胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)在翼狀胬肉治療中的臨床價(jià)值

邾 琴, 年桂紅, 蔣應(yīng)新

(安徽省天長(zhǎng)市人民醫(yī)院 眼科, 安徽 天長(zhǎng), 239300)

翼狀胬肉為眼科常見(jiàn)的慢性眼表疾病，是由于局部眼球結(jié)膜及其下纖維血管組織不斷增生而形成的，其形狀酷似昆蟲(chóng)的翅膀[1]。目前，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與紫外線、戶外運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。該病起病初期并無(wú)明顯癥狀或僅有輕微的眼部刺激癥狀，隨著病變部位逐漸接近瞳孔區(qū)，可逐漸引起角膜的屈光狀態(tài)改變，從而影響患者的視力[2], 且病變逐漸增大還可在一定程度上影響眼球的運(yùn)動(dòng)。胬肉切除是治療翼狀胬肉的常用方法，但由于單純胬肉切除術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)臨床多聯(lián)合應(yīng)用羊膜移植、結(jié)膜瓣移植等方法進(jìn)行治療[3-4]。本研究探討了胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)在翼狀胬肉治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年5月在天長(zhǎng)市人民醫(yī)院就診的60例(72眼)翼狀胬肉患者作為研究對(duì)象，將采用胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)治療的30例(36眼)患者納入觀察組，將采用胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療的30例(36眼)患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 確診翼狀胬肉者; ② 身體狀況可耐受手術(shù)者; ③ 翼狀胬肉頭部越過(guò)角膜緣>2 mm者; ④ 術(shù)后可接受1年以上隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 外傷性、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者; ② 合并沙眼、瞼內(nèi)翻、瞼外翻等疾病者; ③ 合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重疾病以及全身性疾病所致嚴(yán)重干眼癥者; ④ 合并三叉神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹者; ⑤ 臨床資料不全、術(shù)后無(wú)法復(fù)診者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男17例(21眼)，女13例(15眼); 年齡55～72歲，平均(61.72±7.95)歲; 病程1～20年，平均(8.31±5.28)年。觀察組男19例(22眼)，女11例(14眼); 年齡54～70歲，平均(62.26±8.11)歲; 病程2～18年，平均(7.92±4.63)年。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療: 2組患者均在術(shù)前常規(guī)行裂隙燈檢查和視力、眼底、眼壓檢查等排除相關(guān)禁忌證，術(shù)前1 d使用0.3%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼, 3次/d, 術(shù)畢使用復(fù)方妥布霉素眼膏涂抹球結(jié)膜囊，術(shù)后第1～7天使用0.3%左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、貝復(fù)舒凝膠(4次/d)治療，待角膜上皮愈合后再持續(xù)使用復(fù)方妥布霉素滴眼液、雙氯芬酸鈉眼液、復(fù)方妥布霉素眼膏治療1個(gè)月。

1.2.2 胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)(觀察組): 囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患眼置開(kāi)瞼器。用稀釋碘伏沖洗結(jié)膜囊，用利多卡因聯(lián)合布比卡因于上方球結(jié)膜下行局部浸潤(rùn)麻醉。從胬肉頸部縱向切開(kāi)球結(jié)膜，分離球結(jié)膜和胬肉組織，輕柔刮平角膜表面胬肉組織使角膜表面光滑，將胬肉體部組織自鞏膜鈍性分離至淚阜前2 mm并完整切除，若出現(xiàn)明顯出血?jiǎng)t灼燒止血。于患眼顳下球結(jié)膜行局部浸潤(rùn)麻醉，取略大于植床的游離球結(jié)膜瓣，修剪結(jié)膜創(chuàng)緣，將其上表面向上覆蓋于鞏膜暴露區(qū)域，采用8-0可吸收縫線將結(jié)膜瓣4個(gè)角固定縫合在淺層鞏膜上，用生理鹽水沖洗結(jié)膜瓣下區(qū)域，去除殘留組織。

1.2.3 胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)(對(duì)照組): 將羊膜放入生理鹽水中備用。胬肉切除方式與觀察組相同，切除后取與鞏膜裸露區(qū)大小一致的羊膜片進(jìn)行縫合，縫合后處理與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月，分別評(píng)估2組患者的淚膜功能參數(shù)，包括基礎(chǔ)淚液分泌長(zhǎng)度(5 min)、淚膜破裂時(shí)間和熒光素染色評(píng)分。術(shù)后第1、3、5、14天，分別評(píng)估患者眼部舒適度，舒適度評(píng)價(jià)指標(biāo)包括畏光(無(wú)畏光, 0分; 陽(yáng)光下不適, 1分; 室內(nèi)或陽(yáng)光下不適, 2分; 室內(nèi)或陽(yáng)光下明顯不適, 3分; 眼部劇痛，完全遮蓋眼睛緩解, 4分)、流淚(無(wú)流淚, 0分; 眼部劇痛，完全遮蓋眼睛緩解, 1分; 重度流淚或眨眼, 2分; 眼淚經(jīng)常溢出瞼緣, 3分; 持續(xù)性流淚伴擤鼻涕, 4分)、異物感(無(wú)異物感, 0分; 偶有粉塵或沙塵入眼感, 1分; 有沙灰或塵土入眼感, 2分; 似有熱煤渣入眼，伴流淚明顯, 3分; 異物感非常明顯，持續(xù)流淚或眼瞼痙攣, 4分)和眼痛(無(wú)眼痛, 0分; 空閑時(shí)間眼痛, 1分; 有明顯眼痛，尚可忍受, 2分; 疼痛難以忍受，一定程度上影響日常生活, 3分; 持續(xù)眼痛不能忍受，影響日常生活, 4分)，舒適度總評(píng)分=畏光評(píng)分+流淚評(píng)分+異物感評(píng)分+眼痛評(píng)分。術(shù)后1年，參照Prabhasawat分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效: 1級(jí)，角膜面愈合且透明光滑，手術(shù)部位呈正常球結(jié)膜外觀，可殘留角膜云翳; 2級(jí)，存在新生血管但無(wú)纖維組織增生; 3級(jí)，在2級(jí)基礎(chǔ)上有纖維組織增生，但尚未侵入角膜; 4級(jí)，結(jié)膜明顯充血，手術(shù)區(qū)內(nèi)可見(jiàn)新生血管及胬肉組織。4級(jí)判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后淚膜功能參數(shù)比較

術(shù)前, 2組患者淚膜破裂時(shí)間、熒光素染色評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月, 2組患者基礎(chǔ)淚液分泌長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 眼部舒適度比較

術(shù)后第1、3、5、14天，觀察組眼部舒適度總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 療效及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后1年, 2組患者療效及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表1 2組患者手術(shù)前后淚膜功能參數(shù)比較

表2 2組患者眼部舒適度總評(píng)分比較 分

表3 2組患者療效及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討 論

翼狀胬肉是一種慢性眼表疾病，遺傳、營(yíng)養(yǎng)、過(guò)敏等因素可引起角膜、結(jié)膜干燥，進(jìn)而造成局部組織增生，嚴(yán)重影響患者的視力及生活質(zhì)量[6]。隨著疾病的進(jìn)展，翼狀胬肉可逐漸侵入瞳孔區(qū)，從而嚴(yán)重影響患者的視力狀況[7-8]。手術(shù)是目前公認(rèn)的治療翼狀胬肉最有效的方式，主要包括單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉移位埋藏術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)等術(shù)式[9]。單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉移位埋藏術(shù)因復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)臨床應(yīng)用受限(其復(fù)發(fā)主要與單純胬肉切除造成角膜上皮缺損、結(jié)膜上皮增生等因素有關(guān))，而聯(lián)合其他材料植入的翼狀胬肉切除術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于翼狀胬肉的臨床治療中[10-11]。

翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)具有不良反應(yīng)少、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，其中羊膜可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子并促進(jìn)上皮愈合，但由于缺乏干細(xì)胞，其無(wú)法起到屏障作用，加之羊膜本身較厚，需要更多的健康結(jié)膜支持，該術(shù)式仍具有一定復(fù)發(fā)率[12]。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、取材方便、無(wú)排斥反應(yīng)等特點(diǎn)，可有效降低復(fù)發(fā)率[13]。相關(guān)研究[14]顯示，采用自體結(jié)膜瓣移植方式彌補(bǔ)角膜緣處缺損可有效促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)，從而提高臨床療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)后淚膜功能均得到改善，但觀察組患者的淚膜破裂時(shí)間、熒光素染色評(píng)分、眼部舒適度等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這可能與杯狀細(xì)胞減少等因素有關(guān)[15]。

綜上所述，胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)的復(fù)發(fā)率與胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)相近，但胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)對(duì)淚膜功能的改善效果更佳，更有利于眼表功能的重建，且自體結(jié)膜瓣移植具有取材簡(jiǎn)便、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，更適用于翼狀胬肉患者。本研究存在一定局限性，例如隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，未來(lái)還需增加樣本量進(jìn)一步探究2種術(shù)式對(duì)翼狀胬肉患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響。