老年正常壓力腦積水17例臨床評(píng)估與治療回顧性分析

李慶軍, 郭鳳, 張麗華, 朱勇, 王清勇

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)神經(jīng)內(nèi)科(廣東深圳 518017)

正常壓力腦積水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一種伴隨腦室擴(kuò)張、腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)壓力正常的特殊類(lèi)型腦積水，分為繼發(fā)性NPH(secondary NPH，SNPH)和特發(fā)性NPH(idiopathic NPH，INPH)，主要表現(xiàn)為“認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙、膀胱功能障礙”三聯(lián)征，病情進(jìn)行性加重，早診斷，早手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)良好。老年NPH 臨床癥狀及影像表現(xiàn)常與老年人神經(jīng)功能退行性疾病如老年性癡呆、腦小血管病相似，極易誤診、漏診，延誤手術(shù)時(shí)間，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。本研究對(duì)17例老年NPH患者臨床資料進(jìn)行匯總分析，評(píng)估老年NPH檢測(cè)方法和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014—2021年在我院診治的17例老年NPH患者臨床資料，病程1～4年，其中男10例, 年齡61～75歲，平均(67.6±4.2)歲，病程(2.60±0.97)年；女7例，年齡63～72歲，平均(66.4±4.1)歲，病程(2.43±0.98)年，男女患者發(fā)病年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。17例患者均有不同程度的記憶力下降、行走不穩(wěn)、小便障礙等癥狀，部分患者有幻覺(jué)、緘默、淡漠等精神癥狀?；颊叨嗷加谢A(chǔ)疾病，有高血壓病7例，糖尿病5例，高脂血癥6例，腦梗死病史3例，病毒性腦炎病史1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(編號(hào)：LL-KT-2020266)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡≥60歲；臨床癥狀主要包括：認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙和膀胱功能障礙?；颊咧辽倬邆?條主要癥狀中1條；頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢査，計(jì)算Evan指數(shù)(Evan index，EI)，即腦室雙側(cè)前角最大寬度與該層顱內(nèi)最大橫徑之比，正常值在0.20～0.25之間，>0.3為腦室明顯擴(kuò)大；腰穿CSF壓力正常(80～180 mmH2O)，CSF生化及常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦外傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱腦手術(shù)、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者；有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、甲狀腺等重要臟器功能不全的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；有慢性酒精中毒、藥物中毒史患者；有精神分裂癥、重癥抑郁、精神發(fā)育遲滯等嚴(yán)重精神障礙患者；對(duì)認(rèn)知評(píng)估完全不配合的患者。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 步態(tài)障礙評(píng)估 10 m行走測(cè)試(10 meters walking test)：按照日常行走狀態(tài)或者輔助狀態(tài)，測(cè)定10 m直線(xiàn)行走所需時(shí)間(10 meters walking time，10 mWT)和步數(shù)(10 meters walk steps,10 mWS)、CSF放液后的時(shí)間和步數(shù)。若1個(gè)參數(shù)改善20%以上，或2個(gè)參數(shù)均改善10%以上為陽(yáng)性，在CSF放液后8、24、48 h進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 認(rèn)知功能障礙評(píng)估 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查方法(Mini-Mental State Examination，MMSE)進(jìn)行評(píng)估，MMSE 評(píng)分改善2分以上為陽(yáng)性結(jié)果，在入院時(shí)測(cè)定基線(xiàn)值，并與病程進(jìn)行相關(guān)性分析，腰穿CSF放液后8、24、48 h進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 臨床系統(tǒng)評(píng)分 采用INPHGS評(píng)分量表和改良Rankin評(píng)分量表，進(jìn)行總體評(píng)分，術(shù)前評(píng)估基線(xiàn)值，并與病程進(jìn)行相關(guān)性分析，出院時(shí)和3月時(shí)再次評(píng)估，其中改良Rankin評(píng)分量表提高2分以上為有效。

1.4 手術(shù)方法 17例患者均在全麻下行腦室腹腔分流術(shù)，使用可調(diào)壓分流管，閥門(mén)壓力設(shè)定為低于術(shù)前測(cè)得CSF壓力20～40 cmH2O，術(shù)后根據(jù)癥狀改善和復(fù)查結(jié)果逐步調(diào)整壓力。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 17例患者EI 0.29～0.44，平均0.360±0.045；其中男性患者0.358±0.052，女性患者0.365±0.044，男女患者EI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 步態(tài)障礙評(píng)估 17例患者入院后均完善了腰穿前后10 m行走測(cè)試、認(rèn)知障礙評(píng)估，見(jiàn)表1(數(shù)據(jù)均經(jīng)K-S檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布)?；颊哐┠X脊液放液后8 h，患者10 mWT、10 mWS已有下降，MMSE評(píng)分有所提高，24 h患者10 mWT、10 mWS有繼續(xù)下降，MMSE評(píng)分繼續(xù)升高，48 h患者10 mWT、10 mWS、MMSE恢復(fù)接近基線(xiàn)值，與基線(xiàn)值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊哐┠X脊液放液后，10 mWT與10 mWS的減少值與降幅、MMSE改善值，在腰穿后8 h已有所體現(xiàn)，但未達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，24 h改善達(dá)到高峰，符合陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，48 h接近基線(xiàn)，3組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 10 m行走測(cè)試和MMSE評(píng)分

2.3 認(rèn)知障礙評(píng)估 17例患者病程與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)性分析，患者病程與患者入院時(shí)10 mWT、10 mWS、Rankin評(píng)分、INPHGS評(píng)分呈正相關(guān)，與患者入院時(shí)MMSE呈負(fù)相關(guān)，表示病程越長(zhǎng)，患者病情越重，見(jiàn)表2。

表2 病程與步態(tài)障礙、MMSE、系統(tǒng)評(píng)分相關(guān)性分析

2.4 臨床系統(tǒng)評(píng)分 見(jiàn)表3?；颊咴诔鲈汉碗S訪3月時(shí)的總體評(píng)分INPHGS值和改良Rankin值，與基線(xiàn)值相比，均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)值0.815，P<0.01。

表3 臨床系統(tǒng)評(píng)分

2.5 腦脊液腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥 17例患者術(shù)后6例出現(xiàn)頭痛，為額部、頂部墜痛，站立時(shí)明顯，臥床休息后緩解。(1)5例患者頭痛休息1周后緩解。(2)1例患者臥床休息3周后頭痛緩解，但術(shù)后第10周患者行走時(shí)跌倒，頭部受傷，無(wú)意識(shí)喪失，不能憶及跌倒過(guò)程，其后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，不能行走，睡眠時(shí)有大小便失禁，完善頭顱CT和MR提示：腦室明顯縮小，硬膜下積液和出血，中線(xiàn)移位，2次行硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)和升高CSF引流壓力后，患者病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，恢復(fù)行走，日常生活自理，腦室腹腔分流術(shù)前、術(shù)后硬膜下出血和積液的影像學(xué)轉(zhuǎn)歸見(jiàn)圖1。

注：A:2017年8月3日頭顱MR T1像，皮層無(wú)萎縮，外側(cè)裂無(wú)增寬，腦室后角稍圓鈍。B:2021年4月12日頭顱MR T1像提示皮層萎縮，外側(cè)裂增寬，腦室擴(kuò)張。C、D:2021年6月29日腦脊液腹腔分流術(shù)后第10周頭顱CT提示硬膜下出血和中線(xiàn)移位。E、F：2021年7月16日第1次硬膜下出血引流術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示硬膜下出血和中線(xiàn)移位加重，腦室受壓變形。G：2021年7月25日第2次硬膜下出血引流術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示硬膜下積液、腦室變形和中線(xiàn)移位明顯減輕。H：2022年1月5日復(fù)查頭顱CT提示硬膜下積液基本完全吸收。

3 討論

老年NPH是導(dǎo)致老年人認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重的常見(jiàn)病，隨著年齡增大患病率大幅度升高，老年INPH在普通人群中的患病率3.7%，80歲及以上人群的發(fā)病率為8.9%[1-2]。老年性NPH病因復(fù)雜，可繼發(fā)于腦血管病、腦炎、腫瘤等疾病，也可無(wú)明確病因，其中有心臟病、糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病人群NPH發(fā)生率高于正常人群[3]。本組病例多患有高血壓病、糖尿病、腦血管病等基礎(chǔ)疾病，可能是由于各種原因，導(dǎo)致脈絡(luò)叢分泌異?；蚰X實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管產(chǎn)生的細(xì)胞外液過(guò)多，室管膜細(xì)胞異常增生、結(jié)構(gòu)破壞，中腦導(dǎo)水管狹窄，蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥反應(yīng)或纖維化等原因，引起CSF循環(huán)或吸收障礙，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大、腦室旁白質(zhì)水腫和臨床癥狀[4]。

老年NPH臨床表現(xiàn)為步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和膀胱功能障礙三聯(lián)征，其中步態(tài)障礙最為常見(jiàn)，初期表現(xiàn)為闊基步態(tài)，步幅減小，左右搖晃，彎曲前行，呈進(jìn)行性加重，后期有起始困難，臥床，但也是腦室腹腔分流術(shù)后改善最明顯的癥狀或體征；認(rèn)知障礙主要是計(jì)算力、記憶力下降，算錯(cuò)賬，近事遺忘為主，多伴有表情淡漠、思維遲鈍、主動(dòng)說(shuō)話(huà)減少等癥狀；多數(shù)患者有不同程度的二便障礙，主要表現(xiàn)為小便困難、夜尿次數(shù)增多，便秘。本組患者均有不同程度記憶力下降，也是多數(shù)患者就診的主要原因，多伴有步態(tài)障礙，二便障礙；隨著病程延長(zhǎng)，患者癥狀逐漸嚴(yán)重，晚期出現(xiàn)尿失禁，不能認(rèn)識(shí)家人，不能行走和臥床。本組病例也表明，老年NPH癥狀與病程明顯相關(guān)，病程越長(zhǎng)，患者步態(tài)障礙、MMSE評(píng)分、臨床系統(tǒng)評(píng)分越差。患者病程越長(zhǎng)，站立起始困難越明顯[2]，部分患者因此長(zhǎng)期臥床或輪椅，在步態(tài)試驗(yàn)時(shí)，患者5 m折返測(cè)試難以完成，在適當(dāng)扶持下，10 m直線(xiàn)行走測(cè)試尚可完成。

顱腦MRI和CT檢查是診斷NPH的重要手段，主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)不同程度的擴(kuò)張，腦室周?chē)踪|(zhì)改變，蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大等[5-6]。目前，老年NPH影像學(xué)評(píng)估主要是以EI>0.3作為腦室擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，但EI因受腦室變異性影響，應(yīng)用有一定限制[7]。采用MRI測(cè)定胼胝體角也常用于NPH診斷，發(fā)現(xiàn)NPH患者胼胝體角多波動(dòng)在52～80°之間，與老年性癡呆、正常對(duì)照組相比，后者通常大于90°，其準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為 93%、97%、88%[8]。相位對(duì)比MRI(phase-contrast MRI，PC-MRI)能無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、敏感地評(píng)估 CSF 流動(dòng)的速度和方向，對(duì)于鑒別NPH、交通性腦積水及腦小血管病也有重要價(jià)值[9]。

老年NHP治療以手術(shù)治療為主，為了提高手術(shù)治療的有效性，術(shù)前常用腰穿放液試驗(yàn)、腰大池外引流試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，若患者三聯(lián)征有改善，則放液試驗(yàn)陽(yáng)性，提示腦室腹腔分流術(shù)后效果良好；其中，腰穿放液試驗(yàn)，簡(jiǎn)單、安全、易行，特異度為75%，敏感度為58%，若陰性，可重復(fù)放液或進(jìn)行腰大池外引流試驗(yàn)，后者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可提高至87%～99%[10]。本試驗(yàn)采用的是腰穿放液試驗(yàn)，在腦脊液放液后8 h后，部分三聯(lián)征和認(rèn)知障礙即有改善，24 h出現(xiàn)明顯改善，48 h后接近恢復(fù)原始狀態(tài)。

老年NHP手術(shù)治療常采用CSF分流術(shù)，通過(guò)腦脊液分流，解除腦室壓力，恢復(fù)扣帶回皮質(zhì)腦血流量，患者認(rèn)知功能可得到有效改善[11]。CSF分流術(shù)有腦室腹腔分流術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)、腦室心房分流術(shù)等手術(shù)方式，其中以腦室腹腔分流術(shù)為首選，其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)成熟，易掌握，效果確切，不影響循環(huán)系統(tǒng)，但存在合并感染、腸粘連、分流管堵塞、腦出血、癲癇、過(guò)度引流等風(fēng)險(xiǎn)。腦室腹腔分流術(shù)后評(píng)估分為整體功能改善和癥狀改善，常采用INPHGS評(píng)分量表和mRS評(píng)分量表評(píng)估，多在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪和療效評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥[10]。腦室腹腔分流術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥是術(shù)后頭痛、硬膜下積液、自發(fā)性硬膜下出血等。本研究發(fā)現(xiàn)腦室腹腔分流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)后頭痛，表現(xiàn)為額部、頂部墜痛感，站立時(shí)明顯，臥床休息后緩解。其中有1例患者有頭痛較持久，有反復(fù)跌倒，硬膜下積液和腦室受壓明顯，伴有嚴(yán)重硬膜下血腫，行血腫引流術(shù)并升高CSF腹腔引流壓力后，患者癥狀恢復(fù)，提示CSF過(guò)度分流后，腦室內(nèi)壓力下降是導(dǎo)致患者頭痛等并發(fā)癥的重要原因。

總之，老年NPH患者發(fā)病率高，結(jié)合NPH典型三聯(lián)征、MRI等影像學(xué)特點(diǎn)，借助CSF放液等輔助檢查可明確診斷，腦室腹腔分流術(shù)是治療老年NPH的主要方法，可有效改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

利益相關(guān)聲明：本文無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：李慶軍、郭鳳論文的構(gòu)思、撰寫(xiě)及修訂，李慶軍、朱勇、張麗華數(shù)據(jù)收集和整理和分析，王清勇對(duì)論文總體監(jiān)督和管理。