促愈熏洗方對肛瘺術后患者創(chuàng)面愈合及創(chuàng)面肉芽組織的影響

瞿 胤，張志君，鄭 德，蘆亞峰，陸 宏，楊 巍

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201210)

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是一種由肛管或肛門直腸周圍膿腫引起，疼痛、瘙癢且難以自愈的肛腸科常見臨床疾病[1]。手術治療是常規(guī)的治療手段，但由于肛門位置特殊，位于糞便排出口，易滋生細菌，導致感染，術后創(chuàng)面愈合時間延長，患者生活質量降低。中醫(yī)認為傷必定會有瘀，肛瘺術后傷及經(jīng)絡，氣血瘀阻，內聚濕毒，患者創(chuàng)面易水腫，有墜痛感等癥狀。研究顯示，肛瘺患者采用常規(guī)西醫(yī)手術處理后結合中醫(yī)治療，能加速術后創(chuàng)面愈合時間，減少感染發(fā)生[2-3]。促愈熏洗方是由虎杖、蒲公英、苦參、五倍子、當歸五種藥材組成，有散瘀止痛、清熱祛濕、抗炎抑菌等功效。有研究報道，促愈熏洗方對混合痔術后創(chuàng)口愈合有較好的療效[4]。目前我國有關促愈熏洗方對肛瘺術后創(chuàng)面愈合的療效及作用機制研究較少，因此對促愈熏洗方對肛瘺術后創(chuàng)面愈合及其機制進行研究，為肛瘺術后創(chuàng)面愈合提供有效的臨床治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科2021年6月至2021年12月收集的93例肛瘺術后患者按照隨機數(shù)字表法分對照組(n=47)、觀察組(n=46)。對照組男29 例，女18例；年齡18～64歲，平均(41.30±11.48)歲；病程9個月至7年，平均(3.94±1.18)年。觀察組男32 例，女14例；年齡22～65歲，平均(43.78±10.25)歲；病程8個月至6年，平均(3.41±0.91)年。病例納入標準：①年齡≥18歲；②符合西醫(yī)低位單純性肛瘺診斷標準[5]；③符合中醫(yī)肛瘺診斷標準[6]，且辨證分型為濕熱下注證；④既往無肛腸疾病手術史；⑤術前腸鏡排除炎癥性腸病、腫瘤疾病，肛門無畸形，功能正常，無手術禁忌證；⑥患者同意行手術治療，并簽訂術前同意書；⑦術后創(chuàng)面總面積約為4～11 cm2；⑧簽訂研究知情同意書，同時認可在研究隨訪期間不使用其他藥物。排除標準：①有惡性腫瘤、糖尿病等其他全身性疾病者；②影響臨床療效判定結果的疾??；③有直腸、肛門周圍如肛瘺、肚周膿腫等相關的疾病；④有傳染性疾病如乙肝、艾滋、梅毒等；⑤術中變換麻醉或手術方式者；術后創(chuàng)面<4 cm2或>11 cm2者；⑥精神狀態(tài)異常且不配合的患者；⑦妊娠期或哺乳期婦女；⑧同時參加其他臨床研究的患者；⑨強烈要求手術治療的患者。兩組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組肛瘺切除術后24 h，肛門去除敷料進行常規(guī)換藥1次，換藥方法：予酒精棉球擦拭肛周皮膚，予0.9%氯化鈉溶液棉球擦拭創(chuàng)面，予紅油膏紗條塞敷于創(chuàng)面間，棉塊固定。

1.2.1 對照組：采用痔疾洗液，125 ml藥液加入到4000 ml溫水中備用，倒入超聲藥物熏洗治療機。先將熏蒸溫度調到 50～60 ℃，患者坐于熏蒸治療儀上，治療時間為5 min/次；待水溫降至30～40 ℃時，扶患者坐于坐浴架上，傷口浸泡在藥液中，治療時間為15 min/次，2次/d。

1.2.2 觀察組：采用促愈熏洗方坐浴熏洗，2次/d；方藥組成：虎杖、蒲公英各30 g，苦參、當歸各9 g，五倍子15 g，由曙光醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一使用煎藥機煎制，每劑加水500 ml，煎煮30 min，濃煎為兩包125 ml藥液，塑封包裝，置于5 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩＞唧w用藥方案及坐浴熏洗方法參考對照組。兩組熏洗治療期間，由專職護士，適時詢問患者的自我感覺，并觀察創(chuàng)面及周圍皮膚情況。如有皮疹、濕疹、皮膚瘙癢時，應及時采取相應的措施。

1.3 觀察指標 ①創(chuàng)面愈合：于術后第7、14、21、28天患者換藥時測量創(chuàng)面大小變化及計算創(chuàng)面愈合率，其中創(chuàng)面愈合率=(術后創(chuàng)面面積-治療后第n天創(chuàng)面面積)/術后創(chuàng)面面積。②創(chuàng)面疼痛、水腫及分泌物情況：在術后第1、3、7、14天分別評價創(chuàng)面疼痛、水腫及分泌物情況；其中創(chuàng)面疼痛采用視覺模擬評分(VAS)評價，另參照文獻[7-8]將創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)緣水腫程度、創(chuàng)面分泌物情況按0～3分對應無～重度。③創(chuàng)面肉芽組織中共刺激分子(CD86)、甘露糖受體1(CD206)、白介素-1β(IL-1β)表達：采用免疫組化法觀察創(chuàng)面組織中CD86、CD206、IL-1β的表達，以細胞膜出現(xiàn)黃色或棕黃色染色為陽性細胞，低倍鏡下尋陽性細胞較多的視野后，更換為高倍視野，計算陽性細胞百分比(0分：≤10%；1分：11%～30%；2分：31%～70%；3分>70%)和染色強度(0分：無；1分：淡黃；2分：棕黃；3分：褐黃)積分，兩項分數(shù)和≤2，則為陰性表達；兩項分數(shù)和>2，則為陽性表達。④血清炎性細胞因子：干擾素-γ(IFN-γ)、誘導型一氧化氮合酶(iNOS)、轉化生長因子-β(TGF-β)：于術前及術后14 d采集患者晨間空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清IFN-γ、TGF-β水平(試劑盒購自上海紀寧實業(yè)有限公司)，比色法檢測iNOS水平(試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司)。

1.4 療效標準 術后28 d時參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，將臨床療效分痊愈、顯效、有效和無效四個等級。其中痊愈為創(chuàng)面完全上皮化，無臨床不良癥狀；顯效為創(chuàng)面面積與術后創(chuàng)面面積之比在70%以上，但尚未上皮化，臨床不良癥狀基本消失，創(chuàng)面肉芽組織生良好，色澤鮮紅；有效為創(chuàng)面面積與術后創(chuàng)面面積之比在40%～70%，臨床不良癥狀較輕微，創(chuàng)面肉芽組織生長一般，色澤較鮮紅；無效為創(chuàng)面面積與術后創(chuàng)面面積之比在40%以下，臨床不良癥狀較嚴重，肉芽組織生長較差?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 觀察組痊愈比例顯著高于對照組(P<0.05)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率比較 兩組創(chuàng)面愈合率的時間、組間及交互效應有統(tǒng)計學意義(F=216.875、81.634、256.375，均P<0.05)；與術后7 d時比較，兩組術后14、21、28 d時的創(chuàng)面愈合率均顯著上升，觀察組術后14、21、28 d時的創(chuàng)面愈合率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合率比較(%)

2.3 兩組創(chuàng)面疼痛、水腫及分泌物評分比較 兩組創(chuàng)面疼痛評分(F=67.852、86.337、79.612，均P<0.05)、創(chuàng)緣水腫評分(F=80.440、93.662、77.915，均P<0.05)、創(chuàng)面分泌物評分(F=136.471、150.668、101.413，均P<0.05)的時間效應、組間效應及交互效應有統(tǒng)計學意義；與術后1 d比較，兩組術后3、7、14 d的創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)緣水腫評分、創(chuàng)面分泌物評分顯著下降；觀察組術后3、7、14 d的創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)緣水腫評分、創(chuàng)面分泌物評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3～5。

表3 兩組創(chuàng)面疼痛評分比較(分)

表4 兩組創(chuàng)緣水腫評分比較(分)

表5 兩組創(chuàng)面分泌物評分比較(分)

2.4 兩組創(chuàng)面肉芽組織CD86、CD206、IL-1β表達比較 觀察組肉芽組織中CD86、IL-1β表達較對照組顯著減弱(P<0.05)。與對照組比較，觀察組肉芽組織中CD206表達顯著增強(P<0.05)，見表6。

表6 兩組創(chuàng)面肉芽組織CD86、CD206、IL-1β表達

2.5 兩組血清炎性細胞因子比較 兩組術前IFN-γ、iNOS、TGF-β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后14 d時，兩組IFN-γ、iNOS水平顯著下降、TGF-β水平均顯著上升，觀察組術后14 d時IFN-γ、iNOS水平顯著低于對照組，TGF-β水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組血清炎性細胞因子比較

3 討 論

肛瘺是常見的肛腸科臨床疾病，手術是常規(guī)的治療手段，術后開放創(chuàng)面，予以傷口暴露至愈合。由于傷口自然愈合緩慢，且位置特殊，位于大便排出口，易導致細菌滋生導致創(chuàng)面感染，增長患者病程。中醫(yī)認為肛瘺術后創(chuàng)面表現(xiàn)“疼痛、發(fā)熱、肉芽組織鮮紅”等“熱”“創(chuàng)周皮膚濕紅，創(chuàng)面滲液多，滲液黏稠”等“濕”及“傷口及創(chuàng)周肉芽水腫疼痛”等“瘀”的證候，病理因素責之于“濕”“熱”“瘀”，“濕熱互結，瘀阻脈絡”是基本病機。促愈熏洗方用于肛瘺術后創(chuàng)面愈合的具體功效體現(xiàn)在清熱利濕、活血化瘀、生肌收口三個方面。促愈熏洗方是由虎杖、蒲公英、苦參、五倍子、當歸五種藥材組成，具體功效體現(xiàn)在清熱利濕、活血化瘀、生肌收口三個方面。并有研究報道，促愈熏洗方在促進肛腸類手術創(chuàng)面愈合上有較好的效果。而目前有關促愈熏洗方對肛瘺術后創(chuàng)面愈合的療效及作用機制研究較少，因此對促愈熏洗方對肛瘺術后創(chuàng)面愈合及其機制進行研究，為肛瘺術后創(chuàng)面愈合提供有效的臨床治療依據(jù)。

本研究結果顯示，觀察組總有效率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，但療效等級顯著和痊愈比例顯著增高；提示在常規(guī)方案治療基礎上，聯(lián)合促愈熏洗方可優(yōu)化療效等級，提升痊愈率。觀察組術后3、7、14 d時的創(chuàng)面愈合面積顯著高于對照組，且兩組術后3、7、14 d時的創(chuàng)面疼痛評分、創(chuàng)緣水腫評分及創(chuàng)面分泌物評分較術后1 d均顯著下降，但觀察組明顯更低；進一步印證促愈熏洗方聯(lián)合常規(guī)方案用于肛瘺術后患者更利于其術后創(chuàng)面愈合。促愈熏洗方中虎杖味苦性寒，具有清熱祛濕、祛黃散瘀的功效，可用于治療炎癥、細菌感染類疾病、病毒性疾病等[10]。蒲公英味甘無毒，可治敷瘡、散滯氣、消惡腫、化惡毒，有可抗炎抑菌、抗氧化、腸胃保護等藥理方面作用[11]?？鄥⑿院犊?，苦參根中主要含有生物堿和黃酮類成分，研究表明，苦參具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌等多種藥理活性[12-13]。五倍子是蚜科的一些蟲蚜寄生在漆樹科植物上形成的蟲癭，是我國特有的林特產(chǎn)品，具有抗菌、抗毒、生理調控等生物活性[14]。當歸味辛、甘、微苦，性溫，當歸含有多糖、揮發(fā)油、有機酸以及黃酮等多種活性成分，具有抗炎抗菌、鎮(zhèn)痛補血、促進皮膚修復等作用[15]。

炎癥反應在創(chuàng)面修復過程中起關鍵作用，創(chuàng)面愈合初始巨噬細胞分化為M1型巨噬細胞，具有較強的炎癥反應能力；在創(chuàng)面愈合炎癥反應后期巨噬細胞浸潤降低，M1型巨噬細胞可極化為M2型巨噬細胞，促進血管生成和膠原沉積，并分泌抗炎因子，抑制炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合[16]。CD86是M1型巨噬細胞表面標志物，在抗原提呈以及激活特異性T淋巴細胞中起著重要的作用[17]，活化的M1型巨噬細胞會高表達iNOS，誘導一氧化氮的分泌，促進炎癥反應，因此iNOS也常用作M1型巨噬細胞的標記物[18]；CD206是M2型巨噬細胞高特異性標志物，主要分布于巨噬細胞的表面，起到識別抗原、呈遞抗原的作用[19]。有研究顯示槲皮素可使M1型巨噬細胞發(fā)生極化為M2型巨噬細胞，檢測到CD206陽性細胞較多，iNOS陽性細胞較少，促進纖維細胞分布和膠原沉積，降低炎癥反應，促進糖尿病傷口愈合[20]。IFN-γ能使血管的通透性增加，加重損傷組織腫痛，有研究顯示人參白茅根湯配合三黃糖坐浴可有效降低血清IFN-γ水平，抑制炎癥反應，促進肛瘺術后恢復[21]。TGF-β和表皮組織的形成有關。術后5 d，觀察組創(chuàng)面組織中較對照組CD86、IL-1β的表達顯著降低，CD206表達顯著增加。結果顯示術后14 d時，兩組IFN-γ、iNOS水平顯著下降，TGF-β水平均顯著上升，觀察組術后14 d時IFN-γ、iNOS水平顯著低于對照組，TGF-β水平顯著高于對照組。結果提示促愈熏洗方聯(lián)合常規(guī)方案更利于肛瘺術后患者創(chuàng)面愈合，其機制可能與其抑制促炎因子的分泌，促進抗炎因子的分泌從而降低炎癥反應，加速創(chuàng)面愈合的速度有關。