麻醉重癥監(jiān)護病房建設(shè)現(xiàn)狀及分析

張加強

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科(河南鄭州 450003)

2018年以前國內(nèi)僅有極少數(shù)醫(yī)院開設(shè)了麻醉重癥監(jiān)護病房(anesthesia intensive care unit，AICU)，自國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21號文件提出有條件的醫(yī)療機構(gòu)建立AICU后，國內(nèi)不少醫(yī)院相繼建立了AICU，但現(xiàn)有AICU在運行管理模式、業(yè)務(wù)范圍、收治標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制等方面存在較大差異。本文將結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對國內(nèi)AICU建設(shè)、臨床業(yè)務(wù)及管理模式等進行分析。

1 國內(nèi)麻醉科建立AICU的必要性

1.1 AICU助力麻醉學(xué)向麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變 熊利澤等提出在國內(nèi)建立麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，促進麻醉科醫(yī)師向圍術(shù)期醫(yī)師轉(zhuǎn)變，提高麻醉醫(yī)師圍術(shù)期患者管理的能力，手術(shù)后患者的管理是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)重要的組成部分，尤其是危重患者手術(shù)后常需要重癥監(jiān)測治療，以保障患者安全度過圍手術(shù)期[1]。由于近十年來麻醉科醫(yī)師逐漸脫離了危重病醫(yī)學(xué)科，工作重點主要在手術(shù)中患者管理，缺乏術(shù)后患者管理的經(jīng)驗，因此很難成為一名合格的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)醫(yī)師。麻醉科醫(yī)師在急危重癥救治方面具有專業(yè)優(yōu)勢，如能通過建立AICU提高術(shù)后患者的管理能力，對麻醉醫(yī)師圍術(shù)期一體化管理危重患者的水平會有大幅提高，無疑會增加危重患者圍術(shù)期安全性。國內(nèi)率先建立AICU的麻醉科，已經(jīng)形成了麻醉醫(yī)師手術(shù)后患者的管理模式，麻醉醫(yī)師在手術(shù)后患者康復(fù)、感染控制、營養(yǎng)支持治療、靜脈血栓預(yù)防、圍術(shù)期并發(fā)癥管理等方面的能力得到了提高，也實現(xiàn)了麻醉醫(yī)師向麻醉與圍術(shù)期醫(yī)師的轉(zhuǎn)變[2-4]。

1.2 AICU加速高危手術(shù)患者術(shù)后康復(fù) 2021年國務(wù)院第7次人口普查顯示我國老齡化進程明顯加快，近年來老年患者手術(shù)越來越多。老年手術(shù)患者多數(shù)術(shù)前已經(jīng)合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險大大增加。尤其是手術(shù)后早期心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、腦卒中等較多，老年患者往往也可能出現(xiàn)蘇醒延遲[5-6]。在AICU收治的患者中，65歲以上患者往往占到60%以上，并且多數(shù)合并有多器官功能不全，此類患者手術(shù)后在PACU麻醉恢復(fù)時間較長，多數(shù)患者存在呼吸、循環(huán)等不穩(wěn)定情況，如PACU直接轉(zhuǎn)入普通病房，存在安全隱患[7-8]。如轉(zhuǎn)入綜合ICU，也會加劇綜合ICU床位緊張、增加患者感染的風(fēng)險及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等[9]。近幾年隨著醫(yī)療水平的不斷進步，大型綜合醫(yī)院，三、四級手術(shù)比例逐年增高。高危手術(shù)患者術(shù)后在AICU進行嚴(yán)密監(jiān)測，麻醉醫(yī)師聯(lián)合手術(shù)科室醫(yī)師共同管理患者，可有效幫助患者安全度過術(shù)后24～72 h康復(fù)的關(guān)鍵期，大大降低麻醉手術(shù)風(fēng)險，同時也降低了術(shù)后譫妄等并發(fā)癥[10]。

2 國內(nèi)AICU建設(shè)模式

2.1 AICU設(shè)置獨立區(qū)域模式 目前多數(shù)AICU采用的模式是設(shè)置獨立區(qū)域，具有固定病床，按重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)模式配備呼吸機、監(jiān)護儀等硬件。患者入住AICU需要辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，入住時間根據(jù)患者的具體病情轉(zhuǎn)歸來判斷，不嚴(yán)格限制具體轉(zhuǎn)出時間。此種AICU建設(shè)管理模式應(yīng)為今后國內(nèi)AICU建設(shè)的主流模式，可以不受限制于時間，以患者疾病轉(zhuǎn)歸為中心，減少患者頻繁轉(zhuǎn)科，也體現(xiàn)出了麻醉醫(yī)師管理圍術(shù)期患者的優(yōu)勢[11]。筆者所在醫(yī)院2021年AICU平均住院時間為1.28 d，90%的患者術(shù)后48 h內(nèi)可以轉(zhuǎn)入外科普通病房，個別特殊患者AICU入住時間超過7 d。

2.2 AICU和PACU共用區(qū)域模式 2018年頒布21號文件后，國內(nèi)部分醫(yī)院由于空間受限制，在原有PACU的基礎(chǔ)上增加了AICU的功能，即PACU晚間可以留置蘇醒延遲、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能不全等的患者，這種建設(shè)的模式患者AICU平均駐留時間較短，有報道顯示僅有(6.57±1.48)h[12]。這種建設(shè)模式主要受限制于沒有空間，多數(shù)是因為手術(shù)室在建設(shè)之初沒有規(guī)劃AICU的獨立空間，但此種建設(shè)模式仍然可以改善麻醉后對患者的安全監(jiān)護，有效降低圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[12]。

2.3 外科ICU模式 綜合ICU在國內(nèi)建設(shè)早期，多數(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)籌建，逐漸發(fā)展為獨立的臨床科室。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]23號文件《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》對綜合ICU的建設(shè)做了相應(yīng)規(guī)定，確定了重癥醫(yī)學(xué)科為臨床一級科室[13]。隨著綜合ICU的發(fā)展，逐漸設(shè)置了外科ICU的亞專業(yè)。目前國內(nèi)三級以上醫(yī)院綜合ICU基本為和麻醉科并列的一級臨床科室，僅少數(shù)醫(yī)院外科ICU在麻醉科的管理下，或者麻醉科主任兼任綜合ICU主任。這種管理模式下，多數(shù)醫(yī)師是固定的，已經(jīng)很少有麻醉醫(yī)師既做臨床麻醉，又管理ICU病房患者。

3 AICU與麻醉醫(yī)師

目前國內(nèi)AICU工作的醫(yī)生主要為麻醉醫(yī)師，多數(shù)即從事AICU工作，也兼顧臨床麻醉工作，即我們通常所說的“兩棲”醫(yī)師。麻醉醫(yī)師床旁管理患者的方式及在術(shù)后鎮(zhèn)痛、患者早期下床活動、圍術(shù)期液體管理、血流動力監(jiān)測與調(diào)控等方面具有明顯優(yōu)勢，而這些也是保證患者圍術(shù)期安全和快速康復(fù)的重要條件[14-15]。麻醉醫(yī)師管理入住AICU的患者仍然堅持快速康復(fù)的理念，多數(shù)患者在AICU內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)早期拔除氣管導(dǎo)管[11]。筆者所在醫(yī)院AICU內(nèi)2021年收治3 966例患者，轉(zhuǎn)入AICU內(nèi)3 h拔除氣管導(dǎo)管的占43.3%，5 h拔除氣管導(dǎo)管的占73.4%，平均帶管時間4.6 h，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于綜合ICU報道的平均帶管時間。AICU內(nèi)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)師多采用以超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛，大大降低了圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用，加速患者術(shù)后康復(fù)。

4 AICU收治患者的范圍

國內(nèi)建立AICU的主要功能定位是危重癥患者麻醉手術(shù)后的監(jiān)護治療，既是對PACU功能的補充，也是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)。AICU內(nèi)患者停留時間一般不超過48～72 h，但也不能絕對限制入住時間，應(yīng)以患者疾病轉(zhuǎn)歸為核心。AICU主要收治如下患者：(1)高齡、合并多器官功能不全、大手術(shù)患者麻醉后監(jiān)護治療；(2)ASA分級Ⅲ級以上、蘇醒延遲患者，PACU>3 h轉(zhuǎn)入AICU；(3)困難氣道、感染性休克等特殊患者術(shù)后監(jiān)護治療；(4)圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者監(jiān)護治療；(5)手術(shù)麻醉相關(guān)并發(fā)癥患者：吸入性肺炎、肺栓塞、肺水腫、急性心力衰竭、心肺復(fù)蘇后等。

AICU內(nèi)收治患者較多的科室主要分布在以大手術(shù)、高齡患者居多的科室，如骨科、肝膽外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、胸外科、泌尿外科等，尤其是在三級綜合醫(yī)院，這些科室通常三、四級手術(shù)占多數(shù)，且高齡患者往往合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，部分患者術(shù)前已經(jīng)處于衰弱狀態(tài)，加上手術(shù)時間偏長，術(shù)后易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[16]。

5 AICU監(jiān)測及治療

AICU內(nèi)患者的監(jiān)護一方面是麻醉手術(shù)中的延續(xù)，一方面應(yīng)著重患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。除了患者一般生命體征的監(jiān)測外，床旁即時超聲評估可以對患者各系統(tǒng)進行初步評估，AICU內(nèi)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握超聲對各器官的評估，比如超聲可以對患者心功能、循環(huán)容量、肺部并發(fā)癥、血栓、手術(shù)部位出血等做出初步判斷[17-18]。無創(chuàng)、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在AICU內(nèi)也較為常用，可以結(jié)合超聲評估進行綜合判斷，往往能夠提供準(zhǔn)確的信息。炎癥指標(biāo)的監(jiān)測對判斷患者術(shù)后是否存在感染及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用具有指導(dǎo)作用，通常需要常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)包含血常規(guī)項目、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等，PCT在細(xì)菌感染的判斷及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用具有重要意義。影像學(xué)檢查包含床旁X線、CT檢查及核磁共振等，可以協(xié)助麻醉醫(yī)師對患者腦部、胸部等常見并發(fā)癥進行診斷，指導(dǎo)制定治療方案。三級綜合醫(yī)院內(nèi)建議具備床旁X線條件，手術(shù)室如有CT檢查對AICU患者更加有利。AICU內(nèi)患者的治療除一般治療由麻醉醫(yī)師制定具體治療方案外，涉及到專科治療應(yīng)和相關(guān)?？漆t(yī)師聯(lián)合制定治療方案。常規(guī)的治療方案包括：重癥監(jiān)護及呼吸機支持治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、感染控制、營養(yǎng)支持治療、容量治療、抗凝治療等，特殊治療根據(jù)患者具體情況制定方案，AICU多數(shù)患者需要多學(xué)科聯(lián)合治療，發(fā)揮各?？漆t(yī)師優(yōu)勢，促進患者早期康復(fù)。

6 AICU內(nèi)開展的特色技術(shù)

AICU如何體現(xiàn)出專業(yè)特殊性，應(yīng)圍繞手術(shù)后患者開展一系列特色技術(shù)，提高患者術(shù)后管理的質(zhì)量。結(jié)合麻醉醫(yī)師專業(yè)特色及術(shù)后患者康復(fù)過程需要，國內(nèi)AICU開展的特色技術(shù)主要包括：(1)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)：麻醉醫(yī)師熟悉各類鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，針對不同患者提供個體化鎮(zhèn)靜，AICU內(nèi)患者周轉(zhuǎn)快、拔管早，鎮(zhèn)靜不同于綜合ICU鎮(zhèn)靜，一般采用最小劑量鎮(zhèn)靜以達到目的。多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是麻醉醫(yī)師的專業(yè)特長，AICU內(nèi)應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用可以為危重患者提供良好的鎮(zhèn)痛，且對全身影響較小，適合于AICU內(nèi)常規(guī)開展應(yīng)用；(2)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)：麻醉醫(yī)師對血流動力學(xué)監(jiān)測較為熟悉，結(jié)合患者具體情況采用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(如Swan-Ganz導(dǎo)管)、微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(如PiCCO、Vigileo等監(jiān)測)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(如床旁即時超聲等)；(3)氣道管理技術(shù)：麻醉醫(yī)師是氣道管理的專家，AICU患者術(shù)后早期拔管、特殊通氣模式的應(yīng)用、支氣管鏡檢查及肺泡灌洗、困難氣道插管與拔管等均是麻醉醫(yī)師的專業(yè)特長；(4)危重患者加速康復(fù)外科(ERAS)技術(shù)：ERAS是麻醉醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，危重患者能夠?qū)崿F(xiàn)早期康復(fù)，麻醉醫(yī)師從多模式鎮(zhèn)痛、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、體溫管理、并發(fā)癥預(yù)防等方面采取一系列從事，實現(xiàn)患者術(shù)后早期康復(fù)[19]。

7 AICU內(nèi)特色疾病治療——術(shù)后譫妄

高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，但入住AICU的高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯下降，這是由于AICU內(nèi)多數(shù)患者應(yīng)用了預(yù)防譫妄的措施，比如持續(xù)小劑量右美托咪定的靜脈泵注可以降低了術(shù)后譫妄的發(fā)生率[20]。AICU內(nèi)也收治因診斷為“術(shù)后譫妄”轉(zhuǎn)入接受治療的患者，此類患者多為手術(shù)后在PACU內(nèi)麻醉恢復(fù)后直接轉(zhuǎn)入外科病房，在轉(zhuǎn)入病房后1～3 d出現(xiàn)術(shù)后譫妄，外科醫(yī)師要求轉(zhuǎn)入AICU接受治療。此類患者轉(zhuǎn)入AICU后經(jīng)術(shù)后譫妄量表(3D-CAM)評估診斷為術(shù)后譫妄，且影像學(xué)檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，治療方案多采用口服抗精神類藥物(如奧氮平、喹硫平等)，如患者癥狀不緩解可復(fù)合持續(xù)靜脈注射右美托咪定消除患者精神癥狀，晚間可加用小劑量丙泊酚讓患者入睡，恢復(fù)患者睡眠節(jié)律，嚴(yán)密監(jiān)測下并盡量減少對患者約束[21]。治療譫妄期間采用多模式鎮(zhèn)痛消除患者手術(shù)后疼痛，可采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物及神經(jīng)阻滯，盡量避免阿片類藥物應(yīng)用。一般經(jīng)治療后患者恢復(fù)較快，大大降低了患者因譫妄帶來的風(fēng)險，并減輕了患者家屬的負(fù)擔(dān)，連續(xù)24 h未出現(xiàn)譫妄即可轉(zhuǎn)入外科病房。術(shù)后譫妄AICU內(nèi)診療流程見圖1。

圖1 術(shù)后譫妄AICU內(nèi)診療流程

8 AICU質(zhì)量控制

AICU在國內(nèi)發(fā)展時間較短，尚未建立完備的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)涉及到AICU的也較少。由于AICU具備自身的特殊性，質(zhì)量控制應(yīng)區(qū)別于綜合ICU、其他?？艻CU及麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)。AICU應(yīng)在麻醉科框架下設(shè)置單獨質(zhì)量控制小組，對感染控制、醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量等進行質(zhì)量控制，開展持續(xù)質(zhì)量改進項目，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體質(zhì)控指標(biāo)可參照國內(nèi)部分醫(yī)院采用的以下幾個方面指標(biāo)：(1)AICU患者轉(zhuǎn)入病房48 h內(nèi)重返或轉(zhuǎn)入其他ICU率；(2)AICU氣管插管拔管后24 h內(nèi)再插管率；(3)AICU患者收治率，指AICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)麻醉患者總數(shù)的比例；(4)AICU患者3 h內(nèi)氣管拔管率；(5)AICU患者轉(zhuǎn)入病房48 h內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

9 AICU建設(shè)成效及面臨問題

AICU的建立促進危重患者圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸，降低術(shù)后并發(fā)癥，保障患者圍術(shù)期安全。同時AICU將手術(shù)后重癥患者集中管理，大大減輕外科病房壓力，節(jié)約醫(yī)療資源。AICU的運行對術(shù)后手術(shù)麻醉恢復(fù)期的患者進行分類管理，一般患者進入PACU進行麻醉恢復(fù)，恢復(fù)后直接轉(zhuǎn)入外科病房，PACU一般患者停留時間低于4 h。重癥患者直接轉(zhuǎn)入AICU，降低了PACU的工作壓力，提高了麻醉科的工作效率。

AICU是近些年新興的一個醫(yī)療單元，隨著國內(nèi)多家醫(yī)院相繼開展AICU業(yè)務(wù)，并取得了成功，逐漸會有更多的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身條件建立AICU。但AICU建設(shè)運行也將面臨以下問題：(1)由于多數(shù)已有的手術(shù)室設(shè)計之初并未規(guī)劃AICU，存在空間不足難題；(2)AICU缺乏強有力的文件支持，現(xiàn)有文件雖支持AICU建設(shè)，但多數(shù)只是建議，而未作為麻醉科的基本學(xué)科構(gòu)架做強制要求；(3)AICU在功能定位上相對模糊，應(yīng)明確如何和綜合ICU進行區(qū)分，形成自己的專業(yè)特點，而非簡單以時間來限制患者入住時間，對患者疾病轉(zhuǎn)歸不利；(4)AICU尚未作為麻醉學(xué)的三級學(xué)科進行建設(shè)，有待進一步努力推動AICU建設(shè)。

10 結(jié)語

AICU在順應(yīng)學(xué)科發(fā)展過程中已經(jīng)在各級醫(yī)院逐漸得到重視，并且在國內(nèi)近幾年多家醫(yī)院運行AICU的經(jīng)驗來看，AICU為外科手術(shù)患者提供了安全保障，加速了患者術(shù)后康復(fù)進程，提高了危重患者圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。今后幾年AICU在國內(nèi)將會得到快速發(fā)展，從政策方面尚需要進一步文件支持，從專業(yè)方面需要國內(nèi)專家形成共識、建立指南。

利益相關(guān)聲明：作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻說明：張加強負(fù)責(zé)論文撰寫，修改及審查。