麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)展術(shù)后椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)胸外科術(shù)后慢性疼痛的影響

呂保峰, 孫政, 盧璐,王勇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部(河南鄭州 450052)

麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(anesthesia intensive care unit，AICU)是為保障麻醉后患者安全，提高手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量而設(shè)立，是手術(shù)麻醉后的治療延續(xù)。AICU成立時(shí)間雖短，但其優(yōu)勢(shì)明顯，如其特有的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療。胸外科術(shù)后慢性疼痛(post-thoracotomy pain syndrome，PTPS)發(fā)生率高[1]，Khoronenko等[2]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral blockade，PVB)可減少PTPS的發(fā)生。PVB通過(guò)阻滯外周神經(jīng)的傳導(dǎo)，減少中樞敏化[3-4]發(fā)揮作用。術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛需要投入較多的人力、時(shí)間及設(shè)備，開(kāi)展這項(xiàng)治療困難大。AICU內(nèi)具有實(shí)施各種神經(jīng)阻滯的人員、技術(shù)及設(shè)備(超聲，神經(jīng)刺激儀)，提高了各種神經(jīng)阻滯的便利性和安全性。AICU內(nèi)PVB的實(shí)施可以有效的鎮(zhèn)痛，有利于患者早期活動(dòng)、有效咳痰以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥；PVB的實(shí)施還可降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少患者腸麻痹的發(fā)生，盡早恢復(fù)胃腸道功能。目前對(duì)于術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛是否可降低PTPS研究尚少。本研究為回顧性研究，通過(guò)了解胸外科術(shù)后2個(gè)月PTPS的發(fā)生率，分析AICU內(nèi)行術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛對(duì)PTPS的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心回顧性觀察性研究。選取2021年11月1日至12月31日期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外一科接受肺部手術(shù)治療的65例患者，根據(jù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是否使用了椎旁神經(jīng)阻滯，將患者分為未行術(shù)后椎旁阻滯鎮(zhèn)痛組(NPVB組)及術(shù)后椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(PVB組)。本研究通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-KY-0797-002)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；年齡60～80歲；病例資料完整；擇期行單側(cè)肺部手術(shù)；詳細(xì)了解本研究方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪(無(wú)法與患者本人取得有效聯(lián)系)；手術(shù)時(shí)間>3 h；調(diào)查問(wèn)卷時(shí)有二次手術(shù)史；認(rèn)知功能異常、語(yǔ)言溝通障礙。中途退出標(biāo)準(zhǔn)：要求撤回知情同意或中途自動(dòng)退出者；不能充分理解問(wèn)卷內(nèi)容導(dǎo)致調(diào)查問(wèn)卷不能完成者；患者死亡。

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯實(shí)施步驟如下：患者或家屬知情同意后，簽署知情同意書(shū)?；颊呷?cè)臥位，切口側(cè)在上方，定位切口肋間，消毒鋪巾。超聲探頭選擇凸陣探頭，識(shí)別切口肋間內(nèi)的椎旁間隙，采用平面內(nèi)的方法進(jìn)行神經(jīng)阻滯針穿刺，穿刺到位予以回抽無(wú)氣體及血液后，予以生理鹽水1 mL，可見(jiàn)壁層胸膜下壓，其后予以羅哌卡因(濃度為0.25%)20 mL。注射10 min后，對(duì)阻滯平面進(jìn)行測(cè)定，判斷阻滯是否成功。

1.2 電話問(wèn)卷調(diào)查 于2022年2月1日至2022年2月28日由受過(guò)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行電話問(wèn)卷及記錄，隨訪前未告知隨訪人員患者分組信息。電話隨訪人員詢問(wèn)患者有無(wú)手術(shù)部位和(或)臨近部位的疼痛，有無(wú)術(shù)后出現(xiàn)其他部位的疼痛，對(duì)于存在疼痛的患者，進(jìn)一步評(píng)估其疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)，依據(jù)數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)表示疼痛強(qiáng)度，0分代表無(wú)痛，10分代表無(wú)法忍受的疼痛。依據(jù)神經(jīng)病理性疼痛量表(Douleur Neuropathique 4 questions，DN4)評(píng)估疼痛的性質(zhì)。該量表共10個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)回答“是”則記1分。當(dāng)?shù)梅帧?時(shí)，則可診斷神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NPP)[5]。

1.3 電子病歷信息采集 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)年齡、性別、既往慢性病史(高血壓、糖尿病、冠心病)、手術(shù)名稱及手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共77例，其中符合排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪未聯(lián)系到患者及家屬1例、統(tǒng)計(jì)資料過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者行二次手術(shù)者2例、手術(shù)時(shí)間>3 h者3例，共7例符合排除標(biāo)準(zhǔn)。符合中途退出：無(wú)法完成評(píng)估量表者3例，隨訪時(shí)患者死亡2例，共5例符合退出標(biāo)準(zhǔn)。

納入分析患者65例，其中未使用術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛患者(NPVB組)37例，占總患者的56.9%(37/65)；使用術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛患者(PVB組)28例，占總患者的43.1%(28/65)。兩組患者男女比例、年齡、術(shù)前合并癥情況(高血壓、糖尿病及冠心病)及手術(shù)時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料、臨床特征情況

2.2 患者術(shù)后2個(gè)月PTPS隨訪情況 PVB組患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重慢性疼痛(NRS≥3分)的發(fā)生率較NPVB組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PVB組術(shù)后2個(gè)月PTPS及NPP的發(fā)生率較NPVB組更低，但是兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后2個(gè)月隨訪情況對(duì)比 例(%)

3 討論

術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指接受外科手術(shù)至少2個(gè)月，手術(shù)切口已愈合，而手術(shù)區(qū)域或手術(shù)累及神經(jīng)所支配區(qū)域仍持續(xù)存在疼痛[6]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，影響患者社會(huì)功能的恢復(fù)。CPSP發(fā)生率較高，因其影響因素較多，臨床報(bào)道其發(fā)生率在5%～85%[7]。在所有外科手術(shù)中，PTPS發(fā)生率可達(dá)50%[3]，其中10%左右的開(kāi)胸患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛[8]。

手術(shù)因素、麻醉及鎮(zhèn)痛方式、患者社會(huì)心理因素等都會(huì)影響PTPS的發(fā)生，目前對(duì)于PTPS的防治研究表明，一些藥物，如氯胺酮[9]、加巴噴丁[10]及利多卡因[11]的圍術(shù)期應(yīng)用可減少PTPS的發(fā)生，另外切皮前使用神經(jīng)阻滯包括硬膜外鎮(zhèn)痛、PVB及肋間神經(jīng)阻滯也可明顯降低PTPS的發(fā)生率[2]。術(shù)后急性疼痛控制不良也是PTPS發(fā)生的高危因素[12]，目前臨床上控制患者術(shù)后急性疼痛的手段主要有藥物鎮(zhèn)痛和(或)神經(jīng)阻滯。

AICU內(nèi)患者因病情危重復(fù)雜，尋求一個(gè)對(duì)患者最有利的鎮(zhèn)痛方案可以更好地服務(wù)患者。相對(duì)于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后神經(jīng)阻滯不影響胃腸道功能的恢復(fù)；相較于非甾體類藥物，術(shù)后神經(jīng)阻滯不會(huì)提高胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；相對(duì)于其他靜脈用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后神經(jīng)阻滯作用范圍高選擇性，鎮(zhèn)痛效果明確。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)重癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的影響小，是理想的鎮(zhèn)痛方式之一。術(shù)后神經(jīng)阻滯可以給疼痛患者帶來(lái)更多的優(yōu)勢(shì)，但是由于其操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高需要完備的監(jiān)測(cè)手段且對(duì)設(shè)備要求高，目前在術(shù)后重癥患者使用少。AICU作為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部的重要組成，收治有鎮(zhèn)痛需求的患者占比高，具有開(kāi)展術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的迫切需求和天然優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)阻滯作為一種麻醉方式被麻醉醫(yī)生掌握，AICU醫(yī)生來(lái)源主要為臨床麻醉科室，這解決了術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛醫(yī)生方面操作復(fù)雜及學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)；超聲機(jī)的配備和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展大大降低了神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)；AICU內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)阻滯過(guò)程全程的生命體征監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，降低術(shù)后神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。

不同手術(shù)類型CPSP的發(fā)生率差別較大，其中PTPS發(fā)生率最高且可能影響患者術(shù)后社會(huì)功能恢復(fù)，本研究65例患者中，未采用PVB鎮(zhèn)痛的占37位，其術(shù)后PTPS的發(fā)生率為43.2%，與其他相關(guān)研究者[6]所統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近，提示胸外科肺部手術(shù)患者PTPS發(fā)生率高，探討如何減少PTPS發(fā)生至關(guān)重要；本研究中采用PVB鎮(zhèn)痛的患者占28例，其中32.1%的患者出現(xiàn)PTPS，相對(duì)于NPVB組，發(fā)生率降低，為進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究提供數(shù)據(jù)支持。

研究表明，10%左右的開(kāi)胸患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛[8]，此類患者生活質(zhì)量下降，難以正?；貧w社會(huì)。本研究統(tǒng)計(jì)了PTPS患者中NRS≥3的患者：在NPVB組，其中嚴(yán)重的PTPS患者占PTPS患者比率高達(dá)31.3%(5/16)，占總患者的13.5%；而在PVB組，未發(fā)現(xiàn)NRS≥3的患者，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，推測(cè)術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛可以通過(guò)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生，減少中樞敏化，術(shù)后急性疼痛的有效控制可以降低慢性疼痛的發(fā)生率[13]。

PTPS發(fā)生后，經(jīng)由DN4量表評(píng)估，當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)可診斷為NPP，研究表明45%的PTPS患者符合NPP的診斷，表現(xiàn)為燒灼樣、或者電擊樣疼痛，同時(shí)伴有感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退、感覺(jué)遲鈍和誘發(fā)觸痛等[14]。PTPS的發(fā)生與胸科手術(shù)術(shù)中操作、胸廓擴(kuò)張器及腔鏡器械的使用相關(guān)，術(shù)后引流管放置也可能壓迫肋間神經(jīng)導(dǎo)致其損傷。神經(jīng)損傷后，損傷區(qū)域及背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元持續(xù)自發(fā)的異常放電，引起脊髓的敏化進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。本研究中無(wú)論是否使用術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛，患者出現(xiàn)NPP的概率基本相同，NPVB組發(fā)生率21.6%，PVB組發(fā)生率17.9%，其可能原因是術(shù)后PVB的使用，減少術(shù)后急性期疼痛的發(fā)生，從而降低了PTPS的發(fā)生，但是患者外周神經(jīng)損傷的概率和術(shù)中手術(shù)操作術(shù)后引流管放置關(guān)系更密切，所以術(shù)后PVB的使用并不能降低NPP的發(fā)生率。

手術(shù)所致的神經(jīng)損傷[14]和術(shù)后傷口的持續(xù)炎癥反應(yīng)[15]均可導(dǎo)致外周及中樞的痛覺(jué)敏化，增加PTPS的發(fā)生率。既往研究多集中在術(shù)前及術(shù)中使用藥物或者神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛預(yù)防PTPS，比如術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括切皮前非甾體藥物的使用及切皮前神經(jīng)阻滯[16]，術(shù)后急性疼痛也是PTPS的高危因素，Katz等[12]首次發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)遭受中、重度疼痛的患者更容易發(fā)展為慢性疼痛，術(shù)后椎旁阻滯是控制術(shù)后急性疼痛的選擇之一。關(guān)于術(shù)后行PVB鎮(zhèn)痛的研究較少，可能與術(shù)后患者轉(zhuǎn)入普通病房后PVB鎮(zhèn)痛開(kāi)展難度較大且并發(fā)癥較高有關(guān)。隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及，麻醉技術(shù)的提高，術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛難度降低、并發(fā)癥減少[17]。本研究回顧調(diào)查了我院AICU內(nèi)開(kāi)展的胸外科術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛患者術(shù)后2個(gè)月的疼痛的發(fā)生情況，與同時(shí)期同類手術(shù)患者相比，實(shí)施術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛，可降低PTPS的發(fā)生率，可顯著降低嚴(yán)重慢性疼痛(NRS≥3分)的發(fā)生率，但是兩組患者間NPP的發(fā)生率基本一致。術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛治療通過(guò)阻斷椎旁間隙內(nèi)的胸神經(jīng)起作用，阻斷了傷害性疼痛刺激向中樞的傳遞，減少了中樞痛覺(jué)敏化，減少了PTPS的發(fā)生，這與Mustonen等[18]的研究結(jié)論類似。胸科手術(shù)本身如手術(shù)操作及術(shù)后引流管的壓迫均可對(duì)神經(jīng)造成直接的損傷，是NPP發(fā)生的重要誘因，無(wú)法通過(guò)術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛緩解，這也解釋了為什么本研究中術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛無(wú)法降低術(shù)后NPP的發(fā)生率。

本研究存在一些不足：首先PTPS的發(fā)生影響因素繁雜，本研究為回顧性研究，其中一些因素如術(shù)中阿片類藥物使用量，術(shù)后補(bǔ)償性鎮(zhèn)痛藥物使用量等影響因素未進(jìn)行有效控制及分析；其次由于本研究為非隨機(jī)對(duì)照的研究，研究所得數(shù)據(jù)有限，未對(duì)術(shù)后急性疼痛的緩解情況進(jìn)行記錄分析，研究結(jié)果僅反映出術(shù)后PVB有降低PTPS發(fā)生率的趨勢(shì)，后續(xù)進(jìn)行多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照有助于進(jìn)一步研究分析術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的作用及機(jī)制。

綜上所述，術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛組PTPS發(fā)生率較非椎旁神經(jīng)阻滯組低；兩組間神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生率基本一致；術(shù)后PVB鎮(zhèn)痛可顯著降低患者嚴(yán)重PTPS(NRS≥3分)的發(fā)生率。

利益相關(guān)聲明：所有作者均無(wú)相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：呂保峰是本研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者和實(shí)驗(yàn)研究的執(zhí)行人，完成數(shù)據(jù)分析，試驗(yàn)結(jié)果分析及論文初稿的寫(xiě)作；孫政參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和論文的修改；盧璐是參與了數(shù)據(jù)收集及論文的修改；王勇是項(xiàng)目的構(gòu)思者及負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。