鹽酸頭孢替安,加入氯化鈉溶液,2.0 g/d,2次/d;口服地奧司明片,2片/次,2次/d。連續(xù)治療4 d。

    1.2.1 對照組:患者術后當天采用高錳酸鉀液(1∶5000)坐浴治療,溫度控制在40 ℃坐浴,先熱熏術口5 min,然后坐浴15 min,坐浴結束后常規(guī)換藥,每日坐浴治療2次,以7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

    1.2.2 觀察組:患者于術后當日采用實炎方保留灌腸治療,組成:車前子、馬齒莧、山藥、白芍各30 g,藿香梗、紫蘇梗各15 g,茯苓、白術、蒼術各12 g,黃芩、黃柏、扁豆衣各10 g,木香、厚樸各9 g,陳皮、豆蔻、甘草各6 g,黃連 3 g。由我院統(tǒng)一煎煮分裝,每袋100 ml,早晚各保留灌腸1次。具體操作:患者取側臥位,屈膝,將藥液溫度加熱至37 ℃,將一次性輸液器與灌腸管相連接,緩緩插入肛管內約5 cm,然后將藥液緩緩推送進肛管,結束后患者需平臥,每半小時轉換一次體位,保證藥液與腸壁完全接觸。中藥灌腸以7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

    1.3 觀察指標

    1.3.1 疼痛評分:國際通用的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)對患者治療前后術后疼痛狀況進行評估,由臨床醫(yī)生記錄具體數值,以0 分表示完全無痛,10 分表示完全無法忍受的劇烈疼痛。

    1.3.2 水腫評分:根據公式計算肛緣水腫體積,V=4πA×B×C/3(其中π=3.14,A=長半軸,B=短半軸,C=縱半軸),并根據水腫體積對水腫進行評分,以無水腫記0 分,水腫體積不足1 cm3記1 分,水腫體積1~2 cm3記2 分,水腫體積2 cm3以上記3 分。

    1.3.3 肉芽形態(tài)評分:參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[9]對患者治療前后肉芽形態(tài)進行評分,以創(chuàng)面基本愈合,肉芽形態(tài)良好記0 分;以肉芽分布均勻,色澤淡紅記1 分;以肉芽出現過度增生,色澤呈深紅記2 分;以肉芽停止生長,伴有壞死、糜爛,色澤暗紅記3 分。

    1.3.4 創(chuàng)面滲液評分:參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[9]對患者治療前后創(chuàng)面滲液進行評分,以創(chuàng)面無滲液記0分,以創(chuàng)面滲液紗布層數4層以下記1分,以創(chuàng)面滲液紗布層數4~8層記2分,以創(chuàng)面滲液紗布層數8~12層記3分,以創(chuàng)面滲液紗布層數12層以上記4分。

    1.3.5 并發(fā)癥:統(tǒng)計比較患者術后尿潴留、出血、肛管狹窄及肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.4 療效標準 以《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]療效評定,痊愈:治療后,患者局部臨床癥狀完全消失,創(chuàng)面完全愈合;顯效:治療后,患者局部臨床癥狀得到明顯緩解,創(chuàng)面面積較治療前縮小70%以上;有效:治療后,患者局部臨床癥狀得到一定程度緩解,創(chuàng)面面積較治療前縮小40%~70%;無效:治療后,患者局部臨床癥狀無任何緩解,創(chuàng)面面積較治療前縮小不足40%。

    1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計數資料以[例(%)]表示,行卡方檢驗;計量資料以(均數±標準差)表示,行t檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 兩組治療前后疼痛和水腫評分比較 見表1。兩組治療后疼痛評分和水腫評分均明顯降低(P<0.05),且觀察組降低幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    表1 兩組治療前后疼痛和水腫評分比較(分)

    2.2 兩組治療前后創(chuàng)面愈合狀況評分比較 見表2。兩組治療后疼痛評分和水腫評分均明顯降低(P<0.05),且觀察組降低幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    表2 兩組治療前后創(chuàng)面愈合狀況評分比較(分)

    2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 見表3。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.55%,對照組為22.64%,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.711,P<0.05)。

    表3 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

    2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組痊愈率為81.13%,對照組總有效率為62.26%,觀察組痊愈率高于對照組(χ2=4.649,P<0.05)。

    表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

    3 討 論

    痔病是指因肛墊移位、病理性肥大及肛墊組織發(fā)生靜脈回流障礙所形成的肛部疾患,是目前臨床上最常見的肛腸科疾病。對于發(fā)展到Ⅲ-Ⅳ度內痔患者,保守治療往往達不到理想效果,此時需借助手術切除方能減輕或消除臨床癥狀。TST手術是在吻合器痔上黏膜環(huán)切除術基礎上發(fā)展而來的微創(chuàng)手術,其使用獨特的肛門鏡開環(huán)式窗口,借助吻合探頭將痔核鎖定,依照痔核數量和大小選擇性的精準切除痔上黏膜組織,減少對肛管組織結構的損害,縮短手術時間,降低術中出血量[10-11]。另外,TST手術能夠最大限度的保留肛墊的功能性和完整性,促進肛門生理解剖結構恢復正常,大大減少了術后肛門狹窄的發(fā)生,對維護術后直腸和肛門的精細操控能力具有顯著的療效[12-13]。但因手術創(chuàng)傷和痔病病灶部位的特殊性,TST術后患者仍舊會出現術口疼痛、肛緣水腫、便秘等多種并發(fā)癥,不利于手術創(chuàng)面愈合。高錳酸鉀是臨床上常用的低效消毒劑,對傷口有收斂作用,臨床上常使用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴治療痔病、肛裂、肛瘺等肛腸科疾病術后并發(fā)癥,可起到抑菌抗炎、止痛止癢作用。

    中醫(yī)認為內痔患者TST術后肛緣水腫的發(fā)生主要是因痔疾為濕熱之氣所主,手術僅僅切除了病灶,并未將患者體內的濕熱消除,水濕凝聚下焦,久而化為熱邪,濕熱之邪互結,形成肛緣水腫。而TST術后術口疼痛的發(fā)生主要是因手術損傷病灶附近經絡,導致局部氣血流動受阻,瘀血內生,不通則痛;又因創(chuàng)口周圍瘀血難排,津液運行不暢,新血不生,不榮則痛。另外,中醫(yī)認為內痔患者術后正氣不足,臟腑虧虛,氣血不足,筋脈不得濡養(yǎng),導致術后創(chuàng)面愈合緩慢??梢妰戎绦g后出現肛緣水腫、術口疼痛及創(chuàng)面滲液滲血等并發(fā)癥的病因病機主要為濕熱下注、脾腎虧虛及氣滯血瘀。中藥灌腸療法是指將中藥湯劑自肛門輸送至結腸、直腸內,藥物經腸黏膜吸收直達病灶,藥液能夠較長時間的作用于病灶,具有吸收率高、藥效利用度高的優(yōu)點,且能夠減少肝臟首過效應和藥物對消化道的不良刺激,不僅能夠達到局部治療的效果,還能夠大大減少全身性的不良反應。實炎方中,黃連、黃芩及黃柏組成“三黃”,黃連大寒大苦,善清腸道濕熱,能降泄腸道內一切濕火;黃芩善清肺熱,肺與大腸相為表里,肺熱祛除后助肺氣宣發(fā),則大腸利于傳導;黃柏善清胃熱。三黃合用,大大增強清熱燥濕之功。蘇梗、藿香芳香化濕;車前子、茯苓清熱利濕,能促使?jié)裥八偃ィ魂惼?、木香調節(jié)氣機,芍藥行血疏肝,三藥合用調氣行血,通則不痛。山藥、白術健脾益氣;蒼術健脾燥濕;扁豆衣健脾祛濕;豆蔻溫中化濕;厚樸健脾理氣、燥濕化痰;馬齒莧涼血止血、清熱解毒;甘草益氣補脾、緩急止痛;清熱解毒??v觀全方,多措并舉,多管齊下,標本兼治,共同達到健脾益氣、清熱燥濕、消腫止痛之功效。

    本研究結果顯示,兩組治療后疼痛評分、水腫評分、肉芽形態(tài)評分、創(chuàng)面滲液評分均明顯降低,與對照組比較,觀察組該四項評分降低幅度更為明顯。說明實炎方保留灌腸聯合高錳酸鉀液坐浴能夠更明顯地緩解Ⅲ度內痔患者TST術后肛緣水腫,減輕術口疼痛,促進創(chuàng)面愈合。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,治療痊愈率高于對照組。說明實炎方保留灌腸能夠提高Ⅲ度內痔患者TST術后痊愈率,減少并發(fā)癥發(fā)生。雖然實炎方保留灌腸治療Ⅲ度內痔的具體機制尚未明確,但現代藥理學研究證實,黃連有效成分能夠抑制血小板集聚,抑制各種急性或慢性炎癥反應,并具有廣譜抗菌活性[14];黃芩有效成分具有顯著的抑菌、抗炎、抗氧化應激及增強免疫力的作用[15];黃柏能夠抑制真菌、細菌、病毒等多種病原微生物,同時還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏等活性[16];紫蘇有解熱、抑菌、鎮(zhèn)痛、抗氧化、鎮(zhèn)靜、抗血栓、止血及抗過敏等作用[17];藿香能夠抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陽性菌、芽孢桿菌等多種病原菌,同時還具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抑制血小板凝聚等作用[18];車前子有顯著的抗炎作用,能夠抑制小鼠耳廓腫脹,降低毛細血管通透性,抑制肉芽腫形成,減少滲出液容積,同時還有調節(jié)機體免疫力、抗氧化、利尿的作用[19];茯苓有抑制血小板凝集、預防微血栓形成、改善腸道微循環(huán)、鎮(zhèn)靜、抗氧化、抗炎、調節(jié)免疫力的作用[20];白芍有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓、抑制血小板凝聚的作用;白術有效成分能夠通過抑制炎性細胞因子生成及調節(jié)機體免疫力方式發(fā)揮抗炎活性;蒼術有顯著的抗炎、抗?jié)儭⒁志?、抗缺氧作用;厚樸有?zhèn)痛、抑制炎癥浸潤、減輕膿腫、抑菌、抗氧化等多種作用;馬齒莧有顯著的抑菌、鎮(zhèn)痛、抗炎消腫、抗氧化、增強機體免疫力、促排便及止血的作用。可見,以上大部分中藥均具有良好的抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗氧化、抑制血小板凝聚、止血等作用,能夠有效緩解內痔患者TST術后肛緣水腫、術口疼痛、術后出血等癥狀。

    總之,實炎方保留灌腸聯合坐浴用于內痔Ⅲ度患者TST術后,能夠顯著提高治療痊愈率,促進創(chuàng)面愈合,緩解術口疼痛,減輕肛緣水腫,減少術后并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床繼續(xù)研究和探討。

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