麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房非心臟手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷危險(xiǎn)因素分析*

陶淵, 孫銘陽(yáng), 張加強(qiáng)

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450003)

麻醉重癥監(jiān)護(hù)病房(anesthesia intensive care unit，AICU)是為高齡、大手術(shù)及危重患者提供術(shù)后連續(xù)性監(jiān)測(cè)治療的場(chǎng)所。急性腎損傷(acute kidney injury AKI)是AICU內(nèi)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，AKI不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可增加術(shù)后心血管不良事件及慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。AKI的發(fā)生率在不同手術(shù)間存在差異，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后(CABG)的患者可達(dá)20%～40%，既往研究多集中于心臟手術(shù)[5]。但全球范圍內(nèi)每年接受非心臟手術(shù)的患者高達(dá)3億人，近期的研究表明肝膽、胃腸、胸科等非心臟大手術(shù)后AKI的發(fā)生率也波動(dòng)于6.8%～39%[2]。鑒于目前關(guān)于非心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI的研究較少，且此類患者圍術(shù)期病理生理學(xué)改變與心臟手術(shù)存在顯著差異，本研究擬通過回顧性分析非心臟手術(shù)后患者AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師甄別高危患者、進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2021)倫審第(157)號(hào)]。回顧性分析2019年4月至2021年12月河南省人民醫(yī)院麻醉重癥監(jiān)護(hù)室收治的非心臟手術(shù)后患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)AICU住院時(shí)間超過12 h；(3)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病；(2)術(shù)前已存在腎功能不全或行腎臟替代治療；(3)入院時(shí)肌酐水平超過104 μmol/L。

術(shù)后AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)臨床指南：術(shù)后48 h內(nèi)肌酐升高≥26.5 μmol/L或術(shù)后7 d內(nèi)增高至基礎(chǔ)值的1.5倍以上，滿足兩者之一即可診斷[6]。肌酐基礎(chǔ)值定義為術(shù)前最近一次化驗(yàn)結(jié)果。術(shù)中低血壓定義為平均動(dòng)脈壓(MAP)≤65 mmHg且持續(xù)時(shí)間超過5 min。少尿定義為術(shù)中平均尿量低于0.5 mL/(kg·h)。術(shù)中高乳酸血癥定義為乳酸超過2 mmol/L。術(shù)中高血糖定義為血糖超過10 mmol/L。

1.2 臨床資料 將東華HIS 電子病歷系統(tǒng)及麥迪斯頓麻醉信息系統(tǒng)整合，建立圍術(shù)期大數(shù)據(jù)庫(kù)。收集患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、肝功能不全、慢性肺部疾病、外周血管疾病)、術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、肌酐、尿素氮)、手術(shù)信息(手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、輸血與否、強(qiáng)心及升壓藥物、術(shù)中低血壓、血糖、乳酸)、術(shù)后信息(強(qiáng)心及升壓藥物，術(shù)后48 h及7 d肌酐、尿素氮)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究共納入2 263例患者，其中AKI組252例，非AKI組2 011例，AICU非心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率為11.1%。與非AKI組相比，AKI組既往房顫病史、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、術(shù)中少尿、術(shù)中使用升壓藥物、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)后使用升壓藥物及術(shù)后使用強(qiáng)心藥物差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較 例(%)

2.2 AICU非心臟手術(shù)后AKI的多因素logistic回歸分析 將既往房顫病史、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中升壓藥物、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)中少尿、術(shù)后強(qiáng)心藥物、術(shù)后升壓藥物納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明既往房顫病史、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)低于125×109·L-1、術(shù)前肌酐水平升高、手術(shù)時(shí)間超過2 h、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)中少尿及術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)心藥物是AICU內(nèi)非心臟手術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 AICU內(nèi)非心臟手術(shù)后AKI多因素logistic回歸分析

3 討論

AKI是指各種原因引起腎功能在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，尿素氮和肌酐進(jìn)行性升高，以及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。圍術(shù)期AKI的發(fā)生機(jī)制包括低灌注損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng))、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、腎毒性物質(zhì)(抗生素、造影劑)、機(jī)械堵塞和氧化應(yīng)激等[7-8]。此外，接受心臟手術(shù)患者還可因術(shù)中血管鉗夾、血液稀釋、術(shù)中低溫、非生理性灌注等特殊病理生理學(xué)改變，其術(shù)后AKI的發(fā)生率顯著高于其他類型手術(shù)。我院麻醉重癥監(jiān)護(hù)室收治患者多為高齡、存在多種術(shù)前合并癥或術(shù)中并發(fā)癥的患者，手術(shù)類型以三四級(jí)手術(shù)為主，涵蓋肝膽、胃腸、胸科、神經(jīng)外科、胸外科、泌尿外科等大型手術(shù)，術(shù)后腎損傷不容小覷[9]。

肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，術(shù)前基礎(chǔ)肌酐水平可反映腎小球?yàn)V過率，進(jìn)而反映患者近期腎功能。本研究結(jié)果表明，術(shù)前肌酐水平和術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)。Wang等[10]通過回顧性分析6 919例體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、術(shù)前肌酐水平、術(shù)中輸注紅細(xì)胞等因素與術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建了術(shù)后AKI的模型。近期的一項(xiàng)回顧性研究同樣表明，術(shù)前肌酐水平升高是原位肝移植術(shù)后急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.083，95% 1.071～1.096)[11]。盡管肌酐水平受液體平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、激素水平和肌肉損傷等因素的影響，但其對(duì)于腎損傷的發(fā)生仍具有良好的警示作用[12]。

房顫患者舒張期回心血量減少、心室率絕對(duì)不規(guī)律，心輸出量可下降15%以上。術(shù)中持續(xù)的快心室率房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變及腎血流量的降低。此外，房顫患者圍術(shù)期心房附壁血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，栓子可隨血流運(yùn)行全身各處，導(dǎo)致急性腦卒中、急性心肌梗死、急性肺栓塞、AKI、肢體動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并房顫是術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Oezkur等[13]的研究結(jié)果也得出了相同的結(jié)論。因此對(duì)于合并房顫的患者，應(yīng)優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格控制心室率(≤110次/min)，制定合理的抗凝方案[14]。

本研究表明，術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)心藥物與AKI的發(fā)生有關(guān)。心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心臟或腎臟其中一個(gè)器官急、慢性功能障礙時(shí)可導(dǎo)致另一器官功能損害，其病理生理學(xué)機(jī)制可能與以下因素有關(guān)。圍術(shù)期心力衰竭引起心輸出量下降，腎動(dòng)脈灌注壓也隨之降低，進(jìn)而刺激細(xì)胞外基質(zhì)的形成、膠原沉積和纖維化，導(dǎo)致AKI的發(fā)生[15]。心臟容量負(fù)荷過重還可引起肺淤血、右心功能障礙和中心靜脈壓的升高，導(dǎo)致腎靜脈回流障礙，從而加重腎組織的缺血缺氧。此外，腎血流量的降低還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、促進(jìn)炎癥因子的釋放，通過作用于模式識(shí)別受體引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和促凋亡通路的激活，加重術(shù)后AKI[16]。術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)心藥物的患者均有不同程度的心肌收縮力下降或者心力衰竭的表現(xiàn)，此類患者發(fā)生AKI可能和心臟的病變有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中高乳酸血癥與術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)。乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，反映機(jī)體氧供需平衡，乳酸水平的升高通常與組織低灌注密切相關(guān)。Fan等[17]的研究報(bào)道，高乳酸血癥可以預(yù)測(cè)膿毒癥相關(guān)AKI。此外，我們的結(jié)果表明，術(shù)中高血糖與術(shù)后AKI存在聯(lián)系。急性高血糖會(huì)導(dǎo)致NF-κB的激活和炎性因子(如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、纖溶酶原激活物抑制物-1)的產(chǎn)生，從而引起血管通透性增加，白細(xì)胞和血小板活化，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和血栓前狀態(tài)[18-19]。細(xì)胞內(nèi)血糖濃度的升高還可增加線粒體中活性氧(reactive oxygen species，ROS)的產(chǎn)生，引起組織損傷。術(shù)中應(yīng)盡可能將血糖控制在10 mmol/L內(nèi)，避免血糖的劇烈波動(dòng)。

尿量是反映腎功能的敏感指標(biāo)，RIFLE、AKIN 及 KDIGO均將尿量≤0.5 mL/(kg·h)且持續(xù)超過6 h作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[20]。然而迄今為止，少尿的診斷閾值及持續(xù)時(shí)間尚存在爭(zhēng)議[6，21-22]。本研究作為回顧性研究，難以對(duì)尿量進(jìn)行連續(xù)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)，且大部分手術(shù)時(shí)間均低于6 h，因而并未將其納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，本研究通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中平均尿量低于0.5 mL/(kg·h)是術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，維持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)荷以保證腎臟的灌注。

綜上所述，AICU內(nèi)非心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生率較高。既往房顫病史、術(shù)前血小板低于125×109·L-1、術(shù)前肌酐水平升高、手術(shù)時(shí)間超過2 h、術(shù)中高乳酸血癥、術(shù)中高血糖、術(shù)中少尿及術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)心藥物是非心臟手術(shù)后AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持腎臟有效灌注，對(duì)于高?；颊咝柙缙谧R(shí)別并進(jìn)行干預(yù)，以避免繼發(fā)性腎損傷、減輕AKI的嚴(yán)重程度，改善患者預(yù)后。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：陶淵、孫銘陽(yáng)和張加強(qiáng)進(jìn)行了論文選題和試驗(yàn)設(shè)計(jì)。陶淵、孫銘陽(yáng)和張加強(qiáng)進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)采集及論文準(zhǔn)備。陶淵和孫銘陽(yáng)為數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)分析提供了協(xié)助。陶淵和孫銘陽(yáng)進(jìn)行了論文編輯。孫銘陽(yáng)和張加強(qiáng)進(jìn)行了論文審查。